中药滋阴降火糊超声电导透入协同西药治疗淋巴结结核阴虚火旺证的临床研究*

2023-12-18杨春睿钮晓红

中医药导报 2023年11期

杨春睿，钮晓红

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏南京 210014）

淋巴结结核是由于人体免疫力降低时原发性和/或继发性感染结核杆菌引起的慢性感染性疾病，多见于颈项、腋窝、腹股沟等部位[1]。全身化疗是淋巴结结核治疗的基础手段。但是，肿大淋巴结外的纤维包膜起到屏障隔离作用，常规抗结核药物较难渗透入病灶内，使局部达不到理想的血药浓度[2]。目前国内外对淋巴结结核的常规治疗方法已不仅限于抗结核化疗，中西医联合医治淋巴结结核更具优势，在抗结核化疗基础上采用中医辨证论治配合局部外治疗效更佳[3]。因超声电导入透皮给药技术靶向给药且无创的特点，中药配合超声电导入透皮给药方法以提高外敷中药治疗效果是研究的热点[3]。本研究旨在通过中药“滋阴降火糊”超声电导透入协同化疗药物治疗阴虚火旺证淋巴结结核，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准参照《临床诊疗指南-结核病分册》[4]制定标准。（1）结核病史或结核病密切接触史；（2）初起颈部单侧或双侧有单个或多个成核肿块，皮色不变，推之移动，亦无疼痛，随病情发展，核块与皮肤粘连，有轻度疼痛，久之化脓破溃，形成窦道；（3）结核抗体检测阳性；（4）淋巴结活检或穿刺符合淋巴结结核病理。

1.1.2 中医辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]制定标准：核块逐渐增大，与皮肤粘连，皮色转暗红，午后潮热，夜间盗汗乏力，消瘦；舌质红，少苔，脉细数。

1.2 纳入标准（1）符合阴虚火旺证淋巴结结核诊断标准，颈部皮肤未破溃者；（2）年龄18～70岁；（3）肿块面积4～36 cm2；（4）患者知情同意，依从性良好。

1.3 排除标准（1）合并肺结核患者；（2）合并有造血系统、肝、肾及心脑血管等严重原发性疾病及继发疾病者；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）过敏体质或对本药过敏者；（5）有免疫基础疾病患者；（6）病灶面积＜4 cm2，或＞36 cm2。

1.4 研究对象所有患者均为南京中医药大学附属南京市中西医结合医院瘰疬科2019年6月至2021年9月间住院患者，共240例。采用序贯、随机对照的方法分为治疗组、对照1组、对照2组，每组80例。其中男64例、女176例，年龄18～68岁。本研究方案经南京市中西医结合医院伦理委员会批准（批准编号：201902002）。

1.5 治疗方法常规治疗：6HRZE抗结核化疗。异烟肼（H），口服，0.3 g/次，1次/d（北京中新制药厂，国药准字H13022187）；利福平（R），口服，0.45 g/次，1次/d（福建汇天生物药业有限公司，国药准字H35020382）；吡嗪酰胺（Z），口服，0.5 g/次，3次/d（常州制药厂有限公司，国药准字H32023303）；乙胺丁醇（E），口服，0.75 g/次，1次/d（常州制药厂有限公司，国药准字H65020041）。治疗6个月。

1.5.1 对照1组常规治疗加中药滋阴降火糊（院内制剂，苏药制字Z04001252）外敷。方法：将滋阴降火糊10 g均匀涂在干净纱布上，外敷固定于病灶横径最大处，1次/d，6 h/次。

1.5.2 对照2组常规治疗加利福平超声导入治疗。方法：将利福平贴片（超声电导耦合凝胶贴片，每个贴片含利福平0.3 g）同仪器治疗头固定于治疗部位，治疗部位选取病灶横径最大处进行治疗，1次/d，30 min/次，除去电极后，保留利福平贴片贴敷于患处6 h。

1.5.3 治疗组常规治疗加中药滋阴降火糊超声导入治疗。方法：将中药贴片（含有滋阴降火糊5 g）同仪器治疗头固定于治疗部位，治疗部位选取病灶横径最大处进行治疗，1次/d，30 min/次，除去电极后，保存中药贴片贴敷于患处6 h。

3组均治疗14 d，但抗结核化疗继续。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效观察指标（1）中医证候评分[1]：所有患者均于治疗前后对全身及局部症状、体征进行评分。①全身症状：乏力、消瘦、午后潮热、夜间盗汗按无、轻、中、重分别记1、2、3、4分。②局部症状：按肿块范围0 cm2、＜2 cm2、2～＜4 cm2、≥4 cm2及疼痛指数的无、轻、中、重度分别记1、2、3、4分；肿疡肤色按照正常、微红、暗红、紫红、暗紫分别记1、2、3、4、5分。（2）对比治疗前后外周血中结核感染特异性T细胞（T-SPOT.TB）的变化。（3）对比治疗前后淋巴结中局部结核杆菌的含量（取5 mL空针，超声引导下在患者病灶中心穿刺并抽吸取得淋巴结样本，必要时可反复多次同样操作，取得样本后，立即提取RNA进行实时荧光定量PCR检测结核杆菌含量）。

