津沽脏腑推拿治疗围绝经期膝骨关节炎研究进展

商蔚然,李进阳,李华南,范 顺,王金贵

(天津中医药大学第一附属医院,天津 300193)

骨关节炎(Osteoarthritis,OA)大多指原发性关节软骨的退行性改变和下层骨骼破坏引起的关节炎[1],随着年龄逐渐增长,原发性骨关节炎也越来越常见。在围绝经期女性骨关节炎的发病率急剧上升,其中以膝关节最为常见[2]。国外研究表明,在膝关节受累的原发性骨关节炎中,女性、年龄是最主要的危险因素,说明围绝经期与膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)的发生发展关系密切[3]。目前,针对绝经期膝骨关节炎的治疗多以口服非甾体类抗炎药、对症慢作用药、雌激素类药,或者关节腔注射药物等为主,但是药物的有效性和安全性尚需进一步探讨,某些治疗KOA的方法在给患者带来经济负担的同时,也留下不容忽视的安全隐患[4]。

推拿是在中医理论指导下形成的防治疾病的疗法,不仅能够起到活血舒经、止痛通络作用,还具有调理冲任、疏肝补肾作用,多用于治疗与更年期综合征相关的疾患[5]。冲脉入腘中,下行于膝关节,而围绝经期太冲脉衰少,灌渗溪穴作用减退,是发生膝痹的重要时期。津沽脏腑推拿是一种以调冲为主,调节经脉气血,治疗疾病的推拿方法,临床中对伏冲之脉有着独特应用。津沽脏腑推拿通过施术于腹部,并借助腹部特定腧穴以及特色手法进行补泻,在防治脏腑功能紊乱方面疗效较好。运用脏腑推拿手法在围绝经期进行早期干预,可调和气血精气,使宗筋润泽、骨正筋柔,在围绝经期膝骨关节炎的预防治疗中发挥积极作用。

1 围绝经期膝骨关节炎的发病机制

1.1 中医研究 冲脉与围绝经期膝骨关节炎的发生发展关系密切。首先,冲为血海,太冲脉的充盛与月经来潮有直接关系。围绝经期“任脉虚,太冲脉衰少”,正与肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调相对应。有学者认为七七之年冲任的虚衰是发生在天癸竭之前,提示围绝经期冲任已然亏虚[6-7]。也有学者指出,先后天之气的亏虚是KOA发生的基础[8-9]。所以,冲脉虚弱,加之围绝经期先后天之本的亏虚,常导致气血生化不足,筋骨失于濡养,表现为关节的懈堕,“身体重,行步不正”[10]。其次,冲脉主灌渗溪穴。所谓溪穴,有学者认为其指的是关节[11];也有学者认为其是骨节和(或)筋肉“搭建”而成的立体结构,多指韧带和肌肉起止点[12];也有学者认为溪穴是指位于肌肉交汇的部位,其深入及骨并与其相连属,类似于“血管区”理论[13];也有学者认为其是经络通向深处骨骼的分支[14]。这些理论的立论点虽各有不同,但都揭示了溪穴与筋骨肌肉的功能活动密切相关,也提示了冲脉主灌渗溪穴在改善功能活动中的重要作用。所以围绝经期精气血的不足,冲脉亏虚,常可导致灌渗溪穴作用减弱,使筋骨肌肉失于润泽濡养,不能与气血相和谐而表现为宗筋纵。其中,膝关节与筋的关系尤为密切。张景岳早在《类经》就有“维络关节以立此身者,唯膝腘之筋为最,故膝为筋之府”的记载,而且在膝关节骨性关节炎的辨证论治中常强调“筋骨并重,尤重在筋”[15]。膝为诸筋之会,冲脉循行过膝,故围绝经期常发生膝痹。

