CYP2C19基因型检测指导抗血小板治疗缺血性脑卒中的疗效及对预后的影响

杨华荣, 郑江环

(贵州医科大学第二附属医院, 1. 神经内二科, 2. 神经内科, 贵州 凯里, 556000)

缺血性脑卒中(IS)是临床较为常见的脑血管疾病,致残率和病死率较高。目前,临床对IS的治疗以抗血小板药物为主,但患者需长期服用,才能维持良好的效果[1]。临床常用药物以氯吡格雷为主,虽然可获得良好治疗效果,但疗效稳定性较差[2]。研究[3-4]发现,对于长期服用氯吡格雷患者而言, 50%以上可能会出现疗效降低情况,且用药后出血发生率较高,说明患者出现了氯吡格雷抵抗,提示临床对药物剂量应加以调整。对于携带CYP2C19功能缺失型基因的IS患者而言,服用氯吡格雷药物后血小板聚集率将明显增高[5]。受到自身疾病和治疗的影响,患者主要心脑血管不良事件(MACCE)发生率也明显升高[6]。本研究通过对IS患者行CYP2C19基因型检测以指导用药,分析治疗效果及患者MACCE发生的影响因素,旨在为IS临床治疗和预后改善提供理论依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年1月入院接受治疗的130例IS患者为研究对象,采用随机数字表法将其分为对照组(n=65)和观察组(n=65)。对照组男42例,女23例; 年龄47～76岁,平均(63.45±7.91)岁; 合并糖尿病9例,合并高血压16例。观察组男43例,女22例; 年龄47～76岁,平均(63.45±7.91)岁; 合并糖尿病11例,合并高血压14例。2组相关资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(伦理批号TJIRB20191126)。 纳入标准: ① 符合《急性冠状动脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[7]诊断标准者; ② 经影像学检查确诊为IS者; ③ 发病72 h内入院治疗者; ④ 临床资料完整且签署知情同意书者。排除标准: ① 对本研究选用药物过敏者; ② 近期有脑出血或其他出血性疾病者; ③ 肝功能或凝血功能异常者; ④ 处于妊娠期或哺乳期者; ⑤ 造血功能异常者; ⑥ 慢性炎性疾病者; ⑦ 存在自身免疫功能障碍者; ⑧ 合并恶性肿瘤者。

1.2 方法

对照组患者接受阿司匹林(河北敬业医药,国药准字H20171021, 规格75 mg/片)和氯吡格雷(乐普药业股份有限公司,国药准字H20123115, 规格100 mg/片)治疗,首日剂量均为300 mg/d, 后续的维持剂量分别为100 mg/d和75 mg/d。

观察组患者首先行CYP2C19基因型检测,采用Mutation Surveyor 4.0软件进行基因序列比对分析。序列:CYP2C19基因上游引物5′-AGATGGTGGAGAGTGAGGGGATC-3′, 下游引物5′-GCGTCGTCCGAGTTATTC-3′。根据CYP2C19基因型检测结果分为快代谢(CYP2C19*1/*1)组(n=30)、中代谢(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)组(n=20)、慢代谢(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3、CYP2C19*2/*3)组(n=15)。根据基因检测结果给予患者对应治疗,快代谢组患者给予氯吡格雷治疗,首日剂量为300 mg/d, 维持剂量为75 mg/d; 中代谢组患者仍采用氯吡格雷治疗,首日剂量300 mg/d, 维持剂量150 mg/d; 慢代谢组首日采用阿司匹林和氯吡格雷治疗,首日剂量均为300 mg/d, 维持剂量分别为100 mg/d和75 mg/d。

