经皮穴位电刺激调节术中血流动力学的研究进展

赵亚土 田慧娴 杨远敏

1.广西中医药大学附属贺州市中医医院麻醉科，广西贺州 542899；2.广西中医药大学附属贺州市中医医院骨一科，广西贺州 542899

临床麻醉工作中术中患者血流动力学波动很常见，其中较大的波动会对患者的健康造成不利的影响，容易导致一些并发症。因此，对患者术中血流动力学的调控很有必要。对于维持术中血流动力学稳定，常见防治措施有使用心血管活性药、进行目标导向液体治疗、优化麻醉流程、改进麻醉技术方法等。此外，根据中医理论，在围手术期使用中医技术，亦可达到这种临床效果。不少学者研究发现，经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）对维持术中血流动力学稳定有一定的作用。现就这方面近年的研究做一综述。

1 术中血流动力学的波动

麻醉诱导后的患者由于麻醉药对容量血管的扩张作用、对心脏的抑制以及椎管内阻滞中交感神经被阻滞、迷走神经兴奋性增强等，麻醉后常出现血压明显降低[1]和心动过缓，有时甚至会出现严重低血压。术中由于手术应激反应、气腹、高碳酸血症、止血带反应以及术毕复苏期麻醉深度变浅疼痛刺激或各种留置管道的不适等，常会出现血压明显升高[2]和心动过速。这些血压、心率的大幅度波动对患者极其不利[3]，容易加重或诱发心律失常、心肌缺血、脑缺血、脑梗塞、肾功能损害等并发症[4]，尤其是对老年、合并心脑血管疾病、糖尿病[5]等患者。

2 TEAS及其作用

中医讲究的是整体观念，辨证论治。在许多疾病的防治方面都很有效，且不良反应少见。因而运用中医技术进行术中血流动力学调控是麻醉管理值得考虑的方向。TEAS是以中医经络理论为指导，是经皮神经电刺激结合针灸穴位的一种新疗法，在穴位表面通以接近人体生物电的微量电流来防治疾病的技术[6]。临床研究[7]显示，TEAS既保留了“电针样”的刺激特点，又克服了针刺和电针的某些缺点，比如针刺时的疼痛、患者惧针、儿童不易接受等，具有患者耐受性好、易操作、无创等优点。

随着TEAS在临床上应用研究的日益广泛[8]，其在围手术期中的镇静镇痛、抗应激、调节循环、抗炎、调节免疫功能、调节胃肠道泌尿道、改善术后认知功能等功效[9-10]逐渐被发现。有学者对动物进行了有关的实验研究，其结果显示，TEAS可以调节大鼠的血压[11-12]。而对患者的临床研究也显示，TEAS可以对术中的血流动力学起到双向的调节作用，减轻血压的上下波动，维持血流动力学稳定，减少并发症，避免药物的不良反应[13]。

3 不同手术术中对血流动力学的调节

3.1 在老年患者手术中的应用

老年患者心脏储备减少，常又合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病，为保护患者的脆弱脏器，术中麻醉管理尤为重要。有研究[14]显示，在老年骨科手术患者中，在全身麻醉基础上行TEAS，可以维持平均动脉压稳定和抑制反应机体应激水平的血浆皮质醇升高。但也有研究[15]显示，在老年冠心病患者行全膝关节置换手术中应用TEAS，反映血流动力学的常见指标如心率、平均动脉压、心排血指数（cardiac index，CI）、每搏输出量（stroke volume，SV）、每搏量变异（stroke volume variation，SVV）、心排血量（cardiac output，CO）、体循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）等与对照组均无明显差异，TEAS组仅在松止血带后血压降幅较小。梁汉生等[16]也观察了TEAS对老年人膝关节置换术止血带相关血流动力学波动的干预效果，其研究结果显示，松止血带后TEAS组较对照组的平均动脉压、CI下降幅度小、血压恢复快且差异显著。以上研究表明，TEAS对老年人术中松止血带后导致的血流动力学波动具有调节作用，减小了松止血带后的血压下降幅度。

3.2 在小儿、孕妇手术中的应用

小儿重要器官发育不全，其生理功能有异于成年人，TEAS在术中应用效果有待探究。吕红梅等[17]观察TEAS对丙泊酚全身麻醉手术中患儿血流动力学、应激反应和炎症反应的影响，发现TAES组在不同时段的反应血流动力学、应激和炎症的指标均低于对照组，且差异显著。显示TEAS在对小儿患者术中具有稳定血流动力学、抗应激、抗炎症反应的作用。蛛网膜下腔阻滞是剖宫产常用的麻醉方式，但麻醉后低血压的发生率较高。TEAS可以降低剖宫产产妇蛛网膜下腔阻滞后低血压、心动过缓的发生率，并减少其血流动力学波动[18]。

3.3 在糖尿病患者手术中的应用

糖尿病患者常合并有心血管、自主神经病变，血管的舒缩功能受损[19]，对心血管调节功能较差，术中血流动力学波动的幅度更大。TEAS对糖尿病患者术中的血流动力学是否有调节作用，值得进一步去研究探讨。张艺等[20]观察滋膵蠲痹方联合TEAS治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效，研究结果显示，该治疗方案可显著改变糖尿病周围神经病变临床症状和外周血流动力学。遗憾的是，该研究只研究了TEAS对糖尿病患者血糖及外周血管的影响。TEAS对糖尿病患者术中血流动力学是否有调节作用需要去进一步研究。