1.2 现代医学研究 激素分泌的紊乱与围绝经期膝骨关节炎的发生密切相关。现代研究已证实,月经与雌激素关系紧密。现有理论认为,成骨细胞、破骨细胞上都有雌激素受体,是雌激素直接的作用靶点,可以结合雌激素产生效应[16]。因此,雌激素一方面可以作用于破骨细胞,抑制破骨细胞对关节软骨的破坏作用,另一方面可以作用于成骨细胞、单核巨噬细胞等,抑制IL-1β、TNF-α等细胞因子分泌[17]。有研究表明,雌激素(主要是雌二醇)通过抑制Ⅱ型胶原蛋白、聚集蛋白聚糖、蛋白多糖4等细胞外基质的降解,影响骨、软骨的新陈代谢[18]。围绝经期激素震荡,主要是骨与软骨间的平衡被打破,使骨代谢发生紊乱。

女性雌激素的分泌,在绝经前有95%来自于卵巢,绝经后则均由肾上腺雄激素转化而来[19]。女性在围绝经期,卵巢功能逐渐衰退,雌激素骤降,破骨细胞、IL-1β、TNF-α的抑制作用降低,进而打破骨与软骨的稳态平衡,造成骨与软骨的代谢紊乱,加快膝骨性关节炎进程[20-21]。因此,中老年女性的骨关节炎发病率高于男性,且从流行病学调查来看,50岁以上的女性初期膝骨关节炎最常见[22-23]。由此可以见,稳定围绝经期激素分泌,在治疗围绝经期膝骨关节炎中有着重要意义。

2 津沽脏腑推拿

2.1 津沽脏腑推拿源流 脏腑推拿疗法是最古老的按摩导引法之一,《导引图》中就有对抚胸、搓腹等脏腑按摩的记载。津沽脏腑推拿是在古法腹部按摩和捺穴疗法的基础上发展而来。通过后世逐步挖掘、整理、融合,逐步形成了理论完善、技法清晰、独具特色的推拿流派。其特色在于施手法于腹部,配合推拿特定穴,调节伏冲之脉以及冲、任、督、带等腹部经络功能。津沽脏腑推拿善于将有形脏腑与无形脏腑相结合,以层按法等技能技法为特色手法,通脉调气,平衡阴阳,治疗因脏腑功能失调而致的内、外、妇、儿疾病[24]。

2.2 津沽脏腑推拿的特点 津沽脏腑推拿善用奇经八脉,以“冲脉气血充足,脉道通利”为要。主要通过对腹部的刺激调节各经脉气血,特别是对冲脉的调节。冲脉是脏腑推拿的核心经脉之一,其上行可以“渗诸阳”,下行可以“灌诸精”,下注少阴之大络,与阳明合于宗筋,总宗筋之会,荣养溪穴。气冲穴是津沽脏腑推拿的常用穴位之一,是冲脉下行部的起始穴位,属于多气多血的足阳明胃经,故能将气血引入冲脉以灌渗溪穴。此外,冲脉附行于肾,上行夹脊至胸中而散,后行夹脊属肾,故脏腑推拿亦可以调理先天之本,常选用石关穴。石关穴为肾脉、足少阴之会,可以用于畅通胞络,缓解围绝经期诸症。

津沽脏腑推拿通过作用于任脉来改善围绝经期症状。任脉主干行于腹部,与冲脉同源,脏腑推拿通过对任脉的直接刺激,疏通任脉,且能作用于深部的伏冲之脉,调畅肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴,常用穴有关元、神阙、气海、中极、石门。关元穴是津沽脏腑推拿的核心穴位,也是冲脉气血旺盛之处,故又云“冲脉起关元”,能够在围绝经期诸证的治疗中发挥多重调节作用。

督脉与带脉也是津沽脏腑推拿的作用经脉。督脉贯脊属肾,髓行于中,脏腑推拿常通过作用于督脉及相邻的背俞穴,调和脏腑阴阳,助肾主骨生髓,充盈冲脉经气,以达到灌渗溪穴的目的。带脉亦行于腹间,其作为唯一一条横行经脉对诸经筋有着约束作用。腹部推拿可以使带脉通利,经脉畅通,溪穴得以约束濡养,使宗筋张弛有度。津沽脏腑推拿常用带脉统摄。带脉穴位于带脉与足少阳的交会处,因少阳主枢,关节开合也似门轴,故在脏腑推拿中常用拨带脉之法发挥养筋脉、利溪穴的作用。