所有患者均随访1年,记录患者MACCE发生情况; 根据是否发生MACCE, 将其分为MACCE组(n=28)和非MACCE组(n=102)。

1.3 观察指标

① 比较对照组和观察组(不同代谢组)血小板聚集情况。临床上采集患者静脉血2 mL, 分装于2管EDTA抗凝管中,每管1 mL。取其中1管进行血小板聚集率检测。采用0.3 mL浓度为3.8%枸橼酸钠抗凝置于硅化离心管。1 000转/min离心10 min, 离心半径为5 cm, 取上层血浆制得富含血小板血浆(PRP)待测。剩余血液按3 000转/min离心20 min, 取上层血浆制得血小板血浆。使用比浊法测量血小板的聚集功能。血小板聚集抑制率=(服药前聚集率-服药后聚集率)/服药前聚集率×100%。② 采用改良RANKIN量表(mRS)[8]评估对照组和观察组(不同代谢组)患者治疗前和治疗1个月的mRS评分。mRS评分为0～6分,分数越高表示残疾程度越严重。③ 比较对照组和观察组(不同代谢组)患者MACCE发生率,包括死亡、心力衰竭、心肌梗死、再发脑卒中事件。④ 采用单因素分析MACCE组和非MACCE组临床资料的差异; 采用多因素Logistic回归分析探讨影响IS患者MACCE发生的独立危险因素。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 对照组和观察组血小板聚集率和抑制率比较

对照组和观察组治疗前血小板聚集率比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗1个月后,对照组、观察组的血小板聚集率均低于治疗前,快代谢组和中代谢组患者治疗1个月后血小板聚集率低于对照组,血小板抑制率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 慢代谢组和对照组治疗1个月后血小板抑制率、血小板聚集率差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 对照组和观察组血小板聚集率和抑制率比较

2.2 对照组和观察组治疗前后mRS评分比较

治疗前, 2组mRS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗1个月后, 2组mRS评分均降低,且观察组mRS评分较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗前后mRS评分比较 分

2.3 对照组和观察组MACCE发生情况比较

观察组MACCE发生率低于对照组,且中代谢组MACCE发生率最低,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 对照组和观察组MACCE发生率比较[n(%)]

2.4 单因素分析MACCE组和非MACCE组临床资料差异

MACCE组年龄、高血压、糖尿病患者占比高于非MACCE组,左心室射血分数(LVEF)<50%患者占比高于非MACCE组,差异有统计学意义(P<0.05), 2组其他资料差异无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 MACCE组和非MACCE组临床资料的单因素分析

2.5 IS患者MACCE发生的危险因素Logistic回归分析

将MACCE作为因变量(未发生=0; 发生=1),将年龄、高血压(无=0; 有=1)、糖尿病(无=0; 有=1)和LVEF(≥50%=0; <50%=1)作为自变量建立Logistic回归模型。结果发现,年龄大、高血压、糖尿病和LVEF<50%是MACCE发生的独立危险因素(P<0.05), 见表5。

表5 IS患者MACCE发生的危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前, IS患者可通过多种方式进行治疗,以提升患者临床治疗效果,改善预后。血小板活化是血栓性疾病的病理基础,其中氯吡格雷药物可有效控制血栓形成,无论是临床治疗还是预防,均可达到良好效果[9]。临床研究[10]发现,长期服用氯吡格雷药物治疗的脑血管事件发生率较高,主要原因与个体氯吡格雷抵抗的发生存在密切联系,其中主要作用基因为CYP2C19基因多态性,中国约有50%以上人口携带CYP2C19功能缺陷基因。因此通过对患者行CYP2C19基因型检测,分析其药物抵抗情况,为患者提供个性化治疗,保证临床治疗效果和预后。

