青少年神经性厌食症1例报道及文献复习

杨梦雨 张青青 张 浩 田淑磊 韩笑峰 王雪贞

滨州医学院附属医院神经内科，山东滨州 256603

神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是一种慢性精神心理性神经内分泌疾病，最常见于青春期，即14～18岁[1]，其复发率约为40%，病死率为5%～10%。AN患者常伴随焦虑、抑郁、失眠、易怒等精神症状，AN患者为了加快体重减轻而采取破坏性行为与继发性闭经有关，这导致下丘脑-垂体-性腺轴运转被破坏，进而出现低雌激素血症，导致性腺功能减退，而促性腺激素分泌的改变与脂肪量的减少有关[2]。AN和闭经是与严重损害骨骼健康相关的慢性能量剥夺状态[3]。AN患者营养不良和低代谢状态会导致四肢水肿。AN需要与垂体前叶功能减退症、消化道疾病、恶性肿瘤、原发性性腺功能减退症、精神类疾病鉴别。本文将对滨州医学院附属医院（本院）最近确诊的1例青少年AN患者病例进行报道，并对其诊疗过程及多种并发症进行分析，供大家参考学习。

1 病例资料

患者，女，18岁，因“减肥后出现双下肢水肿8个月，四肢无力3个月，加重2 d”于2022年1月22日入院。患者3年前国外留学，交友后由于身边人体形较瘦，便开始节食减重，不吃主食及肉类，体重急剧下降约30 kg，并逐渐出现性格改变、经期失调、脱发、睡眠差、便秘等症状，未诊治；8个月前出现双下肢水肿，6个月前出现心前区不适，3个月前出现四肢无力，2 d前四肢无力加重，不能站立及行走，院外未诊治，为求系统诊疗而就诊于本院门诊，以“神经性厌食症”收入院。患者既往体健。患病期间逐渐消瘦，饮食差，精神尚可，大小便正常。体格检查：脉搏46次/min，血压118/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高163 cm，体重35 kg，体重指数（body mass index，BMI）13.2 kg/m2（极重度低体重BMI＜15kg/m2），营养不良，体形消瘦，神志清，精神差，表情淡漠，皮肤发黄，周身存在出血点。肺部无特殊，心率46次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性。皮下脂肪极少，皮肤干燥，弹性差，乳房萎缩，腋毛、阴毛稍稀疏，外生殖器着色稍浅，双下肢膝关节以下中度凹陷性水肿。左下肢肌力4级，右下肢肌力2级。辅助检查，皮质醇602.00 nmol/L，甲状腺功能：血清游离三碘甲腺原氨酸2.23 pg/ml（2.3～5.0 pg/ml）；血常规：血小板97×109/L，白细胞3.6×109/L，Hb 79g/L；大生化：天冬氨酸氨基转移酶346.80 U/L，丙氨酸氨基转移酶521.00 U/L，总胆红素24.14 μmol/L，间接胆红素18.28 μmol/L，尿素氮11.02 mmol/L，白蛋白30.3 g/L，钾3.16 mmol/L，葡萄糖3.58 mmol/L，黄疸1；肌红蛋白95.0 ng/ml；性激素：黄体生成素0.37 IU/L（1.9～12.5 IU/L），促卵泡激素0.53 IU/L（2.5～10.2 IU/L），催乳素465 μIU/ml（59～619 μIU/ml），雌二醇43.6 pmol/L（71.6～529.2 pmol/L），孕酮1.19 nmol/L，睾酮1.86 nmol/L。心脏彩超：EF 46%，部分左右室壁运动减低，左心功能减低，三尖瓣轻度反流，肺动脉轻度高压，少量心包积液。胸部+全腹CT：双前胸壁及纵隔内积气，双肺气胸，腹盆腔积液。妇科彩超：宫腔及盆腔少量积液。四肢肌电图：上下肢周围神经源性损害（累及运动纤维为主）。抗核抗体、肝抗原、肝胆胰脾彩超、头颅+颈椎MR平扫、双下肢深浅静脉彩超均未见明显异常。临床诊断：AN。