1.6.2 免疫观察指标（1）对比治疗前后外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的变化。（2）对比治疗前后外周血中白介素-2（IL-2）的变化。（3）对比治疗前后外周血中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的变化。（4）对比治疗前后外周血中γ干扰素（IFN-γ）的变化。

1.6.3 安全性观察指标（1）对比观察治疗前后实验室指标（血尿粪常规、肝肾功能）有无异常。（2）对比观察治疗前后局部有无过敏性皮疹。（3）对比观察治疗前后局部有无胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等症状）。（4）对比观察治疗前后有无心电图异常改变。

1.7 疗效标准参照《中药新药临床指导原则（试行）》[6]拟定。（1）治愈：肿块消退，全身症状消失，化验指标正常，随访6个月无复发；（2）显效：肿块缩小1/2以上，或数量减少1/2以上，化验指标正常；（3）有效：肿块缩小或数量减少不足1/2，化验指标较前改善；（4）无效：肿块大小及数量无改善，或有窦道形成。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用“均数±标准差”（）表示，符合正态分布的资料，采用单因素方差分析进行组间比较，多重比较采用LSD-t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用例和率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究完成情况因不良反应及后期失访等原因，共8例（治疗组2例，对照1组4例，对照2组2例）退出研究。其余232例完成研究。

2.2 基线资料 3组患者性别、年龄、病程基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

2.3 3组患者临床疗效比较治疗组总有效率[91.03%（71/78）]明显高于对照1组[65.79%（50/76）]、对照2组[71.79%（56/78）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 3 组患者临床疗效比较

2.4 3组患者中医证候评分比较 3组患者治疗前中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组患者治疗后中医证候评分均较治疗前降低，且治疗组患者中医证候评分明显低于对照1组、对照2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 3 组患者中医证候评分比较（，分）

注：与治疗组比较，aP＜0.01。

2.5 3组患者T-SPOT.TB水平及淋巴结中局部结核杆菌的含量比较治疗前3组患者外周血中T-SPOT.TB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后3组患者外周血中T-SPOT.TB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前3组患者淋巴结中局部结核杆菌的含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后3组患者淋巴结中局部结核杆菌的含量均较治疗前降低，且治疗组患者淋巴结中局部结核杆菌的含量明显低于对照1组、对照2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表4）

表4 3 组患者T-SPOT.TB 及淋巴结中局部结核杆菌的含量比较（）

注：与治疗组比较，aP＜0.01。

2.6 3组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α、IFN-γ水平比较治疗前3组患者外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α、IFN-γ水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后3组患者外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均较治疗前升高，治疗后3组患者外周血中CD8+、TNF-α、IFN-γ水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均高于对照1组、对照2组，CD8+、TNF-α、IFN-γ水平均低于对照1组、对照2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表5～7）

表5 3 组患者CD4+、CD8+水平比较（，%）

注：与治疗组比较，aP＜0.01。

表6 3 组患者CD4+/CD8+、IL-2 水平比较（）

注：与治疗组比较，aP＜0.01。

表7 3 组患者TNF-α、IFN-γ 水平比较（，pg/mL）

注：与治疗组比较，aP＜0.01。

2.7 3组患者不良反应发生情况比较治疗组出现肝功能损害1例；对照1组出现肝功能损害1例、皮疹2例；对照2组出现肝功能损害1例、胃肠道反应1例。对照1组不良反应例数（3例）略多于治疗组（1例）及对照2组（2例），但差异无统计学意义（P＞0.05）。以上不良反应病例均退出研究。

3 讨论

2020年结核病是继新型冠状病毒感染（COVID-19）之后的第二大单一感染源致死原因。与2019年相比，2020年全球死于结核病的人数不降反增，结核病发病率下降速度减缓，包含中国在内的诸多高负担国家的结核数据不容乐观，结核病防控形势依然严峻，在实现“终止结核病流行策略”里程碑和目标方面的进展受到新型冠状病毒感染疫情的沉重打击[7]。世界卫生组织（WHO）发布的《2022年全球结核病报告》显示：2021年，全世界结核病估计新增1 060万例，发病率为134/10万，比去年增加了4.5%，在30个结核病高负担国家中，中国结核病发病数（78.0万）排在第3位[8]。受新型冠状病毒感染疫情影响，与2019年相比，2020年和2021年报告的新诊断结核病病例数大幅减少，意味着未诊断和未治疗结核病的病例数有所增加[8]。肺外结核作为结核病的重要组成部分，约占全部结核的9.7%～11.9%，其中淋巴结结核约占肺外结核病的81%[9]。淋巴结结核属中医学“瘰疬”“老鼠疮”范畴，多由情志不畅，肝气郁结，气郁伤脾，脾失健运，痰湿内生，发于颈项，日久痰湿化热或肝郁化火，热盛肉腐成脓，溃后脓水淋漓，经久难愈，耗伤气血[10]；或素体肺肾阴亏，易阴虚火旺，肺津不能输布，常灼津为痰，痰火凝结颈项而成该病[10]。