除此之外,津沽脏腑推拿以层按法为特色,开创了“五层气体四种导疗”的补泻手法,即根据手下触及腹主动脉搏动的强弱由浅入深地将腹部划分为皮肤、气血、经络、腰肾、骨骸5层气体,再根据虚实进行攻、散、提、带四种不同深度的手法按压,使患者产生“热气下于两股,如汤沃之状”的得气感,促进下肢气血运行。

综上所述,津沽脏腑推拿侧重于对奇经八脉的调理,以作用于十二经脉之海、水谷之海为重心。其操作范围主要集中于中州腹部,通过特殊的补泻操作手法,荣养溪穴,调畅胞络,促进经络的循行以及脏腑气血充盛,达到活血化瘀的治疗效果。

2.3 津沽脏腑推拿的优势 与口服、注射药物的治法相比,推拿疗法安全性更高。手法治疗已经作为中医特色外治法列入到了膝骨关节炎的临床实践指南中[25-26]。肾主骨生髓,肾精亏虚日久常导致形伤,绝经后3～4年常因骨量大量流失而致骨质疏松,所以围绝经期的治疗不容忽视[27]。相较于伤科推拿,脏腑推拿在预防或改善围绝经期这一特殊生理阶段的OA症状方面有其独特优势。津沽脏腑推拿通过作用于奇经八脉,特别是冲、任、督、带脉,调动十二经气血,使气血运送至经筋,灌渗于溪穴,使更年期阶段的气血津液趋于平和,达到防治围绝经期膝骨关节炎的目的。这种作用于腹部的操作手法可作为传统膝关节局部推拿的补充,增强对围绝经期的针对性,促进筋肉平衡,在疏通经络、调理气血、缓解早期局部疼痛、增强及延缓关节衰老的作用方面发挥优势。

3 津沽脏腑推拿防治OA的作用机制

3.1 对下肢循环的调节作用 “不通则痛,痛则不通”,膝骨关节炎所表现出来的膝关节疼痛等多是由于血液循环障碍导致的骨内高压。局部血液的循环障碍是膝骨关节炎发生的重要致病因素,缺血缺氧的内部环境容易造成膝关节周围软组织慢性肌肉病变[28]。临床上多种促进膝关节局部血液循环的治疗方式对症状均有明显的缓解作用[29]。

脏腑推拿可以有效改善下肢循环,缓解缺血缺氧的微环境。津沽脏腑推拿以《灵枢·百病始生》所载“其着于伏冲之脉者,揣之应手而动,发手则热气下于两股,如汤沃之状”为理论依据,经过几代人的传承与发展,逐渐形成规范的操作手法。以手下腹主动脉搏动的强弱为参照,在此基础上加以“五层气体四种导疗”的补泻方式,使患者产生酸、麻、胀、热、凉等不同的得气表现,来改善下肢经络气血的运行。现代研究发现,津沽脏腑推拿这种在腹部的施术方法,通过不同的按压层次、时间对下肢动脉血流速度产生影响,证实了在腹部的推拿操作具有调动人体周身气血运行,促进血液循环,防病治病的效果[30]。有临床研究发现,通过联合常规推拿、脏腑推拿的方式治疗膝骨关节炎,形气并调,改善患者临床症状,降低骨关节炎指数,炎症细胞因子水平,缓解疼痛程度[31]。

3.2 对激素的调节作用 因为腹腔内消化道中的各种组织细胞内皆分布着数量庞大的神经细胞,是交感神经、副交感神经的汇集地,所以腹部又有“腹脑”之称,被称为“第二大脑”。在腹腔内有多种内分泌细胞分布,津沽脏腑推拿通过对腹部的刺激,影响中枢系统、神经-内分泌系统,从而对激素调节发挥作用。

