基于知信行理论的延续性护理方案在初治肺结核患者中的应用研究

蔡文平 钱敏 廖月霞 朱炎娟 唐云云 蔡会 孙敏敏 杨海旭

(1.扬州大学护理学院公共卫生学院,江苏 扬州 225009;2.盐城市传染病医院,江苏 盐城 224003;3.扬州大学附属苏北人民医院入院服务中心,江苏 扬州 225001)

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性公共卫生疾病,80%～90%发生在肺部,表现为肺结核[1]。世界卫生组织(WHO)[2]报告,2021年全球新发结核病1 060万,我国新发病例约78.0万,是全球第3位结核病高发国家。肺结核具有病程长、传染性强及恢复慢等特点[1],不仅使患者身心遭受痛苦,且加重了社会的经济负担。患者经过短期的住院治疗后,后续治疗主要在家庭或社区进行,在居家治疗的过程中,由于患者对疾病缺乏认知、经济状况差及药物不良反应等影响了治疗的依从性[3],而依从性对于肺结核患者获得良好的治疗效果非常关键[4]。施燕芬等[5]研究指出,对肺结核患者实施科学的延续性护理可提高患者的遵医行为和治疗效果。知信行理论(knowledge-attitude-practice theory,KAP)是20世纪60年代以来运用于健康行为改变最常用的理论模式,该理论模式将人类的行为改变分为获取知识、产生信念及形成行为3个连续过程,其中知识是基础,信念是动力,行为改变是目标,目前已被广泛应用于健康教育及慢病管理中[6]。然而,基于KAP理论的延续性护理在国内外初治肺结核领域的应用研究鲜见报道。因此,本研究将基于KAP的延续性护理方案应用于初治肺结核患者中,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年12月-2021年11月在盐城市传染病医院结核科住院治疗的初治肺结核患者126例。样本量计算依据为根据两样本均数假设检验样本量的估算公式[7]:n1=n2=[2(tα/2+tβ)S/δ]2,计算出δ=20.18,S=23.27,检验水准设为α=0.05,β=0.1,查表tα/2=1.96,tβ=1.28,计算出n1=n2=56,考虑10%样本流失率,最终纳入样本126例。本研究已通过医院医学伦理委员会审批(审批号:2020005)。纳入标准:(1)符合肺结核诊断标准[8],初次确诊为肺结核并在我院住院治疗者。(2)与家人共同居住,且生活能自理者。(3)本市或长期居住在本市(居住时间>1年)且无回乡打算者。(4)年龄18～65岁,有一定的文字理解能力,会使用微信。(5)患者知情同意并签署知情同意书。排除标准:精神异常,有认知障碍无法配合本研究者;合并严重心、肝、肾疾病。脱落标准:无法追踪随访者;患者主动要求退出研究者。剔除标准:患者转为耐药结核者。采用随机数字表法将126例患者分为对照组和观察组,各63例,中途对照组剔除2例,观察组剔除3例,最终对照组61例,观察组60例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规护理,即入院后予基础护理、生命体征测量和健康评估,以及疾病知识、用药、饮食、运动与消毒隔离等常规宣教与指导。每月开展1次知识讲座,时间为30 min,出院当天进行出院流程、用药与居家健康指导,告知患者定期复查。出院后1个月、出院后3个月和出院后6个月责任护士进行电话随访,询问患者饮食、用药及复查等情况,并根据患者存在的问题给予针对性指导。

1.2.2观察组 在对照组基础上实施基于KAP的延续性护理方案,具体如下。

1.2.2.1组建延续性护理团队 团队成员由1名护士长、2名主管医生及4名责任护士组成,要求具备中级以上职称、专科工作经验≥5年,具有一定沟通、协调和科研能力。护士长负责科研设计、人力调配及质量控制;责任护士负责项目实施与资料收集;主管医生负责解答患者治疗及专业问题。

