慢性阻塞性肺疾病患者疲劳管理运动干预方案的构建及应用

芦雨 王晓东 蒋秋玲 徐榆林

(郑州大学第一附属医院 1.呼吸内科 2.心内科,河南 郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)以持续呼吸系统症状与气流受限为特征[1],在我国>40岁人群中发病率达13.7%[2],且易因各种诱因及不良行为导致反复的急性发作和入院[3],给患者家庭及社会带来沉重的经济负担[4]。疲劳作为一种主观和不愉快的全身感觉[5],在我国COPD患者中发生率为48.50%～88.62%[6],是仅次于呼吸困难的第二大并发症[7]。其与患者失能和身体、情感、认知、社会功能受限以及住院风险提高甚至死亡均具有相关性[8],但由于客观评价指标缺乏及患者认知不足等因素较少被报告,临床工作中也总被忽视[9]。早期开展疲劳缓解干预能帮助患者恢复功能,早日回归社会[10]。运动训练是肺康复锻炼的基石,也是疲劳管理的有效手段[11],能有效改善患者肺功能、缓解疲劳和提升运动耐力。但当前研究方案大多仅强调运动,未考虑到COPD患者疲劳管理中存在的认知程度低及依从性差等问题;此外,方案自行设定、具体实施方法阐述不明确及缺乏理论指导等均是存在的问题。IKAP理论(“信息-知识-信念-行为”理论)[12]是广泛应用于慢性病预防及管理中的成熟理论[13],其强调方案的个体性,通过获取信息、提供疾病相关知识、建立信心及促使健康行为产生等一系列序贯程序能针对性解决患者疾病管理过程中存在的认知不足、自我管理意识差、依从性差等问题。但其较少被应用于COPD患者的运动干预中,对疲劳管理的效果更缺乏相关证据。鉴于此,本研究以IKAP理论为框架构建了适用于COPD患者疲劳管理的个性化运动干预方案,并已在临床应用验证其价值,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年9月-2022年10月就诊于我院呼吸内科的稳定期COPD患者104例。纳入标准:(1)年龄40～75岁[2]。(2)符合COPD的诊断标准[14]且病情处于临床稳定期。(3)可独立使用智能手机。(4)居住于郑州及周边县市,方便复诊。(5)知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准:存在运动禁忌证者;合并干扰研究效果的其他肺部疾病者;有语言及认知障碍,无法充分沟通者。剔除标准:干预期间患者病情加重需入院治疗或自行退出者。104例患者采用抛硬币法将就诊于一病区的患者随机分为对照组,就诊于二病区的患者分为干预组,各52例,中途干预组脱落5例(1例摔倒骨折、2例因其他疾病入院、2例中途退出),对照组脱落3例(1例联系方式改变、1例因其他疾病入院、1例回老家),最终共纳入患者96例,其中干预组47例,对照组49例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。整体干预过程中患者均未出现运动相关不良事件(如运动导致的体力耗竭、骨骼肌肉损伤、无法缓解的呼吸困难及异常血流动力学改变等)。

表1 2组患者一般资料比较(n=96)

1.2方法

1.2.1对照组 于患者入院24 h内建立患者健康电子档案,发放科室常规健康手册,接受呼吸内科常规护理、出院指导和随访。

1.2.2干预组 在对照组基础上实施基于IKAP理论的运动干预方案,并为其发放本研究《健康教育手册》与运动视频,手册与视频的内容均根据干预内容制定。基于IKAP理论的运动干预方案构建如下。

1.2.2.1方案的初步构建 (1)组建课题小组:小组由呼吸科主任医师、康复治疗师、老年科副主任医师、呼吸内科主任护师、营养师和心理咨询师各1名、研究生2名(其中1名为研究者本人)共8人组成。以上人员除研究者本人外均具有至少5年临床工作经验,呼吸科主任医师、康复治疗师、老年科副主任医师和呼吸内科主任护师全程参与方案的设计、规划和指导并协助德尔菲咨询专家的遴选与联系;营养师和心理咨询师分别负责提供各自领域的专业指导;2名研究生负责方案形成过程中的具体实施工作;团队成员共同参与专家咨询问卷的编写、对专家意见的讨论及方案初稿的确定。(2)理论基础:IKAP理论是一种在掌握患者基本信息后,以为患者提供知识为基础、信念培养为动力及促进患者行为改变为最终目标来实现疾病个性化管理的理论模式[15]。本研究以此理论为方案制定的基本框架,通过多学科共同参与为患者制定个性化干预方案。(3)干预方案形成的依据:根据国外肺康复指南[16]及我国相关专家共识[17]认为患者病情稳定初期,即当血流动力学和呼吸功能稳定的初期即可开始康复干预;据调查[18],6～12周的干预周期、每周3～5次、每次20～60 min的干预频率被认为是稳定期COPD患者运动康复的最佳干预方案;全面的肺康复运动内容主要包括有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练及平衡训练[19];靶心率及Brog呼吸困难评分被认为是评价COPD患者运动强度的有效指标[20];多采用院内院外相结合的干预方式[21]。