围绝经期膝骨关节炎发生发展的主要原因是体内激素水平的震荡。脏腑推拿通过对腹部的刺激,具有改善激素合成与分泌,增强机体应变能力的作用,帮助患者平稳度过围绝经期。有研究表明,腹部的相关刺激能够改善卵巢功能[32]。针对围绝经期的内分泌紊乱,合理开展腹部推拿,调节雌激素分泌,防止更年期激素水平骤降引发的各种症状。有文献指出,腹部推拿通过对腹部皮肤浅表感受器、内脏深部感受器的刺激,向中枢传入信号。中枢通过对信号的整合调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,发挥治疗效应[33]。骆仲达等[34]通过研究证实,腹部推拿可以提升更年期大鼠模型的血清雌二醇水平,降低黄体生成激素、促卵泡刺激素水平,有效纠正大鼠更年期所发生的下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱现象。

另外,肠-脑轴在脏腑推拿发挥作用的过程中扮演着重要角色。现代医学将神经-内分泌系统、肠神经系统、免疫系统与中枢相互联系形成的双向通路称之为“肠-脑轴”[35]。腹腔内的胃肠与中枢系统之间存在着紧密联系,对胃肠的刺激通过相应通路对神经-内分泌系统产生影响。有研究指出,刺激腹部穴位可影响肠道菌群,通过肠-脑轴的信息传递调控机体中脑肠肽分泌[36]。脑肠肽参与调控下丘脑调节核,调节黄体生成素分泌,对其过度合成与释放发挥抑制作用,进而参与调控生殖系统功能,调节激素分泌[37]。

关元穴是津沽脏腑推拿中的核心穴位之一,归于任脉,是小肠经的募穴,在调节肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴(下丘脑-垂体-性腺轴)方面具有突出作用。有文献指出,关元穴具有提高围绝经期雌二醇水平的作用,能有效缓解围绝经期对卵巢功能的抑制,调节下丘脑-垂体-卵巢轴的失衡状态[38]。关元穴除了改善机体神经-内分泌功能作用,还能提高体内内啡肽、强啡肽水平,发挥止痛作用[39]。

综上所述,津沽脏腑推拿对围绝经期激素水平的调节作用是多方面的。腹部的合理刺激既可以直接影响卵巢功能,改善围绝经期妇女的雌激素水平,并通过中枢整合调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱,通过影响肠道菌群,促进肠-脑轴分泌脑肠肽,间接调控下丘脑调节核及生殖系统功能。

4 小 结

中医体质相关研究已证实,体质的转化与膝骨关节炎的发生发展息息相关[40]。随着生活方式的改变以及社会压力的增大,人体的代谢水平已有了较大变化,膝骨关节炎已然成为困扰围绝经期妇女的常见疾病。中医基础理论认为,围绝经期最主要的变化是太冲脉衰少。冲脉为血海,是十二经脉之海,主灌渗溪穴,循行于膝,故围绝经期常因精亏血弱,筋骨失养而发生膝痹。通过调和奇经八脉,沟通上下阴阳,并针对围绝经期这一特殊生理时期,对肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴进行调控,使血气平和。津沽脏腑推拿尤以层按法为特色,通过皮肤、气血、经络、腰肾、骨骸五层气体以及攻、散、提、带四种导疗进行补泻,调节伏冲之脉,调动全身经络气血,产生“热气下于两股,如汤沃之状”的独特得气感。基于围绝经期膝骨关节炎的发生与激素水平的震荡相关,津沽脏腑推拿能够促进激素水平稳定。通过刺激腹地,津沽脏腑推拿可改善卵巢功能,通过中枢调节下丘脑-垂体-卵巢轴,通过脑肠轴改善激素分泌水平,平衡围绝经期阴阳气血,使冲脉调和,经脉通利,溪穴得以灌渗,筋骨得以濡养约束、张弛有度。目前,已有脏腑推拿治疗膝关节炎的相关临床研究,但是内容相对较少,仍需要临床开展进一步的观察与探索,为围绝经期这一特殊生理时期的治疗开拓思路。