从“心部于表”论风药治疗冠心病

王玉玲,崔向宁,向 密,沈子焕,陈 琛,焦林珂,丁 帆

(1.中国中医科学院广安门医院,北京100053;2.北京中医药大学,北京 100029)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是一种缺血性疾病,因冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄所致。冠心病引起的全球负担仍然是一个突出的社会公共问题[1]。调查显示,我国冠心病的发病率仍处于上升阶段,由此带来的医疗负担随之增长[2]。CHD的危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、不良饮食习惯、吸烟、心理因素等,但对其认识和控制率仍较低[3]。因此,提高对冠心病的认识和预防是降低冠心病发病率的重要举措之一。

冠心病属于中医学“胸痹心痛”范畴,中医药在冠心病的预防和治疗中起着重要作用。《黄帝内经》提出“心部于表”,认为心阳脏也,心藏神而为五脏六腑之大主,主神明之心,又主血脉而外舍于周身,血脉之心,共同主持人体生命活动。“阳因而上,卫外者也”“血脉和利,精神乃居”。因此,若心之气血阴阳逆乱,则血脉之心与神明之心皆乱,病从而生,不仅会引起心脏本身病变,也会导致情志异常。风药具有疏风散邪、振奋阳气、宣畅气机、开郁散瘀之功,可调和气血而醒神振识,使心之气血阴阳相顺接,通利四肢九窍而启神明。《金匮要略》亦提出:“心中风者,翕翕发热;不能起,心中饥,食即呕吐”,指出风为阳邪,心属阳脏,易同气相求而病。《临证指南医案·卷五》曰:“六气之中,惟风能全兼五气。”风药“升、散、透、窜、通、燥、动”之性可直达病所,增强他药疗效,因此心病往往可配伍风药治疗[4]。

1 论“心部于表”

“心部于表”首见于《素问·刺禁论》。“部”之意,后世有两种解释。一言分布,阳气主外,主动,分布于体表而固卫人体不受外邪侵犯。如张志聪注:“心为阳脏而主火,火性炎散,故心气分布于表”。心位居上焦,为阳中之太阳,心阳是心之功能发挥的重要基础。《素问·生气通天论》:“阳气者,一日而主外。平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”因此,心阳可经气门向外发散以固护肌表,荣阳肌腠毛窍。一言统属,心为君主之官,主宰人体生命活动。《黄帝内经太素》注:“心为五脏部主,故得称部”。心为五脏六腑之大主,五脏以心为统属,心神主导功能正常则五脏各司其属,否则心主神明之职失常,则五脏六腑皆受其扰,心阳心气不能布散于肌表,邪气内侵而生他病,如病毒性心肌炎、银屑病等[5-6]。“表”,一主位置,与后文“肾治于里”相对而言。此谓心阳、心气布散于体表。“阳气者,精则养神”,心阳布散如常,心神得养,则调控人体生命活动及调节情志之能正常。一主生理属性,阳主动,与人体生命活动息息相关,如汪昂曰:“心属阳……部署视听言动各事,故曰表”。此外,崔琰等[7]以周易八卦解析“心部于表”,认为此为心之功能的表达,心阳鼓舞血脉运行于全身,温煦人体肌表,温养心神。

“心部于表”与“肾治于里”亦象征阴阳在人体的分布。《素问·宝命全形论》:“人生有形,不离阴阳。”《素问·阴阳应象大论》亦曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”心阳布散于外,肾阴固守于内。心火下降于肾,使肾水不寒;肾水上济于心,使心火不亢。如此,人身之阴阳水火方得平衡,表明了阴阳(心肾)对于人体生命活动的重要性。戴国华[8]提出“心肾失调,脉滞风阻”是冠心病的主要病机。此外,关于“表”,《素问·痿论》云:“肺主身之皮毛。”此亦属表,但此言肺主宣发肃降,可润泽皮毛、肌腠,亦指病位在表之意。而“心部于表”指“心主身之血脉。”如《医经精义》所云:“心为火脏,火气宣明,则能化生血液,流畅筋脉”。血液可濡润皮毛、肌肉,此与“肾治于里”相对而言,故有学者认为,两者之“表”在层次上有一定差别。“心部于表”之“表”当包含皮毛、肌肉、经络、筋脉[9]。

2 风药概述

《素问·风论》:“风者,善行而数变。”风药,顾名思义,即具有风之属性之药。其功在疏散,其性多辛,轻清上升,向外趋表,具有升、托、发、散、化、达、窜、通等作用[10]。《素问·阴阳应象大论》载:“味厚者为阴,薄为阴之阳……气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,后历代医家皆有所发挥。《金匮要略》:“胸痹,心中痞,留气结在胸,枳实薤白桂枝汤主之。”桂枝辛温通达,温通心阳而宣痹,亦属风药。金元时期,张元素提出“药类法象”论,其在《医学启源》中将药物分为“风升生,热浮长,湿化成,燥降收,寒沉藏”五类,认为“味之薄者”皆属“风升生”,如防风、羌活、柴胡等。至其弟子李东垣,明确提出“风药”一词,并广泛应用于脾胃病的治疗中[11]。清代医家龙之章《蠢子医》中指出:“治病风药断不可少”。徐大椿也认为:“风之轻而气盛者,皆属风药。”当代医家焦树德《用药心得十讲》中以发散药概括风药。刘婉文等[12]则认为,风药应结合六经病之特点,辨证选用。此皆概括了风药的性质和功能,丰富了风药的应用范围。