瘰疬作为中医外科之顽症，其治疗亦需要外治[11]。滋阴降火糊（苏药制字Z04001252）为我院院内外用制剂，临床治疗阴虚火旺证淋巴结结核已有四十余年历史，有滋阴降火、活血化瘀、消肿止痛之功效，临床疗效显著。其组成：熟地黄、知母、黄柏、乌梅各20 g，肉桂6 g，地骨皮15 g，牡丹皮10 g，制乳香、制没药各6 g。超声电导入透皮给药法是一种靶向给药的新型技术，可利用机械效应、温热效应、空化效应将药物快速导入病灶，局部血药浓度较高，可发挥良好的杀菌效果[12]。目前，已有多项研究[13-15]证明超声电导透入抗结核西药用于临床治疗浅表淋巴结结核取得了初步的成效。另有研究称超声电导入抗结核西药技术可以应用于无法耐受手术治疗的胸壁结核患者，是一种非手术、无创的综合治疗方式[16]，经胸壁超声电导透药治疗结核性胸膜炎患者可使抗结核药物在局部产生化疗效果，明显提升结核性胸膜炎的临床疗效，具有协同增效作用，不会增加抗结核药物治疗所致的不良反应[17]。

本研究结果显示：治疗组患者临床总有效率明显高于对照1组、对照2组，中医证候评分明显低于对照1组、对照2组（P＜0.05）。治疗后治疗组患者淋巴结中局部结核杆菌的含量（实时荧光定量PCR检测）明显低于对照1组、对照2组，说明治疗组局部抗结核作用最优，将外敷中药“滋阴降火糊”与超声电导入透皮给药法相结合，使中药直达病变部位，达到靶向给药目的，提高外用药物治疗效果，使用方便，易于被患者接受。治疗后3组患者外周血中T-SPOT.TB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），下一步研究可延长观察时间再评估。

结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）是一种主要存在于感染宿主器官肉芽肿巨噬细胞中的胞内寄生菌，结核病的发病进程伴随着结核分枝杆菌在体内慢性并且持续的刺激，使机体表现为一种持续性的免疫应答，细胞免疫应答在机体抵抗MTB感染的过程中发挥着重要作用[18]。而血液中T淋巴细胞亚群比例及相关细胞因子的作用又是决定细胞免疫强弱的主要因素[19]。CD4+、CD8+细胞是T淋巴细胞亚群之一，当机体发生免疫病理改变时，CD4+细胞数量会明显减少，细胞功能受损，CD8+细胞数量会明显增高，监控和杀伤结核菌[20]。CD4+/CD8+细胞比值则是重要的免疫状态检测指标[21]。在细胞免疫应答中辅助性T细胞分为Th1细胞和Th2细胞。Th1细胞以分泌IFN-γ、TNF-α和IL-2为特征，除了参与细胞介导的免疫反应，还在抵御细胞内致病因子方面起重要作用，通过它们介导细胞免疫，激活单核巨噬细胞，加强其杀灭MTB的活力[22]。有研究[23]指出结核病免疫功能特征为细胞免疫功能低下，体液免疫水平升高。所以抗结核治疗在杀菌或抑菌同时，更要增加机体免疫功能。本研究结果显示：治疗后3组患者外周血中CD4+、CD4+/CD8+、IL-2水平均较治疗前升高，CD8+、TNF-α、IFN-γ的水平均较治疗前降低，且治疗组各项指标改善程度明显高于对照1组、对照2组（P＜0.05）。说明3组方法均具有免疫调节作用，且中药滋阴降火糊超声电导透入治疗免疫调节作用更为显著，但其机制还有待于进一步研究。

不良反应发生情况比较中，3组对比无差异，说明中药滋阴降火糊超声电导透入治疗安全可靠。

综上所述，在西药抗结核方案基础上予中药滋阴降火糊超声电导透入治疗阴虚火旺证淋巴结核能有效提高临床疗效，增强局部抗结核作用，减轻患者临床症状，并提高其免疫水平，安全可靠，值得临床推行。但本研究尚有不足之处，如：治疗时间短，随访观察时间只有6个月；未能确定中药滋阴降火糊组方通过何种途径影响这些细胞及细胞因子来发挥其治疗功效，是否有相关的信号通路，尚需进一步研究。