1.2.2.2德尔菲专家咨询 (1)专家遴选标准:副高级及以上职称,从事呼吸内科、康复、老年护理(医学)等专业工作10年以上,本科(医生要求硕士)及以上学历,自愿参与并对本研究领域有一定了解。咨询采用面对面或发送电子邮件的方式进行,课题小组根据专家重要性评分结果及意见对方案条目进行调整,将调整后的方案及修改处标明,再次返还给专家进行咨询,重复此过程直至得出较为统一的意见。本研究共进行2轮咨询。(2)统计分析:调查结果由双人录入Excel表格并采用SPSS 25.0进行统计分析。专家积极系数采用问卷回收有效率表示;以权威系数(Cr)表示专家权威系数;以各指标重要性评分的均数和标准差表示专家意见集中程度;采用变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(Kendall′sW)表示专家意见的协调程度。(3)函询结果,1)专家的基本情况:最终函询专家15名,年龄平均(44.87±5.82)岁。其中呼吸内科专业7名、康复医学专业5名、老年医学专业3名;工作年限(22.47±7.87)年;职称正高级4名、副高级11名;博士、硕士、本科学历各5名。2)专家的积极程度、权威程度、协调程度:第1轮发放调查问卷18份,回收15份,有效回收率83.33%;第2轮发放问卷15份,全部回收,有效回收率100%。专家权威系数Cr为0.75～1.0,平均为0.90;2轮咨询后,各条目重要性赋值均数3.67～4.93分,CV为0.05～0.22。第1轮W=0.134,χ2=102.483,P<0.001,第2轮W=0.140,χ2=128.225,P<0.001。3)运动干预方案的修改:第1轮函询中共修改6个条目与增加8个条目(2个二级条目和6个三级条目),包括在“干预频率”中增加患者当日无法干预的补充措施;在上下肢训练中增加弹力带;将呼吸训练改为运动中伴随进行;运动时间的分配;平衡训练中增加脚尖脚跟站立等;增加的条目为增加运动的注意事项及突发情况预案、热身运动、疑问解答及运动提醒等。

1.2.2.3预试验 选取16例符合纳入标准的稳定期COPD患者进行预试验以检验干预方案的实用性及可操作性,并根据预试验过程中遇到的问题对干预方案进行调整。试验过程中遇到的问题为部分患者不习惯使用微信公众号查看知识内容、量表得分计算有困难、运动时间较长难以坚持及平衡训练实施有困难等。

1.2.2.4COPD患者疲劳管理干预方案 最终形成的方案共2个一级条目、14个二级条目和47个三级条目,一、二级条目内容,见表2,扫二维码获取方案完整版。每次干预按“信息-知识-信念”的顺序实施,“行为”干预需于干预当日完成,整个干预过程中患者存在疑问随时提出随时解答。

表2 COPD患者疲劳管理干预方案实施终稿

1.3资料收集方法 小组成员均已通过培训,采用统一指导语向患者进行问卷填写指导,问卷填写完毕当场核查,确保填写完整无误后回收。一般资料调查表由研究者自行制定,于患者入院24 h内通过查询病例及口头询问方式填写。

1.4观察指标与评价标准 于医生诊断患者病情稳定当日及干预结束后3 d内患者来院复查时,对其疲劳程度、生活质量及活动能力进行评估。

1.4.1疲劳程度 采用疲劳量表(fatigue scale-14,FS-14)[22]对患者的疲劳程度进行评价,该量表主要用于临床、社区患者疲劳症状的筛查、严重性测定及临床疗效评估,包括2个维度、14个条目,其中条目1～8反映躯体疲劳维度,条目9～14反映脑力疲劳维度,每个条目分值为0～1分,2维度相加即为总分,得分越高表明疲劳越严重。该量表的内部一致性Cronbach′s α系数为0.88～0.90[23]。

1.4.2生活质量 采用简明健康调查量表(medical outcomes study short form,SF-36)[24]对患者的生活质量进行评价。该量表是目前国际上最为常用的生活质量标准化测量工具之一,中文版信效度良好,共包括8个维度(生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、生命活力、社会功能、情感职能和心理健康),36个条目。问卷各条目赋值不同,计算总分时先计算出该维度的原始分值再按照S=(X-Min)×100/R[25]的公式计算出各维度在0～100内取值的标准分(S为标准化得分,X为原始分值,Min为该维度得分的最小值,R为该维度得分的极差),分值越高说明患者健康相关生活质量越好。