临床发现,风药不仅可疏散外风,治疗外感表证,亦可升阳举陷[13]。李东垣《内外伤辨惑论》言:“胃中清气在下,必加升麻、柴胡引之……二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上升也。”二药可祛风通络、宣散祛湿、活血化瘀、疏肝解郁等以平息内风。此外,风药还可散结通络,如阳和汤中少佐麻黄可散阴寒凝结;亦可引经报使,如汪昂《医方集解》曰:“巅顶之上,唯风药可到”。现代药理研究也发现,多数风药具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环、营养心肌、改善血管痉挛等作用[14]。因此,风药可用于冠心病治疗。

3 风药在冠心病中的应用

“心部于表”是对心的生理功能及其从属关系的高度概括。心主血脉,心藏神,心气心阳可推动血液运行于体表,使毛窍等肌表组织发挥作用,并支配人体视、听、言、动等外在生理活动。因此,心与表在生理病理上皆有密切关联。从“心部于表”解风药,不仅指风药升散之性可从心阳外趋之性将病邪祛之于表;亦有“风能胜湿”以除“阴弦”而助阳势;“治风先治血,血行风自灭”,行血中之滞留而通心络散凝滞;以及解郁开窍以畅达情志,助心君主神明之意,故风药可用于冠心病的治疗[15]。国医大师邓铁涛亦认为,风药具有升阳除湿、宣表透邪、引经增效、活血通络等功,可治疗多种疾病[16]。

3.1 祛风散邪 《素问·金匮真言论》云:“背为阳,阳中之阳,心也。”《难经集注》又言:“心者,营卫之本”,心之阳气可推动血液运行于体表,充养皮肤,固护肌表,防止外邪入侵,故言“心部于表”。心阳一虚,邪气内侵,心神失约,可见心悸、心痛之症[17]。《圣济总录》所云:“人以气血营卫为正,以风气外至为邪,腑脏虚而心气不足,则风邪乘虚而干之”。而《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》亦曰:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气之所注;理者,是皮肤脏腑之纹理也。”因此,应用解表之药可疏散外风,通行血气,如瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等,既有温通心阳之力,又有辛温解表之力。张定恒[18]认为,解表药治疗胸痹心痛之理有二,一者可调和营卫气血以治疗血虚不荣之痛;一者辛温散寒通阳以治疗阴寒凝滞心脉之痛。现代药理研究也证明,柴胡、黄芩可以多靶点、多途径防治冠心病[19]。

另外,外感温热邪气亦可致心痹。《素问·刺热论》云:“心热病者,先不乐……热争则卒心痛。”《温热论》:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”“温邪则热变最速” 。温热邪气扰及心神,热争气逆则致心痛,而辛凉风药如金银花、薄荷、连翘之属既可透散郁热,又入心经而清心开窍醒神。

3.2 通络止痛 《诸病源候论》指出:“久病心痛者,是心之别络脉,为风邪冷热所乘痛也”。吴以岭院士基于络病理论认为,冠心病之胸痹心痛是心之络脉绌急或瘀滞,络脉生风,心脉失养所致,并将搜风解痉通络药应用于冠心病治疗[20-21]。王显教授基于络病理论提出急性心血管事件的急迫性、多变性类似中医风证,并推测其病位在心络,提出“络风内动”学说[22]。动脉粥样硬化络风内动证应以“开玄府、行气血、熄络风”作为治疗大法,在调和气血的基础上配伍风药治之。亦有外风引动内风者,如《杂病源流犀烛·心痛》曰:“心痛引背多属风冷”。崔向宁教授临床治疗冠心病时,对外风引动者常以桂枝、防风、葛根等以散外风,对络风内动者亦常用全蝎、蜈蚣、地龙等以搜风通络。

3.3 行气胜湿 痰湿邪气是导致心痹的重要因素[23]。《难经·五十难》曰:“假令心病,中风得之为虚邪,伤暑得之为正邪,中湿得之为贼邪。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》亦云:“阳微阴弦,即胸痹而痛。”痰湿之邪阻滞气机,气机逆乱,则风邪趁势而起,湿盛风引,上攻于心则致胸痹心痛[24]。脾胃属土,不仅外应长夏暑湿之气,且为水谷运化之所,易内生痰湿,而“木克土”“风能胜湿”。《脾胃论》曰:“味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣”,故湿邪引起的胸痹心痛可酌加风药治之。风湿可加白芷、羌活、威灵仙之属以祛风除湿,痰饮者则加薤白、细辛温化痰饮[15];亦可理气运脾祛湿,如桂枝、陈皮、半夏之属[25]。

