多模态影像学诊断心脏占位性病变

李岩，王清国，王丽园，李文秀，刘文旭，牛永超，贾桢，翟慧萍，刘敏，徐加莉，帖永新，李丹丹，秦金霞

（1.新乡市中心医院超声一科，河南 新乡 453000；2.滨州市人民医院超声科，山东 滨州 256603；3.首都医科大学附属北京安贞医院超声医学科，北京 100029；4.新乡市第二人民医院超声科，河南 新乡 453002）

心脏占位性病变包括血栓和良、恶性肿瘤，超声心动图、心脏CT（cardiac CT， CCT）及心脏MRI（cardiac MRI， CMRI）等均可用于影像学诊断且各具优势。本研究观察多模态影像学诊断心脏占位性病变的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2023年5月新乡市中心医院收治的70例心脏占位性病变患者，男24例、女46例，年龄30～68岁、平均（46.6±10.6）岁；6例合并风湿性心脏病，13例合并心房颤动，2例伴急性心肌梗死，4例合并子宫肌瘤，2例合并肝癌，1例合并肺癌；均接受超声心动图及CCT检查，其中35例接受CMRI，经术后病理检查或临床随访确诊。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声心动图 采用Philips EPIQ 7C彩色超声诊断仪、频率2～7 MHz探头行经胸或经食管超声心动图检查。嘱患者平卧或左侧卧，先以常规二维超声心动图观察心脏各心腔大小、室壁厚度，以及心脏占位性病变大小、形态、活动幅度和附着位置；再以M型超声观察病变活动度，结合彩色及频谱多普勒观察病变影响房室瓣、流入道及流出道所致血流动力学改变。

1.2.2 CCT 采用GE Light Speed 64层CT仪。经肘静脉以流率5 ml/s注入50～100 ml对比剂碘海醇（300 mgI/ml）后进行CCT扫描；参数：管电压80 kV、管电流800 mA，层厚0.8 mm，扫描时间12～13 s。扫描结束后对原始图像行多时相重建。

1.2.3 CMRI 采用Siemens 1.5T Aera MR仪、8通道专用线圈行心脏扫描。以自旋回波脉冲序列和电影序列采集左心室长轴、短轴及四腔心图像。之后经肘静脉以流率3 ml/s注入对比剂钆喷酸葡胺20～25 ml，于注射后5、10及15 min以梯度回波反转恢复序列行心肌钆对比剂延迟强化成像（late gadolinium enhancement， LGE）。

1.2.4 分析图像 由具有5年以上心脏超声、CT、MRI诊断经验的副主任医师各2名共同阅片并进行诊断，意见不一致时经讨论达成共识。记录病理学诊断或临床随访结果。

2 结果

70例中，经手术病理证实43例良性肿瘤和3例恶性肿瘤，前者包括34例左心房黏液瘤、4例右心房黏液瘤、4例心内平滑肌瘤病（下腔静脉或右髂总静脉内平滑肌瘤累及右心房）及1例右心房海绵状血管瘤，后者包括2例肝癌右心房转移和1例右心房血管肉瘤。临床诊断1例肺癌右心房转移和23例非肿瘤占位性病变（15例左心房血栓、4例左心室血栓、2例左心室心肌夹层血肿及2例右心室血栓），经相应治疗后23例病变均明显缩小。

2.1 超声心动图 70例中，超声心动图正确诊断57例，包括左心房黏液瘤31例、右心房黏液瘤2例、肝癌右心房转移2例、肺癌右心房转移1例、左心房血栓15例、左心室血栓4例及右心室血栓2例；误诊8例，包括6例右心房黏液瘤及2例左心室血栓；对5例心房黏液瘤均因未见瘤蒂而诊断不明确；诊断准确率81.43%（57/70）。见表1及图1。

图1 患者女，55岁，左心房黏液瘤 A.二维超声心动图心尖四腔心切面图示左心房内中等回声团块； B.彩色多普勒图示瘤体舒张期堵塞二尖瓣致二尖瓣狭窄； C.CCT图示左心房内低密度影 （箭示病变）

2.2 CCT CCT正确诊断63例、误诊4例、漏诊3例，诊断准确率为90.00%（63/70）。见表1。CCT误诊2例心脏原发性肿瘤（黏液瘤），术后病理证实为右心房海绵状血管瘤及右心房血管肉瘤；误诊2例左心室血栓；漏诊3例左心房心耳部血栓，后经食道超声心动图明确诊断，经治疗后血栓均明显缩小。

对超声心动图诊断不明确的5例心房黏液瘤，CCT显示均存在瘤蒂，3个附着于卵圆窝附近、1个附着于三尖瓣隔叶与瓣环交界处、1个附着于右心房后壁而明确诊断。在超声心动图误诊的4例右心房黏液瘤，CCT发现肿瘤由下腔静脉或右髂总静脉延伸至右心房而诊断为心内平滑肌瘤病。