1.4.3活动能力 采用6 min步行试验(six-minute walking test,6WMT)[26]对患者的活动能力进行评价。该量表是客观评价患者活动能力的主要指标,步行距离越短表明心肺功能越差,运动能力也越差。

2 结果

2.12组患者干预前后FS-14总分及各维度得分比较 见表3。

表3 2组患者FS-14总分及各维度得分比较

2.22组患者干预前后SF-36总分及各维度得分比较 见表4。

2.32组患者干预前后6WMT比较 干预前,对照组6WMT为(298.53±59.28)m,干预组6WMT为(300.41±59.93)m,差异无统计学意义(t=0.154,P=0.878);干预后,对照组6WMT为(303.14±59.92)m,干预组6WMT为(370.90±55.97)m,差异有统计学意义(t=5.720,P<0.001)。

3 讨论

3.1基于IKAP理论的COPD疲劳运动干预方案具有较强的科学性与可操作性 本研究以缓解COPD患者中易被忽视的疲劳症状为目的,基于理论指导、文献回顾和德尔菲专家咨询构建了干预方案以保证科学性;经过专家咨询、预试验检验以保证可操作性。肺康复是一种在对患者进行全面评估后所制定的个性化综合干预方案,主要包括运动、教育和行为改变等[16],其中多学科干预团队的构建有利于实现方案制定过程中科学性及干预过程中严谨性的把控[27]。此外,课题小组通过对大量国内外相关文献、指南的评价阅读,审慎地提取了其中对肺康复运动干预的推荐意见,并结合患者需求及临床特点形成了本研究的干预初稿,因此具有较高的科学性。随后干预初稿又经过2轮德尔菲专家咨询,其中,2轮专家咨询的问卷有效回收率分别为83.33%和100%,并收到12条修改意见,认为专家积极程度较高。咨询专家多来自临床一线,平均工作年限(22.47±7.87)年,且包括本科、研究生(硕士和博士)学历,其理论基础与临床经验均较为丰富。专家权威系数、意见集中程度和协调程度均较高,保证了专家咨询结果的可靠性。最后,结合预试验结果进一步完善条目保证了方案的可操作性。本研究最终构建出的个体化干预方案,条目清晰且切实可行。

3.2基于IKAP理论的COPD疲劳运动干预方案具有较好的安全性与临床指导意义 本研究将安全性原则贯穿于方案制定及实施过程的始终,包括干预前评估患者基本情况,为其制定适宜的运动计划、衣着适宜、环境安全、有家属陪伴和制定突发状况的应急预案等;干预过程中考虑到患者运动耐受性的差异,通过将运动分阶段进行、借助辅助工具、调整运动频率与折叠弹力带等方式将运动强度控制在合适范围,并通过靶心率和主观疲劳程度评分等指标进一步把控运动强度,确保患者耐受。整个干预过程中,患者未出现运动相关的体力耗竭、骨骼肌肉损伤、无法缓解的呼吸困难及异常血流动力学改变等,说明本研究干预方案具有较好的安全性。此外,本研究干预方案构建过程科学合理、方案描述清晰、逻辑清楚及可实施性强,应用效果好,具有较好的临床指导意义。同时,在IKAP理论的指导下,方案将运动与认知相结合,不仅关注到运动锻炼对患者产生的影响,更注重了提高认知对改善患者疲劳的意义,弥补了当前研究只关注功能锻炼有效性的不足[9]。

3.3基于IKAP理论的COPD疲劳运动干预方案能有效改善COPD患者疲劳状况,提高生活质量及运动耐力 本研究结果显示:干预前2组患者FS-14和SF-36总分及各维度得分、6WMT比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后干预组FS-14和SF-36总分及各维度得分、6WMT均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明基于IKAP理论的COPD疲劳运动干预方案能有效改善COPD患者疲劳状况,提高生活质量及运动耐力。分析原因为:该方案中的呼吸训练有助于加强患者胸、膈呼吸肌的肌力和耐力[28],改善呼吸困难;有氧训练可使机体的心肺、神经与骨骼肌肉系统发生适应性改变[29],提高患者日常生活中对体力负荷增加的适应性及耐受性,进一步改善疲劳;抗阻训练可改善肌肉力量,并与平衡训练均具有减少老年患者摔倒的作用[19];结合疾病相关知识健康教育与信念培养,使患者进一步加强对疾病的自我管理能力,提高管理意识,从而改善生活质量。

综上所述,本研究构建的基于IKAP理论的COPD疲劳运动干预方案具有较强的科学性、可操作性、安全性及临床指导意义,对减轻患者疲劳、提高运动耐力及生活质量具有重要意义。但本研究的不足之处在于样本量较小且均为入院后稳定期患者,未考虑到社区患者,未来应积极关注COPD疲劳管理研究进展,总结新的证据以进一步完善干预方案,并进行大样本量及多中心研究验证干预效果。