1.2.2.2培训研究团队成员 培训内容包括研究对象招录方法,问卷发放、填写、收集、数据录入、患者住院期间及出院后的管理。

1.2.2.3制定延续性护理手册 内容包括患者姓名、年龄、住院号、诊断、治疗方案、服药开始日期、联系方式、实验室指标、影像结果及不良反应的记录。

1.2.2.4干预的实施 (1)疾病知识干预:入院当天根据护理评估结果为患者提供一对一个性化宣教;住院期间每周开展1次健康知识讲座;出院前发放延续性护理手册,告知患者手册使用方法,反向式提问患者对疾病和药物等知识掌握情况;出院后第1周及每月进行电话随访,每周由专人负责微信群管理及宣教,门诊复诊时,询问患者坚持治疗的情况及有无需要帮助解决的问题。(2)信念干预:注意关注患者的心理变化,当患者出现焦虑和抑郁等负性情绪时,及时对其进行心理疏导,指导患者采取听音乐、运动、阅读、和家人朋友交流等方式排解内心的烦恼,使其能以积极乐观的心态面对疾病;患者住院期间召开2次座谈会,间隔时间为2周,每次约30 min,鼓励患者与专家面对面交流,分享患病体验和治疗心得,专家分享临床治疗成功病例,介绍肺结核治疗期间可能造成的不适和处理方法,增强患者治疗信心;出院后护理人员每周对患者进行宣教,加深其对疾病知识的理解和掌握,并和患者做好沟通交流,反复强调坚持治疗的重要性。(3)行为干预:通过电话询问、微信、门诊随访及发放调查问卷的方式,了解患者的健康相关行为;对依从性好的患者给予肯定,并鼓励其在微信群交流互动,分享治疗的心得体会及疾病知识,如有错误护理人员及时纠正,激励带动其他患者积极治疗,对执行度差的患者给予批评,告知医生一起进行宣教指导,再次讲解依从性差的危害;指导家属多支持陪伴患者,督促患者按时服药,帮助其养成健康的生活习惯。基于KAP的延续性护理方案,见表2,扫二维码获取表2。

1.3观察指标 观察并比较2组患者入院当天、出院前及出院1个月、出院3个月及出院6个月的KAP得分;出院前及出院1个月、出院3个月及出院6个月服药依从性与自我效能;出院3个月与出院6个月的胸部CT结果。

1.3.1KAP 采用胡徐娟[9]于2019年编制的肺结核患者知-信-行调查问卷对患者疾病KAP情况进行评估。该问卷共16个条目,其中12和14条目是一般资料,不计分,15～16题回答“是”计1分,“否”计0分,其它条目答对计1分,错误计0分,总分为14分,得分越高代表患者KAP越好。问卷重测信度系数为0.823,Cronbach′s α系数为0.85。

1.3.2服药依从性 采用Morisky服药依从性量表[10]对患者的服药依从性进行评估。该量表共包含8个条目,其中1～7题备选答案为“是”或“否”,“是”计0分,“否”计1分;第8题采用Likert 5级评分法,即“从来不”“偶尔”“有时”“经常”和“所有时间”分别记1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。总分为8分,≥6分为良好,<6分为依从性差。

1.3.3自我效能 采用由Schwarzer等[11]于1991年编制,由张建新汉等[12]翻译的一般自我效能量表对患者的自我效能进行评估。该量表包括日常生活、健康行为和遵医行为3个部分,采用Likert 5级评分法,“完全没信心”计0分、“基本没信心”计1分、“不确定”计2分、“基本有信心”计3分、“完全有信心”计4分,总分为0～48分,得分越高表明自我效能越好。评分标准:得分≥34分为高水平,25～33分为中等水平,≤24分为低水平。

1.3.4胸部CT结果 本研究所用CT为西门子64排螺旋CT,由主诊医生根据患者出院3个月和出院后6个月胸部CT结果判断患者的疾病转归。将病灶钙化或吸收面积达100%判定为吸收;病灶吸收面积≥原病灶50%判定为显效;病灶吸收面积<原病灶50%,但≥10%判定为有效;病灶吸收面积<原病灶10%,或无改变为无效[13]。

2 结果

2.12组患者不同时间点KAP得分比较 见表3。

表3 2组患者不同时间点KAP得分比较[分,M(P25,P75)]

2.22组患者不同时间点服药依从性及自我效能得分比较 见表4。

表4 2组患者不同时间点服药依从性及自我效能得分比较[分,M(P25,P75)]

2.32组患者出院3个月与出院6个月的胸部CT结果比较 见表5。

表5 2组患者出院3个月与出院6个月的胸部CT结果比较[例(百分率,%)]

3 讨论

3.1基于KAP的延续性护理方案可提高初治肺结核患者的知信行 本研究结果显示:入院当天及出院前,2组患者KAP得分比较,差异无统计学意义(P>0.05);出院1个月、出院3个月及出院6个月,观察组KAP得分高于对照组(P<0.05)。表明基于KAP的延续性护理可提高初治肺结核患者知信行。分析原因为:本研究中大多数患者文化程度较低,其对疾病知识的理解和接受能力相对于文化程度高的患者较差,因此,基于KAP的延续性护理中研究人员对其进行了多元化宣教,并对患者进行全程的健康教育和管理,有助于提高患者知信行。

