慢性硬膜下血肿患者术后癫痫发作的预测模型构建

黄金榜,巴永锋,李玉峰,赵市伟,陈梦晨

(太和县人民医院 神经外科,安徽 阜阳 236600)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,cSDH)是老年患者常见的神经外科疾病,致病原因多为桥接静脉撕裂引起。由于人口老龄化、抗凝剂和抗血栓药物的使用增加以及各种意外事件的发生,使得cSDH患病率有所增高[1]。目前治疗cSDH的主要方法是钻孔引流术,其具有降低复发率、康复快和减少出血等优势[2]。钻孔引流术术后会出现感染、出血,甚至癫痫等潜在并发症,其中癫痫是较为严重的并发症之一,威胁患者生命安全[3]。因此,医护人员了解潜在的危险因素并根据这些因素建立风险评估模型,对早期识别和干预术后癫痫发作高风险人群具有指导意义。本研究目的是回顾性分析接受标准化手术治疗和术后监测方案的cSDH患者术后癫痫发作情况,通过单变量和多变量统计分析构建cSDH患者术后癫痫发作的预测模型。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月～2023年2月在太和县人民医院接受钻孔引流术的138例cSDH患者为研究对象。纳入标准:①伤后3周或无明显外伤史,经CT或MRI证实为cSDH,血肿量达手术指征的患者;②行钻孔引流术患者,术后规律复查颅脑CT患者。排除标准:①复发性血肿;②既往颅内出血史或凝血功能障碍;③术前即有癫痫病史;④弥漫性脑水肿。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 本研究纳入患者均建立了标准化的手术治疗和术后监测方案。在由神经外科医生和神经放射学专家组成跨学科团队后,对cSDH患者进行放射学诊断。应用的钻孔数量主要取决于血肿大小,由外科医生视情况自行决定。如果血肿膜阻止了大脑的充分再扩张,则进行额外的膜切除术(脏层血肿膜切除术)。血肿清除后,用生理盐水冲洗硬膜下空间,放置1或2个封闭系统硬膜下引流管并保持2 d。患者术后在神经外科专科病房接受综合治疗;术后第1天接受CT扫描,以评估残余血肿并排除是否发生再出血。此后,根据个人情况安排随访影像学检查。

1.2.2 收集资料 从电子病例系统记录回顾性收集了以下数据:患者年龄、性别、疾病史、吸烟史、饮酒史、药物治疗史和影像学特征(包括血肿部位、与中线的关系)等相关资料。急性术后早期癫痫的诊断标准和治疗方案参照WHO制定的《手术后早期癫痫病症的诊断与治疗》标准进行诊断和治疗,包括脑电图和抗癫痫治疗(丙戊酸钠、左乙拉西坦或拉莫三嗪等),症状消失2周后逐步停止用药[4]。

2 结果

2.1 患者有无发生癫痫的基本情况比较 本研究共纳入符合标准的138例患者为研究对象,其中发生癫痫例数为24例(17.39%)。术后癫痫发作组患者硬脑膜破裂、颅内积气、中线位移、未预防用药及格拉斯昏迷评分≤8分所占比例高于术后未发生癫痫组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者基线特征的比较

2.2 术后发生癫痫的多因素分析 本研究的因变量为术后是否癫痫发作(是=1,否=0),将单因素分析P<0.10的变量[赋值:血肿定位(双侧=1,单侧=0)、硬脑膜破裂(是=1,否=0)、颅内积气(是=1,否=0)、中线移位(是=1,否=0)、预防用药(是=0,否=1)、格拉斯昏迷评分(>8分=0,≤8分=1)]纳入逐步二元多因素Logistic回归模型。结果显示,有颅内积气(OR=3.428;95%CI:1.133～10.367)、术前中线偏移(OR=7.407;95%CI:2.115～25.941)、无预防用药(OR=8.822;95%CI:2.353～33.082)、格拉斯昏迷评分≤8分(OR=10.331;95%CI:2.958～36.085)是术后癫痫发作的危险影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 术后发生癫痫的多因素分析

2.3 构建术后发生癫痫的列线图模型 将多因素分析结果中有意义的4个变量:颅内积气、中线移位、预防用药和格拉斯评分,构建cSDH患者术后发生癫痫的列线图预测模型。结果显示,颅内有积气得分52分,中线有移位得分86分,无预防性用药得分93分,格拉斯评分≤8分得分99分,总分值等于各项变量得分相加,在Total Points所在的线上找到相应分值做垂线即可得到术后发生癫痫的风险值。见图1。

