基于“态靶结合”与“内外合邪”论治面肌痉挛

巩祥贺,何平鸽,王 鑫,秦 瑞,李 娜,李 可,李金月,尧文海,吴 辉

(1.武汉市第一医院,湖北 武汉 430022;2.湖北中医药大学,湖北 武汉 430060)

面肌痉挛(Hemifacial spasm,HFS)是以单侧或者双侧面神经支配的面肌不自主抽动为典型表现,面部肌肉抽动具有无痛、反复发作的特点。面肌痉挛患者的面部肌肉不自主抽动呈进行性发展,初始由眼轮匝肌的不自主抽动逐渐累及一侧面部表情肌。患者在情绪紧张、激动情况下容易诱发或加重,虽病情不危急,仍影响患者正常的社会交流活动,造成焦虑、抑郁等心理状态[1]。现代医学针对原发性面肌痉挛的主要治疗手段包括注射肉毒素、微血管减压术,药物治疗主要是卡马西平、苯妥英钠等,但都存在复发风险、并发症发生率高等问题,甚至造成面瘫风险[2]。中医没有“面肌痉挛”病名,根据面肌不自主抽动的发病特点将本病归于“筋惕肉目闰”“瘛疭”范畴,明代《审视瑶函·睥轮振跳》论述的“目睥不待人之开合,而自牵拽振跳出”即贴合面肌痉挛的发病特点。

1 “态靶结合”辨治思想

从疾病的发生发展角度来讲,面肌痉挛具有动态性、发展性特点,因此应对本病整体发展脉络有所把握。在面肌痉挛的临床诊疗中引入“态靶结合”理论体系,该理论是仝小林院士汲取中医学调态理论,融合现代医学对疾病的认识及药理研究,对中医理法方药量的全面创新[3]。

“态”的来源不局限于中医学“证”“症”概念,是对病情发生、发展、转归的整体把控,具有动态性、发展性特点,是某个阶段病情发展的主要矛盾点[4]。“靶”指目标,包括“靶方”“靶药”,在宏观调态基础上微观定靶,可以增强治疗精准性,这种靶向性主要针对疾病、症状、指标三个层面[5]。“态靶”医学体系以“态”为经、以“病”为纬,在疾病不同阶段、层面抓主要矛盾进行宏观调控,微观打靶,提高辨治精准性。

2 审“态”论治

2.1 风邪扰络为本态 中医认为风胜则动,《杂病证治准绳》:“颤,摇也;振,动也,筋脉约束不住而未能任持,风之象也”,明确指出颤动的本质为风邪侵扰筋脉[6]。面肌痉挛发病多从眼肌开始,抽挛位置逐渐波及口周甚至其余面肌,发作时间、频率、位置均无规律可循,契合风邪善行而数变的特性[7]。风邪有易袭阳位的特性,面部为阳中之阳位,易受风邪所扰,故面肌痉挛本质以风邪袭络为病机。

2.2 “内外合邪”体现“态”的发展性 临床中多数面肌痉挛患者在发病前或见冒受寒风病史,《黄帝内经》阐述:“伤于风者,上先受之”,触冒风邪多为面肌痉挛发病的首要致病因素及发展演变基础[8]。《金匮要略》:“浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右。”平素气血亏虚不耐外邪侵袭,病初冒受风寒邪气,颜面经络气血痹阻,正气即急,致面肌目闰。“态靶因果”理论认为疾病的发展是动态、连续的,因此从“态靶医学”角度来讲,面肌痉挛“态”的探索不能满足于“风寒邪气痹阻经脉”的单一病证模型,而应分析病态。