IS治疗过程中,患者服用氯吡格雷后,主要代谢作用由CYP2C19完成,其可促进活性产物生成并发挥作用,临床对于CYP2C19基因型检测发现,根据其代谢效率可分为快代谢型、中等代谢和慢代谢型,应根据患者实际情况,为其适当增加或减少用药剂量,以达到良好治疗效果[11]。TATARUNAS V等[12]证实,CYP2C19*2与CYP2C19*3突变均导致氯吡格雷在肝脏的代谢能力降低,从而使其氯吡格雷抗血小板聚集能力降低,成为携带CYP2C19*2与CYP2C19*3突变基因的部分患者出现氯吡格雷抵抗的重要原因。因此,CYP2C19*2、CYP2C19*3被称为氯吡格雷代谢功能缺失基因[13]。所以对于IS患者而言,尽早判断其CYP2C19基因型,可预测机体对氯吡格雷的代谢作用,判断患者是否易出现抵抗现象,以调整用药方案,有效改善预后[14]。本研究结果发现,治疗1个月后,观察组血小板聚集率均低于对照组,血小板抑制率高于对照组,中代谢组治疗1个月后血小板聚集率低于快代谢组和慢代谢组,血小板抑制率高于快代谢组和慢代谢组,提示给予IS患者氯吡格雷和阿司匹林治疗后,临床疗效均可得到明显改善,但经CYP2C19基因型检测指导药物治疗后,尤其对于中代谢组患者而言,获益效果更优。HASSANI IDRISSI H等[15]报道,细胞色素CYP2C19基因多态性是氯吡格雷抵抗的一个重要因素,细胞色素P4502C19是将氯吡格雷代谢为活性产物的关键酶之一,有诸多突变位点,其中主要突变位点是CYP2C19*2和CYP2C19*3, 两者作为功能缺失的等位基因,可以用来解释大多数氯吡格雷抵抗现象。CYP2C19基因的多态性决定了酶存在个体差异,从而影响酶对氯吡格雷的代谢活性产物的浓度及抗血小板聚集作用[16]。ZHANG Y Y等[17]研究发现,CYP2C19*2基因型可影响氯吡格雷的代谢和血小板的抑制效应,首次给予负荷剂量的氯吡格雷后,采用ADP诱导的血小板聚集程度与CYP2C19基因型密切相关,携带有CYP2C19*2基因型的患者中残余血小板聚集率明显增加。

本研究对2组患者行1年随访,结果发现,观察组MACCE发生率低于对照组,且中代谢组MACCE发生率最低,提示通过检测CYP2C19基因型,并根据实际情况为患者提供个体化药物治疗,患者远期效果更为显著,可降低预后MACCE的发生率。对于临床长期服用氯吡格雷患者而言,抵抗现象发生率较高,而通过对IS患者首先行基因型检测,对于存在氯吡格雷抵抗人群尽早识别,并根据患者具体情况给药治疗,能够最大程度地降低氯吡格雷抵抗的影响[18]。多因素Logistic回归分析结果发现,年龄大、高血压、糖尿病和LVEF<50%是IS患者预后MACCE发生的独立危险因素(P<0.05)。IS主要发病于脑血管,随着年龄的增大,动脉粥样硬化发生率增高,引发预后不良[19]。TU W J等[20]研究发现,糖尿病患者血糖持续处于高表达状态,高血压病、高血糖会引发血管内皮和微循环障碍,促进粥样硬化形成,而高血压病使斑块在剪切力下破裂,导致不良心脑血管事件的发生,但本研究未发现收缩压对IS预后MACCE发生率产生影响。 LVEF<50%的IS患者心功能收缩力明显降低,导致心功能不全和心肌功能受损,患者甚至可能出现呼吸困难等症状,增大MACCE发生率[21]。本研究仍存在一定不足,如MACCE组仅有28例,例数过少,可能导致部分结果存在偏倚。

综上所述,对IS患者行CYP2C19基因型检测,通过对不同分型患者予以对应治疗,可有效改善其血小板聚集和抑制率,降低MACEE发生率,提示CYP2C19基因型可对氯吡格雷抵抗现象尽早识别,尤其对于CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3基因型的中代谢患者受益最大。IS患者预后发生MACEE的独立危险因素包括年龄大、高血压、糖尿病和LVEF<50%, 临床应对该类患者的病情进行密切监测,以改善预后。