图1 术后发生癫痫的列线图模型建立

2.4 列线图预测模型的验证 Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果为(P>0.05),表明模型拟合程度高。ROC曲线下面积为0.905(95%CI:0.852～0.958),灵敏度91.7%、特异度76.3%,表明模型预测准确率高。

3 讨论

本研究显示随访期内癫痫发作率为17.39%,该癫痫发病率符合在现有文献中关于cSDH患者术后癫痫发作率的范围内,既往研究报道了1.0%～23.4%的癫痫发作率[5-8]。造成发作率范围较宽泛的原因可能是病例确定和纳入标准不一致,随访时间的差异及患者选择和手术程序等[9-10]。本研究还对术后患者癫痫发作的潜在影响因素进行研究并制作了列线图。列线图是一种简便易行且功能强大的临床工具,通过整合患者的基本情况及临床特征,帮助临床医生评估慢性硬脑膜下血肿患者术后癫痫发作的个体化风险。本研究结果表明,有颅内积气、有中线移位、无预防用药和患者的格拉斯昏迷评分≤8分均是术后患者发生癫痫的独立危险因素,其中术前预防性使用抗癫痫药是保护因素。此外,本研究基于上述因素构建了列线图以预测术后癫痫发作的个体风险,并对模型进行内部验证发现该模型稳定性较好,在临床运用中具有较高的推广价值。

通过对多个临床和患者基本特征相关因素的分析,本研究确定了术后患者癫痫发作的4个独立影响因素。术前中线移位是其中一个重要的因素,癫痫发作组中线偏移的例数占比(70.83%)约为非癫痫发作组具有中线偏移的例数占比(39.47%)的两倍。术前中线移位已经说明大脑实质发生占位性,大量神经细胞已经造成牵拉性坏死,这也是癫痫发作的关键原因。颅内占位性病变与癫痫发作密切相关,既往研究已经表明,占位性病变(如硬膜下血肿)会减少脑血流,从而引发癫痫发作[11]。颅内占位性病变通常与功能损害有关,这与本研究两组患者中的格拉斯哥昏迷评分也可以相互验证,术后癫痫发作组中格拉斯哥昏迷评分8～15分的患者占比为58.33%,但是非癫痫组中同样的评分占比为79.82%,说明已经产生的功能损害会继发癫痫。Huang等[5]报告并提出格拉斯昏迷评分每降低1分可导致癫痫发作率增加21.6%。一般而言,格拉斯昏迷评分越低,脑损伤越严重,刺激细胞外离子交换和谷氨酸释放,导致兴奋性连接增加,可能诱发癫痫[10]。在本研究中,颅内积气是术后癫痫发作的另一个独立危险因素。颅内积气主要是颅外或者含气骨内的气体进入所致,也是cSDH术后常见的并发症之一,积气的主要原因可能与钻孔的位置过低、置管后没有及时排气有关。颅内积气后导致癫痫发作的原因:一方面可能与气体引起的颅内占位效应压迫大脑皮质,形成异常电信号有关,而大脑皮层中受损的神经元是癫痫活动的来源。另一方面,颅内的气体可在硬膜下聚集并随着体位的变化对大脑皮质形成反复刺激。You等[12]报道颅内积气是cSDH术后复发和并发癫痫的独立危险因素。本研究还发现术前预防性使用抗癫痫药是术后癫痫发作的保护因素,预防性使用抗癫痫药可以大幅度降低术后癫痫发作的风险。这与吴仰宗等[13]报道的结果一致。但是,抗癫痫药物在使用时也存在高敏反应、肝功损害以及药物间的联合作用等潜在风险。根据现有的研究证据,国内外关于围术期预防性使用抗癫痫药的必要性仍然存在争议[14]。2012年中国抗癫痫协会专家组发布的《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识》也明确了根据患者临床特征制定了术后预防性应用抗癫痫药物的规则[15]。考虑到本研究的积极意义,预防性用药可能对部分患者是合理的;但是还应根据患者术后癫痫发作的临床风险评估模型对潜在受益者进行识别。为此,需要进行大规模、前瞻性、多中心的随机设计研究。

列线图可以量化每个指标得分,是描述个体化风险的有用工具,本研究基于术后癫痫的4个独立影响因素构建了列线图,使用该模型可将术后癫痫发生风险进行量化,有助于指导医生术前进行相应预防,降低术后癫痫发作给患者及家属带来的伤害。同时研究也对该模型的准确度进行验证,结果显示该模型具有较高的预测准确度,值得临床应用。