《黄帝内经》言:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。”风邪致病,并非源自风为先导,风邪入侵腠理,首要基础是人体脏腑功能失调、正气亏虚,外邪乘虚而入,所以平素气血亏虚之人不慎触冒寒风更易罹患面肌痉挛[9]。另一方面,《吕氏春秋》有言:“类固相召,气同则合,声比则应”,外风窜扰,同气相求,内外相引,病情久羁,虚风内生[10]。叶天士也指出:“人生之气机应乎天地自然,肝从左而升,肺从右而降,肺病主降日迟,肝司横逆日速。”充分说明外风袭扰与内风妄动互为因果。张景岳:“血少之辈,不能营养筋脉,以致抽挛”,阴亏血少则风木失涵,肝失疏泄,五脏气血失和,络气受扰、气血痹塞致病情迁延不愈[11]。《温病合编》提出:“内外相合者……客邪既从表入,伏邪又从内发也”,面肌痉挛的病情进展有连续性、发展性特点,多数患者冒受寒风,风邪内伏面络,久病气血耗伤,肝木亢旺,外受之风邪与内生之肝风交糅为病,袭扰面络,共同作为面肌痉挛的本“态”。

3 祛风和络,精准“打靶”

“打靶”可消除调态理念中靶向性不明确的局限,增强处方用药精准性,“打靶”以调“态”为基础目标,靶方、靶药的精准选择是正确调“态”,提高疗效的核心环节[12]。《医宗金鉴》指出:“风牵僻之证,睑皮痒赤,时时口眼相牵而动……宜先用针刺睛明穴,外泄其邪,后服排风散,内疏其风”,可见祛风和络、内外并调当是治疗面肌痉挛的首要选择。面肌痉挛由外风伏络、内风窜扰以致面部经络气血阻滞,经脉不和,根据这种复杂病态拟定靶方——祛风和络止痉方,该方由防风、川芎、天麻、钩藤、石决明、地黄、当归、白芍组成。

3.1 防风、川芎祛风止痉 《长沙药解》对防风有如下描述:“行经络,逐湿淫,通关节,止疼痛,舒筋脉,伸急挛,活肢节,起瘫痪,清赤眼,收冷泪”,该药温润不燥、难伤气血,祛散外风以通络,内息肝风以止痉。陈修园:“风为阳邪,而伤于上……血少不能养筋,故筋结而为挛,筋纵而为缓,筋缩而为急,川芎辛温而活血,所以主之。”川芎上行头目,佐防风祛风散邪,其辛温游通之性又能缓筋止挛。现代药理学证明,川芎、防风能提高脑组织SOD水平,降低MDA、LD水平,同时有清除自由基与抗氧化作用,对脑神经功能有正向调节作用[13]。二药相配,既能祛风活血又可止痉定挛,对面肌痉挛的“外风伏络,内风窜扰”复杂病态进行精准打靶。

3.2 天麻、钩藤、石决明息风止痉 《本草正义》:“盖天麻之质,厚重坚实,而明净光润,富于脂肪,故能平静镇定,养液以息内风,故有定风草之名,能治虚风。”天麻平息内风,且定外风;钩藤、天麻相须为用,二者共奏疏通面络之效。钩藤搜风入络,入足厥阴主风,治风火润燥,则瘛疭拘挛之病自愈。石决明咸寒入肝血,镇肝息风,止痉和络。《素问》:“诸风掉眩,皆属于肝”,天麻、钩藤、石决明三药合用,能入肝木,平肝抑阳,息风通络,针对面肌抽挛日久而风阳彻扰的内风进行精准打靶。

3.3 四物汤养血和络 地黄、白芍、当归、川芎四药,补而不滞,兼顾养血和血、活血通络之功[14]。血脉调和则难受外风侵扰,血虚失养、顺行不周则易招致外邪。外受风邪,面肌挛动,迁延日久,耗伤气血,继而阴难治阳,内风渐起,内外相引,积重难返。《素问·调经论》提出:“病久入深,营卫之行涩,经络失疏故不通”,疾病迁延不愈则气血瘀滞血络不通[15]。另一方面,目闰动之病多属风邪致病,以祛风通络之药为关键,但是该类药物多有温燥之性,易耗伤阴血。在发生、发展、治疗过程中存在阴血亏虚的基础“态”,在治疗中不加节制地运用耗血伤阴的温燥药物都易伤阴,所以调养阴血在治疗中具有十分重要的地位。