该病例存在持续限制饮食导致体重明显下降（BMI 13.2 kg/m2），肥胖恐惧，且自我感觉体型良好，无视疾病发生，根据美国精神病学会颁布的第5版《精神障碍诊断与统计手册》指南[4]，该患者AN诊断明确。其甲状腺功能正常、皮质醇增高、血糖正常，排除甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、糖尿病等内分泌系统疾病；患者无发热、淋巴结肿大等症状，胸腹部CT未见明显占位，排除肿瘤；头颅MR平扫未见明显异常，排除下丘脑与脑血管畸形等疾病。

入院后给予药物及心理治疗。药物治疗：①给予复方氨基酸注射液28.5 g bid、氯化钾缓释片1 g tid、氯化钾注射液5 ml qd、脂肪乳100 ml qd、复合维生素B片1片 tid补充营养并维持水电解质平衡；②磷酸腺嘌呤片10 mg tid 升白细胞；③甘草酸二铵注射液100 mg qd保肝；④根据心理科建议给予5-羟色胺受体阻断剂米氮平片15 mg qn治疗改善患者抑郁情绪。心理治疗：认知行为心理治疗和家庭治疗。患者入院1周后出现鼻出血，复查血常规：白细胞1.5×109/L，经25 d治疗后患者未再出现鼻出血症状，出院时体重为37 kg，四肢无力较前好转，可下床独立行走，双上肢可抬起持物，双下肢近端肌力4级，远端肌力4+级，双下肢中度凹陷性水肿，仍存在情绪不稳定，抑郁情绪较入院好转，睡眠差，便秘，皮肤发黄，出院时皮质醇497.00 nmol/L，血常规：血小板275×109/L，白细胞3.4×109/L，Hb 88 g/L；大生化：谷草转氨酶23.50 U/L，谷丙转氨酶32.60 U/L，总胆红素10.14 μmol/L，间接胆红素7.83 μmol/L，尿素氮6.14 mmol/L，白蛋白35.3 g/L，钾3.59 mmol/L，葡萄糖3.91 mmol/L，黄疸阴性（-），性激素：黄体生成素0.5 IU/L（1.9～12.5 IU/L），促卵泡激素0.84 IU/L（2.5～10.2 IU/L），催乳素501 μIU/ml（59～619 μIU/ml），雌二醇45.8 pmol/L（71.6～529.2 pmol/L），孕酮1.31 nmol/L，睾酮1.90 nmol/L。遂出院，出院后继续补充营养、营养神经及心理治疗。2个月后随访，饮食较前改善，体重较出院时上升3 kg，院外未再出现鼻出血症状，双下肢可正常行走，双下肢肌力5级，双下肢轻度凹陷性水肿，精神尚可，情绪稳定，睡眠好，便秘较前稍有改善，皮肤发黄减轻，皮下脂肪少。

2 讨论

2.1 AN临床表现、诊断

AN是一种在青春期发病并可危及生命的精神-代谢疾病，特点是限制食物摄入以及对饮食、体型和体重增加的严重焦虑[5]，具有潜在的医学和社会心理并发症，其在青少年中的发病率为0.3%～0.9%。AN的病程较长且隐蔽，在认知发育还不够成熟的年轻患者中，最初的表现可能仅是因拒绝食物而导致的体重减轻，随后会出现经期不规律、易怒、脱发、睡眠障碍[6]、便秘、心动过缓、水肿等症状[7]。AN病率较高，青春期女孩患该疾病的风险最高[5]，这通常与焦虑等情绪障碍有关，早期干预对AN的治疗极其重要。

根据美国精神病学会颁布的第5版《精神障碍诊断与统计手册》，AN的特征是故意限制能量摄入、害怕体重增加、防止体重增加或保持低体重的行为以及体重感知障碍[4]。患有AN的青少年通常表现出对体重增加有强烈的恐惧和过分关注食物热量和体重[8]。AN患者后期会出现多个系统并发症[9]，①血液系统：血细胞的减少（包括贫血，血小板减少和白细胞减少）、低蛋白血症、尿素升高和电解质紊乱（低钾和低钠）、肝功能异常（丙氨酸氨基转移酶水平升高）、高皮质醇血症[10]；②生殖系统：闭经和永久性的生育不良（雌激素水平降低）；③运动系统：肌肉质量损失（坐后站立困难）、骨质疏松和骨折等；④心血管系统：心动过缓、低血压；⑤神经系统：认知功能下降。请心理科会诊在与该患者交流过程中，发现该患者过度关注个人体重，且持续节食以限制体重，存在对体重增加的恐惧感，不希望自己体重增加，还存在自我感知体重障碍，自觉体型良好，不喜欢吃饭，吃多了出现流泪、呕吐等情况。该患者甲状腺功能正常，排除甲状腺疾病引起的摄入减少；头颅CT及头颅MRI均未见明显异常，排除脑血管疾病引起的肢体无力；患者近期心前区不适、胸闷、双下肢水肿，活动后无加重，无憋喘，左心功能降低，考虑由AN引起的心肌缺血状态。该青少年患者病史、临床表现、体格检查及相关辅助检查强烈提示对AN的诊断。