3.4 在颅脑手术和颅脑损伤患者中的应用

颅脑手术患者，特别是合并颅内高压的患者，术前因颅内高压的Cushing反应，血压常很高；术中切开硬脑膜，颅内压骤降，加上术前大量利尿、血容量不足等，血压常又会急剧下降。对于这种情况，如TEAS在维持血流动力学稳定上有调节作用，将非常具有临床意义。白文娅等[21]对TEAS行开颅术的老年患者全身麻醉拔管期应激反应的影响进行观察后发现，TEAS具有抑制拔管应激反应及稳定拔管期血流动力学的作用。此研究的时间段是选择在麻醉复苏期，对于开颅手术血流动力学波动更大的麻醉诱导期和切开脑膜前、后这个时间段的研究或更具临床意义。对于脑部损伤，脑部的血供氧供与其预后密切相关。李硕杰[22]研究了TEAS对中度脑损伤患者大脑中动脉血流动力学的影响后发现，TEAS可以使大脑中动脉血流速度变快，血管顺应性和弹性改善，血流量增加，表明TEAS在颅脑损伤患者中具有脑保护作用。

3.5 在其他手术中的应用

甲状腺手术术中由于甲状腺受到剥离、挤压等，促使较多甲状腺激素进入血液循环，血压、心率大幅度波动也较为常见。江群等[23]研究TEAS对甲状腺手术患者术中血流动力学的影响后发现，在两组的麻醉深度无明显差别的情况下，TAES组患者术中低血压发生率和使用血管活性药率减少。金文君等[24]观察TEAS辅助全身麻醉下对乳腺癌根治术中镇痛效果和血流动力学的影响，发现TEAS可减轻术中应激反应。无痛胃肠镜、无痛人工流产等常使用丙泊酚麻醉，麻醉中常出现低血压。有研究显示，TEAS可改善无痛检查治疗过程中由丙泊酚引起的低血压反应[25]。

4 作用机制

目前TEAS对血流动力学作用的机制尚不十分明确，可能的机制是通过神经-内分泌起作用。部分研究者认为，穴位刺激通过迷走-交感神经，调节神经递质，改善外周血管阻力，调节心率和心肌收缩力，从而调控血压[26-28]，同时其尚有镇痛、抗应激作用，这可能是其对血压有双向调节作用的原因。孙静等[29]研究发现，电针刺激内关穴可以提高交感神经紧张度，调整自主神经的均衡性，不过其研究的样本量较小。王明洁[30]认为TEAS可以提高止血带充气期间迷走神经、交感神经活性和止血带放气后交感神经活性，促进自主神经平衡向交感神经兴奋占优势偏移，通过降低患者血清肿瘤坏死因子-α、白介素-6的浓度来提高血清超氧化物歧化酶的活性，减轻止血带引起的肢体缺血性再灌注损伤。而另一种观点则认为，穴位电刺激通过躯体内脏反射来调控血压[31]和心率，维持血流动力学的稳定[32]。

5 研究尚存在的问题

5.1 穴位的组合

目前电刺激的具体穴位组合选择还缺少统一、公认的标准，各个研究学者在穴位的选择上常有较大的差异。按照中医辨证论治的理念，手术中由于麻醉和手术，患者会出现气虚、血虚、气滞血瘀。进行血流动力学调控可选择具有补益气血、通经活络、调理气机功效的穴位。血压调控常选择百会、内关、足三里、三阴交、神门、合谷等穴位；心律失常的调控可选择少府、阳溪、内关、膻中、极泉、神门、鱼际等穴位[33]。

5.2 电刺激的参数

跟穴位的选择一样，目前穴位电刺激的参数也无统一标准。多选择频率2/100 Hz，疏密波，电流强度2～10 mA，为患者感到舒适的最大刺激[34]。刺激时机多选择在麻醉前、手术前，刺激时长为20～45 min，个别研究电刺激时间从术前一直持续到术毕[35]。

5.3 研究观察的指标

研究观察的指标也各有千秋。多选择平均动脉压、心率、CO、CI、SV、SVV等。维持术中血流动力学稳定的目的是保持患者重要器官的血流灌注，以满足其氧耗和新陈代谢需要[36-38]。在选择研究的观察指标时，选取反映血流灌注和反映组织代谢这两方面的指标将更有临床意义。反映血流灌注的指标有平均动脉压、心率、中心静脉压、脉搏指示持续心输出量监测、CI[39]、SV、SVV、CO、SVR[40]等；反映氧气供需及代谢相关的指标有混合静脉氧饱和度、中心静脉氧饱和度、乳酸、胃肠道黏膜二氧化碳分压或pH值等。然而目前很少见到有关TEAS对术中氧供氧需和组织代谢影响的研究报道。

6 总结

综上所述，目前多数研究显示TEAS在维持术中血流动力学稳定方面有一定的临床效果且安全性较高，避免药物的不良反应，加快患者康复[41]。TEAS选穴以中医的经络理论为依据，结合穴位和电刺激。既有电针刺激的疗效，又省力、无创、易耐受。由于TEAS的优势，采用TEAS代替传统针灸及电针或将成为一种趋势[42]。但在其临床适应证、作用机制、穴位最优化组合、最佳刺激参数、最佳治疗方案等方面，迫切需要进一步深入研究。