4 化痰祛风,兼顾“果态”

辨清本态后,除通靶方“调态”达到治疗的目,还应在兼证层面进一步治疗,根据病态发展的“因果论”寻找“果态”及时干预[16]。《明医杂著》:“人之一身,气血清顺,则津液流通,何痰之有;惟夫气血浊逆,则津液不清,熏蒸成聚而变为痰焉。”中医认为,怪病多痰,久病生痰,面痉经久不愈,风邪彻扰内外,气血流通壅逆,形成顽痰窜流于面络的“果态”。痰壅面络,居于高位,且风痰交糅,如油入面,因而药力寡淡、药性沉静的化痰燥湿药如半夏、陈皮、竹茹等难收寸功。白附子、天南星、炒僵蚕相伍上行头面,专攻头面风痰,为面肌痉挛疾病的靶药组。

白附子、僵蚕、天南星三药息风化痰、通络止痉,直达头面。白附子、炒僵蚕、天南星三味祛风痰靶药与牵正散类似,增一味南星而少一味全蝎,全虫走窜疏散之功显著,去之不用是给疾病调治留有余地,稳妥调理,按阶升级,避免引邪深入。如病情加重,面肌抽动幅度加重,抽动范围扩展,则见舌下络脉增粗、迂曲、发黑甚或舌下静脉两旁之络脉呈串珠样“瘀态”,说明疾病发展到风、痰、瘀胶结难通的地步,应选用全蝎搜风通络及活血通络之地龙[17]。

5 耳穴疗法,调态打靶

现代中医认为,耳廓是反映疾病信息的窗口,根据辨证取穴,按压耳廓穴位,能疏通经络,平衡脏腑阴阳[18]。耳穴定位与耳廓神经支配密切相关,支配耳廓皮肤的各神经来源之间有丰富的吻合支,在耳穴体系中面神经是内脏代表区域的重要支配神经之一[19]。针刺疗法的应用也较广泛,但医者对面部穴位施针需对进针深度、行针幅度、留针时间严格把控,否则有加重面肌痉挛风险。耳穴操作较为简便,对面神经异常放电有良好的正向调节作用。

耳穴调态可选择风溪、肝、肾等穴位作为基础靶穴,达到祛风止痉、养血滋阴、柔肝增液之功。根据痉挛部位如面颊、口、眼、目1、目2、舌等穴位,以及面部肌肉异常的痉挛状态进行打靶,取肌松点、神门、枕、皮质下等穴调整大脑皮质、面神经功能。肌松点至关重要,该穴位于肝、脾、胃三穴交界处,能养肝缓急,健脾养胃,又松弛痉挛面肌,是最重要的靶点穴位。

6 小 结

“态靶结合”方略是沟通宏观与微观辨治桥梁的新模式,是对传统中医治疗思路的继承和发扬[20]。针对面肌痉挛发病过程以“口眼目闰动”“善行数变”的特点,认识疾病基本“态”为风邪扰络。“态靶因果”认为疾病之“态”是动态的、连续的。多数面肌痉挛初始以触冒风寒邪气为先导,致使外风伏络,面络收引,病情迁延不愈而气血渐伤,内风渐起,最终内外风邪相引致病,病情更加顽固难愈。面肌痉挛的“态”具有运动性、发展性特点,识别其核心“态”,以“风邪扰络”为抓手,以祛除内外风邪为基本调“态”原则。“祛风和络止痉方”作为靶方可调节内外风邪袭扰面络之“态”,白附子、僵蚕、天南星三味靶药专攻头面风痰以疏通面络,畅通气血,并联合耳穴疗法调节面神经功能,以病为经、以态为纬,多维度、多层面精准打靶,提高面肌痉挛的辨治效果。