3.2基于KAP的延续性护理可提高初治肺结核患者的服药依从性 本研究结果显示:出院前2组患者服药依从性得分比较,差异无统计学意义(P>0.05);出院1个月、出院3个月及出院6个月,观察组服药依从性得分高于对照组(P<0.05)。表明基于KAP的延续性护理可提高初治肺结核患者的服药依从性,与朱晓慧[14]研究结果稍有不同,可能与本研究从患者住院期间就将其纳入延续性护理管理,出院后由高年资护士负责患者的管理,能够保证健康教育质量有关;并且团队成员中有专业医生的参与,当患者出现不良反应时及时给予指导,对需要就医的患者督促其及时就医,对患者的依从性起到了重要的督促和指导作用。另有研究[15]显示,社会支持尤其是家庭支持对结核病患者的治疗至关重要。本研究中医护人员指导家属参与患者的管理,督促提醒患者按时服药和保持良好的生活习惯,在一定程度上提高了患者治疗的依从性。本研究采用基于KAP的延续性护理,对肺结核患者从住院期间到出院后6个月进行全程的追踪和跟进,持续强化患者对疾病知识的了解,知识可转化为健康的信念和行动。并且督促患者保持健康的生活方式,追踪其坚持治疗的行为,帮助其尽快康复和回归社会。

3.3基于KAP的延续性护理可提高初治肺结核患者的自我效能 本研究结果显示:出院前及出院1个月、出院3个月及出院6个月,2组患者自我效能得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因为:患者住院期间医护人员每天关注患者的心理状态,当发现患者出现焦虑和抑郁等负性情绪时,及时予以疏导,并指导患者通过听音乐、适度运动及与家人朋友聊天等方式排解心中烦闷的情绪,增强患者疾病治愈的信念,从而积极配合治疗;出院后由专人负责患者管理,及时解答患者的问题,鼓励患者在微信群里讲述自身治疗疾病的感受和对以后生活的规划,并邀请表现优秀的患者作为榜样,激励带动大家在微信群交流,医护患之间形成了良好的互动。此外,研究人员还将家属纳入到患者的管理中,指导家属多关心陪伴患者,倾听其内心的感受,给予正向的安慰和鼓励,使其感受到家人的关爱和支持,从而能以更积极的方式应对疾病带来的困扰。本研究结果还发现:观察组自我效能从出院前开始高于对照组,并一直维持到出院6个月,且出院6个月得分最高,而对照组在出院3个月时明显低于1个月和出院前,到6个月又有所回升,可能患者感受到治疗快要结束,更有信心面对生活和未来,而观察组维持在一个相对稳定的水平并有所提升。

3.4基于KAP的延续性护理可改善初治肺结核患者的临床结局 本研究结果显示:出院3个月时,2组患者胸部CT结果比较,差异无统计学意义(P>0.05);出院6个月时,2组患者胸部CT结果比较,差异有统计学意义(P<0.05)。表明基于KAP的延续性护理可改善患者的治疗结局,这与施燕芬等[5]研究结果一致。分析原因为:基于KAP的延续性护理从患者入院开始就将其纳入延续性护理,出院后通过电话及门诊随访、家庭访视及微信群等方式,持续强化患者对疾病知识的了解,在增强患者知识和信念的基础上,追踪其坚持治疗的行为。另外,医护人员及家属共同为患者营造了一个良好的促进疾病恢复的氛围,使患者能以积极的心态面对疾病,增强了患者的自我效能。此外,在医护人员的指导、关注和家属的照顾下,患者能合理摄取营养,适度运动及保持充足的睡眠,在一定程度上促进了疾病的恢复。当出现身体不适或药物反应时,医护人员告知其正确的处理方法或督促其及时就医,避免了病情加重或盲目停药导致疾病复发及耐药等后果的发生。

综上所述,基于KAP的延续性护理方案可提高初治肺结核患者知信行以及服药依从性和自我效能,改善患者的临床结局,研究结果可为护理同行提供借鉴。本研究的不足之处在于研究时间及样本量有限,未来将尝试多中心研究,扩大样本量,延长干预时间,进一步验证干预方案的长期效果。