3.4 化瘀行血 瘀血阻滞心脉是冠心病发作的重要病机。一者因虚致瘀,风药辛温宣散之力可助补药发挥温补生血而不滋腻;一者因实致瘀,血行滞涩,则心脉痹阻,而风药具有辛温走窜之力,可活血化瘀而行血滞。四物汤中,配伍川芎活血行血而不滋腻;朱丹溪在《本草衍义补遗》亦谓:“治血以防风为上使,连翘为中使,地榆为下使”。郭士魁认为气血失调、血行不畅引起的瘀血是冠心病心绞痛的主要病机,活血化瘀法是治疗的基本原则[26]。此外,血瘀亦可致郁,引起冠心病合并焦虑抑郁,为血脉之心受损连及神明之心。而风药气味轻薄,辛温宣通,可活血化瘀,现代药理研究亦发现风药可抑制血小板聚集,改善血凝状态,加强心脏及血管推动力等而通心窍、醒神识,治疗冠心病焦虑抑郁状态[27]。国医大师雷忠义常以水蛭、地龙、五灵脂、蜈蚣、全蝎等风药活血化瘀,治疗痰瘀互结证[28]。

3.5 解郁开窍 《素问·阴阳应象大论》曰:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心。”《灵枢·口问》言:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”心主神明,神明之心受损,调节精神情志之力亦损,郁从中生,又“风木者,五藏之贼,百病之长”“一有怫郁,诸病生焉”。此郁一由心神失调所致,一由肝郁所致。有学者基于“玄府郁闭”理论认为,心之玄府郁闭,肝之玄府郁闭皆可导致抑郁的发生。因此,治疗上应心肝同治[29]。“心藏脉,脉舍神”,风药既可行血气而助心神,又可直达心窍而醒神;亦可升发肝胆,以资春生之气,而调节情志助心神。刘中勇以李东垣“如脉弦者,是风动之证,以风药通之”之论,常伍风药以疏肝气、通心络而治疗肝失疏泄引起的冠心病[30]。崔向宁教授在治疗冠心病合并焦虑抑郁患者时,常加入丹参、珍珠母、川芎、白芷、菖蒲等风药轻清散邪而解心之郁以开心窍,亦有加入佛手、香橼、预知子、柴胡、白芍等疏肝解郁而助心神者。

4 小 结

综上所述,心为阳脏,属火,具有向外向上的特点,表在周易中属离卦,两者具有相同的属性。《类经》:“心火主阳在上,故其气部于表。”因此,“心部于表”是对心与表在生理功能从属上的高度概括。心气心阳推动气血津液运行于体表肌腠以维持人体正常生理功能,在心神统属作用下,共调人体生命活动。肌表之温煦、腠理之开泄等均是心之统属功能布散于外的体现。当“心部于表”功能失常时,邪中于表或直中于心,则会表现为胸闷短气、胸痹心痛之症。风有外风、内风之分,两者皆可导致心脉痹阻。《诸病源候论》:“心痛者,风邪冷气乘于心也”,邪在于表,病情轻浅,治疗当“因其轻而扬之”,而风药辛散透达之力可疏风散邪,温通经脉,治疗风寒之邪引起的胸痹心痛。内风的产生有多种因素,血虚可生风,阴虚、湿盛可动风,亦有络风内动,或心神不宁,或肝郁气滞,使心窍失养,气血阴阳失和,神机失用,痹阻于心,则胸痹心痛。“血脉和利,精神乃居”,冠心病的基本病机为气血失调,心主血脉,主神明,心神统属人体生命活动,使心阳心气布散于外和其他脏腑一起发挥固护人体肌表以防御外邪的作用。血脉之心是神明之心发挥作用的基础。因此当分而治之,或以风药搜风通络,或散风除湿,或活血化瘀,解郁开窍,或振奋心气,使表通里和,而调和气血,使血脉之心与神明之心通利,则胸痹心痛得解。心亦是气交相应之所,“五气入鼻,藏于心肺,心肺有病而鼻为之不利”,若心气不能布散于表,则会表现为外在疾病,此为气交不应所致,亦是心之功能的反馈,可予辛温通窍之风药治之。又如前文所述,“心部于表”与“肾治于里”相对而言,上焦心火与下焦肾水互资互助,一者受邪,则两相受害。“心肾失调,脉滞风阻”,为冠心病的主要病机。风药轻清,不仅可治上焦诸疾,亦可入下焦而固肾气,助肾气化,而使肾阴上济于心。经云:“肾肝之病同一治,为具在下焦,非风药行经则不可。”因此,风药亦可入于下焦而使心肾阴阳相协调,从而治疗冠心病。因此,基于“心部于表”探讨风药对于冠心病治疗具有重要临床意义。