2.3 CMRI 35例CMRI诊断结果与手术病理或临床随访结果均一致，诊断准确率100%（35/35），包括14例左心房黏液瘤、4例右心房黏液瘤、4例心内平滑肌瘤病、1例右心房海绵状血管瘤，2例肝癌及1例肺癌右心房转移、1例右心房血管肉瘤，4例左心室血栓、2例右心室血栓、2例左心室心肌夹层血肿。见表1。

超声心动图误诊的2例右心房黏液瘤中，CMRI分别提示右心房内良性占位性病变（海绵状血管瘤可能性大）及右心房内恶性占位性病变（血管肉瘤可能性大），术后病理证实为右心房海绵状血管瘤及右心房血管肉瘤。在超声心动图及CCT均误诊的2例左心室血栓，CMRI显示左心室心尖部心肌水肿及心尖内侧团块状高信号而诊断为心肌夹层血肿（图2）。

3 讨论

心脏黏液瘤临床表现与其附着位置、大小、活动度及有无脱落等关系密切［1］，术前评估黏液瘤部位、数量、瘤蒂、瓣膜梗阻情况及有无粘连对于选择手术方式至关重要。

超声心动图为影像学诊断黏液瘤的首选方法，能显示瘤体数量、附着部位和瘤体在心腔内的活动度［2］，相比其他方法，对评估肿瘤所致心腔和瓣膜血流动力学改变具有优势。本组70例中，超声心动图正确诊断57例，准确率81.43%（57/70）。本组3例左心耳血栓因左心耳内对比剂显影延迟、未见明显充盈缺损致CCT漏诊；经食管超声心动图显示病变变形程度及活动度均较大，受左心耳内血流影响，于收缩期与舒张期表现不同，考虑为尚未完全形成固态的新鲜血栓所致，治疗后复查显示血栓明显缩小。另一方面，超声心动图显示心脏黏液瘤短小瘤蒂存在一定难度。本组5例心房黏液瘤因未发现瘤蒂而诊断不明，后均经CCT显示瘤蒂附着位置，且术中均发现短小瘤蒂。4例超声心动图误诊为右心房黏液瘤，患者均有子宫肌瘤病史，后经CCT或CMRI诊断为血管平滑肌瘤累及右心房并经术后病理证实；超声误诊原因可能在于本病罕见，超声医师相关诊断意识不足，检查过程中未详细扫查下腔静脉等，提示临床对于有子宫肌瘤病史、右心肿瘤位于下腔静脉开口处的女性患者，应注意扫查下腔静脉。

CCT可直观显示病变起始部位、范围及其与周围组织的毗邻关系，观察心脏占位性病变的灌注及密度，有助于评估邻近冠状动脉及肺部大血管走行，为手术提供更为全面、准确的影像学信息［3-4］。相比超声心动图，CCT和CMRI显示肿瘤空间位置关系、判断其性质的效能更佳；CMRI软组织分辨率更高，且可通过多参数、多序列扫描获得不同对比度图像，为临床诊断提供准确的定位及丰富的组织学信息，现已成为无创性诊断心脏肿瘤的金标准［5-6］。本组超声心动图和CCT均误诊1例右心房海绵状血管瘤和1例右心房血管肉瘤，后均经CMRI明确诊断并获术后病理证实。

CMRI能无创评价左心室及各心肌节段功能，显示心肌灌注及心肌梗死部位和面积，进而判断心肌活性，已成为诊断心肌夹层血肿的金标准［7-8］。心肌夹层血肿是高压血流冲击心肌梗死部位使心内膜脆弱、断裂，血液进入螺旋形心肌交界面所致，而心外膜面心肌纤维结构完整［9-10］；局限于心尖的心肌夹层血肿且无严重并发症，有自愈倾向，可保守治疗［11-12］。本组2例心肌夹层血肿被超声心动图及CCT误诊为左心室血栓，后经CMRI确诊为心肌夹层血肿；误诊原因可能由于超声心动图难以区分心尖段血栓与粗大肌小梁，且心尖段血流速度低，彩色多普勒难以显示穿梭血流，而CCT无法辨识心肌组织固有结构，评价局部心肌功能存在困难。临床疑诊心肌夹层血肿时，如超声心动图难以确诊，可进一步行CMRI。本组2例左心室心尖部夹层内均形成血肿，表明血流动力学状态相对稳定，自愈可能性较大，经保守治疗后超声随访1年，血肿均逐渐吸收。

综上，超声心动图能实时评估心脏占位性病变大小、位置及对心脏血流动力学的影响，而CCT、CMRI有利于观察病变空间关系及组织学特性，均对诊断心脏占位性病变具有重要作用。对于非典型心内占位性病变，联合应用多模态影像学检查可为临床诊断及治疗提供客观依据。但本研究为单中心回顾性观察，样本量有限，且心脏占位疾病谱较为单一，有待积累更多病例后进一步分析。