急性前循环闭塞患者血管内治疗后无效再通的多因素分析

吉云鹏, 刘泳欣, 何 爽, 张云峰

(南通大学附属医院 脑卒中中心&神经内科, 江苏 南通, 226019)

脑卒中是导致人类神经功能障碍和死亡的主要疾病之一,其中缺血性脑卒中约占全部卒中的80%[1]。急性缺血性脑卒中(AIS)治疗的关键在于及早开通闭塞动脉,在治疗时间窗内的成功再灌注可以通过挽救半暗带组织来减轻脑损伤。五大随机临床对照试验[2]已经验证了血管内治疗较单纯药物治疗在前循环大动脉闭塞引起的AIS患者中更具有效性和安全性。由于血管内治疗时间窗的延长,更多的患者接受再灌注治疗,为此带来的再灌注损伤也日益严峻,因此迫切需要识别那些无法从血管再通中获益的患者。随着血管内治疗技术的发展和临床指南的更新,血管再通率得到很大提高,但术后3个月的不良预后却未见明显改善[3]。自2013年起,将这类患者定义为无效再通[4], 即血管内治疗后闭塞血管获得成功再通,但患者90 d不能达到功能独立。最近的研究[5-7]表明,无效再通率为40.5%～54.5%, 这使得患者在承担了高额治疗费用后仍不能有效改善生活质量,加重了患者、家庭及社会的负担。本研究评估AIS患者血管内治疗后无效再通的发生率和预测因素,了解成功再灌注出现不良预后的原因,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年8月—2021年12月南通大学附属医院卒中中心行血管内治疗成功再通的176例急性前循环梗死患者的病历资料。本研究方案经南通大学附属医院伦理委员会批准。纳入标准: ① 脑血管造影证实为急性前循环闭塞者。② 大动脉闭塞6 h内; 6～16 h符合DAWN[8]或DEFUSE 3[9]标准; 16～24 h符合DAWN[8]标准。③ 卒中前改良Rankin量表(mRS)评分≤ 2分者。④ 年龄≥18岁者。⑤ 签署知情同意书者。排除标准: ① 未成功再通者,根据改良的脑梗死溶栓(mTICI)分级标准,未成功再通<2b; ② 入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤ 6分者; ③ 严重高血压者(收缩压≥185 mmHg、舒张压≥110 mmHg且药物无法有效控制); ④ 术前血糖<2.7或>20.0 mmol/L者; ⑤ 对造影剂或介入相关器材过敏者; ⑥ 有活动性出血者; ⑦ 资料不全或失访者; ⑧ 伴有严重心、肝、肾等脏器功能不全者。

1.2 治疗方案

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]推荐: 在静脉溶栓时间窗内且无治疗禁忌的患者,首选静脉溶栓桥接血管内治疗; 发病时间在6～24 h的患者,应在多模成像[CT灌注成像(CTP)、核磁共振弥散加权成像(MRI-DWI)或磁共振灌注成像(PWI)]的引导下进行血管内治疗。纳入患者的手术均在合理麻醉方式下进行,根据患者临床症状、病史和影像学检查采取最优的血管内治疗方案(包括支架取栓、抽吸取栓、动脉溶栓等)。

1.3 观察随访

术后复查造影,以mTICI分级≥2b为血管成功再通。mTICI分级由2名对临床和手术数据不知情的神经放射科医师进行回顾性确认。经专业培训的人员在术后90 d通过电话随访采用mRS量表进行评分。根据评分将患者分为有效再通组(mRS评分≤2分,预后良好)和无效再通组(mRS评分>2分,预后不良)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 患者基线特征

176例患者中, 93例患者(52.84%)发生无效再通, 83例患者(47.16%)为有效再通。无效再通组与有效再通组患者在年龄、性别、心房颤动、入院NIHSS评分、缺血时间、桥接治疗、出血转化等方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 无效再通组与有效再通组患者临床资料比较

2.2 多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的参数作为自变量,将无效再通作为因变量,进行多因量Logistic回归分析,结果显示入院高NIHSS评分(OR=0.815,95%CI: 0.760～0.874,P<0.001)和缺血时间(OR=1.232, 95%CI: 1.020～1.488,P=0.030)是无效再通的独立预测因素。见表2。

表2 无效再通的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

本研究中, NIHSS评分>15分的患者发生无效再通的风险显著增高。大多数有关无效再通的研究[5-7, 11]中均提到入院高NIHSS评分是独立预测因素,与本研究结果相符。NIHSS评分反映了脑梗死后神经行为功能缺损的严重程度,入院高NIHSS评分意味着发病时存在较大的梗死区域或缺少有效的侧支循环[12]。目前对于入院NIHSS评分界值存在很大争议,尽快找出合适的界值对改善无效再通具有重要的临床意义。本研究发现缺血时间也是无效再通的独立预测因素,与既往研究[13]证实的缺血时间与无效再通显著相关的结论相符,进一步强调了“时间就是大脑”的时间窗概念。因此,优化院前卒中管理、完善卒中绿色通道仍是AIS治疗的重中之重。

本研究还发现,年龄>70岁的患者更易发生无效再通。最近研究[14-15]表明,虽然高龄患者血管内治疗的再通率与年轻患者相当,但高龄患者90 d临床预后良好的比率较低,这可能与高龄患者存在更复杂的基础疾病、更差的血管条件、更多的术后并发症有关,因此神经功能的恢复也相对较差[16]。当然,这并不意味着老年患者不需要血管内治疗,设置年龄上限也不合伦理。研究[17]表明,血管再通率不受性别因素影响,但女性的预后相对较差。本研究也证实了女性属于无效再通的危险因素,这可能与女性患者较差的卒中前身体状态、较高的卒中后抑郁率以及较少的卒中后社会支持等有关[18]。

心房颤动也是无效再通的危险因素之一,心房颤动是心源性卒中的首要病因。国内一项前膽性研究[19]发现,房颤相关卒中患者发病时症状更重,且90 d功能恢复较差。这可能与侧支循环不良引发的严重低灌注有关,可导致神经功能预后不良[20]。值得注意的是,本研究发现桥接治疗也属于危险因素。有研究[21]提示桥接治疗的预后好,也有研究[22]指出桥接组无症状性颅内出血发生率及死亡率更高,这可能是本研究中桥接治疗后无效再通发生率高的潜在原因。但桥接治疗本身在各类指南中推荐级别较高,因此这是值得商榷的一个危险因素。出血转化是血管内治疗的常见并发症[23], 多项研究[24-25]证明出血转化可导致神经系统显著恶化,从而影响预后。早期发现这一严重并发症并给予早期干预,可改善患者的临床结局。

本研究存在的局限性: ① 作为一项基于单中心的回顾性研究,本研究样本量较少,存在着一定的地区差异; ② 本研究中关于预后结局的二分法忽略了mRS评分3～6分的差异,需要更广泛、更深入的分析,以确定潜在的微小差异; ③ 无效再通的机制复杂,因此需要进行更多前瞻性、随机多盲的多中心协作研究以确定重要的预测因子,并建立预测评分系统或开发多变量模型,以便早期识别风险患者。

综上所述,急性前循环闭塞患者血管内治疗后无效再通的发生率较高,而年龄、性别、伴心房颤动、入院高NIHSS评分、缺血时间、桥接治疗和出血转化是AIS患者行血管内治疗无效再通的危险因素,其中入院高NIHSS评分和缺血时间是AIS患者血管内治疗后无效再通的独立预测因素。早期准确识别具有不良结局风险的患者,对于调整血管内治疗后的方案、降低死亡率和改善功能有重要的作用。