1 例脑胶质瘤复发行开颅胶质瘤切除联合光动力治疗伴发器质性精神障碍患者的护理

周思怡 俞平

脑胶质瘤是一种来源自神经胶质细胞的肿瘤，是较为常见的原发性颅内肿瘤之一[1]。然而，发生于后颅窝的脑胶质瘤在临床上较为少见，而桥小脑角胶质瘤更是罕见，大多是由脑干或小脑的胶质瘤向桥小脑角区外生性扩展而来。临床上治疗脑胶质瘤的方法主要是手术切除联合放化疗等综合治疗，但脑胶质瘤复发率仍居高不下[2]。光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是用于治疗非肿瘤性疾病和各种癌症的一种现代非侵入性疗法[3]。光敏剂可通过脑胶质瘤破坏的血脑屏障在肿瘤组织中蓄积，再用适当波长的光来启动活化作用，能够在保护正常脑组织的同时选择性破坏脑胶质瘤细胞。本文报道1 例胶质瘤复发行开颅胶质瘤切除联合PDT 治疗后发生器质性精神障碍患者的护理经过，以期供临床参考。

1 临床资料

患者女，20 岁。因“胶质瘤术后4 个月余，左眼视力下降”于2021 年6 月27 日至浙江省人民医院朝晖院区就诊。患者于2020 年9 月出现视物重影，完善相关检查后于2021 年2 月9 日至本院行内镜下开颅脑胶质瘤切除术，术后病理学报告示：左侧第四脑室旁低级别胶质瘤伴微囊形成，灶区黏液变，局部区域富于细胞，组织学形态符合毛黏液样型星形细胞瘤。术后脱机拔管困难，反复气管插管，考虑气道狭窄和吞咽功能障碍，于2 月20 日行气管切开术，待病情稳定后，转至本院望江山院区康复医学科接受后续康复治疗。2021 年6 月患者自感左眼视力下降明显且与右眼视力不等同伴左脸无力麻木，考虑胶质瘤复发，遂至本院就诊。入院时患者左眼视力下降明显，伴复视、斜视，左侧指鼻试验（+），焦虑明显，气管切开已堵管，伴有饮水呛咳、声音嘶哑等，予留置鼻胃管鼻饲肠内营养。入院后完善相关检查，术前组织临床心理科、麻醉科、神经外科、五官科、ICU 等科室进行多学科综合治疗（multidisciplinary team，MDT）讨论，参考相关共识对患者围术期的治疗与护理进行预案和评估[4]。诊断：左侧桥小脑角胶质瘤复发。7 月8 日在全麻下行左侧乙状窦后入路开颅脑胶质瘤切除联合PDT 治疗。术后带气管插管转入ICU 治疗，术后第1 天五官科、麻醉科及ICU 医师再次MDT 讨论，评估并准备拔除气管导管，第2 天顺利返回神经外科病房。由于患者肿瘤复发间隔时间较短，且有首次困难拔管和气管切开史，患者对自身病情进展较为担忧，再加上手术创伤、术后环境避光等原因，于术后第10 天出现严重的器质性精神障碍，表现为有攻击行为、幻听、抑郁及自杀倾向等。但经过综合治疗和精细护理后，患者病情好转，转至本院望江山院区接受进一步康复锻炼。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：QT2022428）。

2 护理经过

2.1 围术期护理 （1）术前护理：PDT 治疗前48 h 行光敏剂皮试，若为阴性，将5 mg/kg 剂量的光敏剂注入250 mL 0.9%氯化钠溶液，以250 mL/h 的速度静脉输注。嘱患者治疗前禁食、禁水8～12 h。对患者进行充分的安全宣教，谨防在避光病房内因视线昏暗而发生跌倒、坠床等不良事件。（2）术后护理：嘱患者术后避光1 个月。因为光敏剂主要聚集眼底，而光照会刺激光敏剂发生反应而出现视力下降等可能，故术后无法观察开颅手术后瞳孔对光反射[5]，需进一步加强术后生命体征、肌力、意识等监测，防止因脑水肿引起脑疝等并发症。术后予甘露醇降颅内压，控制目标血压在90～120/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；充分避光，保护皮肤和眼睛，观看电视时距离＞2 m 并佩戴墨镜，如有必要可以使用眼罩。本例患者无眼部损害。由于避光病房光线差，护理均仔细核对信息，加强巡视，警惕跌倒坠床、输液错误等安全隐患发生。本例患者未发生不良事件。

2.2 气道管理护理 （1）清理气道，预防感染。术后在呼吸机辅助通气的同时，积极给予手法排痰和低斜坡俯卧位通气引流，防止气道阻塞和肺部感染，并使预防性用抗生素抗感染[6]。低斜坡俯卧位通过重力效果可有效减少胸膜腔压力梯度，均匀分布肺泡充气，可以改善肺部灌注情况及氧合[7]。成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南认为，对于高危患者，应采用持续肠内营养输注喂养，以预防相关并发症发生[8]。而本例患者由于俯卧位通气需暂时终止持续喂养造成供给量不达标，从而转为间断喂养，后续未出现肠内营养并发症。有研究认为间断喂养的有效性及耐受性并不比持续喂养差[9]，但仍需要大样本研究来证实。（2）积极应对拔管困难。MDT 讨论明确气管插管拔管困难原因，严密观测生命体征，明确拔管指征，准备拔除困难预案。在拔管前再次监测并充分评估血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、肺活量等指标，准备好纤维支气管镜和再插管设备后拔管，采用坐位高流量吸氧[10]，拔管后转回神经外科。

2.3 器质性精神障碍护理 患者术前即有焦虑、抑郁症状，主要通过鼓励患者表达、家属陪护等方式来缓解其焦虑、抑郁情绪[11]。术前做好充分的健康宣教，讲解PDT 相关知识，增加患者信心。本例患者在术后第10 天有尖叫、痛哭流涕以及谩骂、攻击身边人的行为。予奥氮平、针灸等治疗的同时，采取音乐干预的方式缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪，并给予心理疏导。在此病例中，患者家属情绪亦随着患者精神状态改变出现巨大波动，笔者所在团队对患者家属进行深入宣教和谈话，积极给予心理疏导，缓解家属负性情绪，建立医患信任合作关系[12-14]。

2.4 健康教育与指导 患者出院前，笔者所在团队再次进行健康教育与指导：（1）帮助患者和家属恢复信心，正确认识疾病的发生、发展；（2）嘱患者按时服药、复诊；饮食上避免光敏食物（如苋菜、茴香、荠菜、柠檬、菠萝等），以清淡高蛋白食物为主，保证营养，忌刺激性食物；（3）光敏剂在体内滞留时间较长，术后至少1 个月内做好避光，1 个月后可早晚室外活动，3 个月内避免强光照射；（4）嘱患者转院后应积极接受进一步康复锻炼。

3 讨论

脑胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤之一, 恶性程度高、治疗效果差且容易复发。PDT 作为有效的辅助治疗方法，具有特异性杀伤肿瘤细胞、保护周围正常组织的特点。手术联合PDT 已成为一种有效治疗脑胶质瘤的手段。护理上要注意术后1 个月内严格避光护理，加强患者生命体征监测和不良反应观察，以及并发症的预防和护理，保持与患者和家属的有效沟通，及时解决患者存在的身心问题，保障患者PDT 治疗期间的安全。本例患者胶质瘤复发并发气道管理困难及器质性精神障碍后，经过综合护理及治疗后好转出院。