AN患者具有情绪调节障碍[4]，其体内低血糖可能会导致饥饿期间产生情绪（抑郁、易怒、焦虑）和认知变化（注意力不集中和警觉性降低）[11]。有研究表明，抑郁症状是AN和睡眠障碍之间的中介，与AN相关的功能障碍及其并发症（如自我形象不佳或焦虑）会导致睡眠障碍，睡眠障碍、情绪和生活质量之间的关系可能是双向的[6]。AN的精神成分涉及身体形象异常、为了加快体重减轻而采取破坏性行为（BMI＜17.5 kg/m2），其会使体内下丘脑-垂体-性腺轴的运转被严重破坏[12]，从而产生低雌激素血症，导致继发性闭经。AN和闭经是严重损害骨骼健康相关的慢性能量剥夺状态。在一项调查中我们发现[13]，大多数AN患者的骨密度降低且下降速度相对较快，大约25%的AN患者发现骨质疏松症和70%的AN患者出现骨质减少。低体重是骨质疏松症和骨折的主要危险因素，因为体重会影响骨密度，骨密度的降低使骨折风险的增加；骨密度降低是AN患者常见且严重的长期并发症，使患者发生临床骨折的风险显著增加。在一项荟萃分析中[14]，AN患者发生在多个部位的自发性骨折的发生率较健康人增加了7倍。完全康复的AN患者的骨密度已被证明与闭经持续时间呈负相关。同时发现，雌激素缺乏是介导AN骨质流失的主要因素[15]。因此，体重下降和闭经使AN患者骨折、骨质减少和骨质疏松的风险大幅度提高。

2.2 AN治疗

营养康复、认知行为心理治疗和家庭干预对于AN的治疗是必要的，饮食投入至关重要，提供适当的膳食计划和能量需求指导，以及补充维生素和矿物质；药物治疗也必不可少[9]，包括补钙、使用经皮雌激素等。青少年AN的体重下降会增加许多代谢并发症的风险，便秘是最常见的胃肠道紊乱，益生菌可作为简单而安全的青少年AN患者便秘的辅助治疗，同时有助于加快营养恢复[16]，营养恢复同时能改善胃肠道运输。研究表明，58.4%的青少年AN患者的维生素D水平缺乏或不足，维生素D状态与骨骼健康有关，它在骨矿化所必需的钙和磷酸盐转运中发挥关键作用，在AN早期治疗中要重视对维生素D的补充[17]。AN的治疗需要医生和家人的共同协作，临床经验和随机试验表明[18]，以家庭为基础的干预措施对于青少年AN的治疗比其他治疗更有效，被推荐为青少年AN患者的一线治疗。在一项12个月内全面改变不同治疗环境的动机的研究[19]中发现，动机的改变是青少年AN治疗成功的一个重要方面，尤其是在治疗的早期阶段，以家庭为基础的治疗显著促进了更高的动机改变。有研究[20]中发现，在以家庭为基础的治疗中加用阶梯式护理后，青少年AN的缓解率超过50%，这为青少年的治疗提供了更明确的方向。

随着生活压力的逐渐增加，青少年AN的患病率也逐渐增加，AN的发病机制极为复杂，目前缺乏有效的药物治疗。AN的治疗过程是一个持久的过程，并且容易复发，因此，要尽早发现、尽早干预，减轻患者的痛苦。AN患者存在对体型、体重的过分关注以及对进食持有特殊的态度和行为，易引起内分泌紊乱或情绪障碍而成为就诊的主因，恢复正常饮食、增强体质可显著改善病情。