Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈基底动脉顶端动脉瘤

武宏杰，郭孝龙

（河南科技大学第一附属医院神经外科，河南 洛阳 471000）

基底动脉顶端动脉瘤（basilar tip aneurysm，BTA）约占颅内动脉瘤的6%，其破裂风险高于前循环动脉瘤［1-2］。目前对宽颈BTA或复杂动脉瘤以血管内治疗为主［3］，但存在一定复发率和并发症发生率［3-4］。新型Neuroform Atlas支架（美国Stryker公司）可辅助颅内动脉瘤栓塞而用于治疗颅内宽颈动脉瘤及血管分叉部动脉瘤［5-7］。本研究观察Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈BTA的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2020年12月—2022年12月21例于河南科技大学附属第一医院经数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）诊断单发宽颈BTA并接受Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞治疗患者，男11例、女10例，年龄39～78岁、平均（59.2±8.1）岁；BTA最大径3.51～18.00 mm、中位最大径7.11（5.32，8.87）mm；患者改良Rankin量表（modified Rankin scale， mRS）评分0分16例、1分4例、2分1例；其中10例高血压、4例糖尿病、11例有吸烟史、12例有饮酒史；14例BTA破裂致蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage， SAH），世界神经外科医师联盟分级（World Federation of Neurosurgical Societies Scale， WFNS）Ⅰ级5例、Ⅱ级4例、Ⅲ级1例、Ⅳ级3例、Ⅴ级1例；改良Fisher分级Ⅰ级1例、Ⅱ级7例、Ⅳ级6例。排除标准：①动脉瘤位于基底动脉主干、大脑后动脉或小脑上动脉；②同时植入其他类型支架；③mRS评分≥3分；④合并颅内肿瘤等影响治疗后评估的疾病。

1.2 围手术期用药 对BTA破裂伴SAH者于植入支架时或植入后即刻经静脉于3 min内推注替罗非班8 μg/kg体质量，后以小剂量［0.1 µg/（kg·min）］维持24 h；完成治疗后停用替罗非班前约2 h，口服或经鼻饲管予负荷剂量双重抗血小板聚集药物（300 mg氯吡格雷+300 mg阿司匹林），替罗非班维持剂量减半，自停用替罗非班次日起每日常规予双重抗血小板聚集治疗（75 mg氯吡格雷+100 mg阿司匹林）；或于治疗前2 h予口服复合剂量双重抗血小板药物，治疗中不应予替罗非班。对未破裂BTA患者治疗前3～5天予口服双重抗血小板聚集药物（75 mg氯吡格雷+100 mg阿司匹林）。完成治疗后予全部患者双重抗血小板聚集药物至少3个月，之后以阿司匹林维持1～2年。

1.3 栓塞治疗 以Siemens Artis zee Ⅲ DSA机为引导设备。嘱患者仰卧，予全身麻醉，穿刺右侧股动脉。以单枚支架辅助弹簧圈栓塞时（n=13），先将SL-10微导管头端置于大脑后动脉P2段备用，再将Echelon-10微导管（美国Medtronic公司）置于BTA腔内并释放Neuroform Atlas支架，之后以弹簧圈予以栓塞；采用“Y”型双支架尾端套叠技术治疗时（n=8），先将SL-10微导管置于一侧大脑后动脉并释放首枚Neuroform Atlas支架，再将该导管置于另侧大脑后动脉并释放第2枚支架，使之与首枚支架形成“Y”型，最后以弹簧圈栓塞BTA。

1.4 观察指标 记录严重不良事件（serious adverse event， SAE），包括出血性事件、缺血性事件、分流依赖性脑积水及其他导致再住院或延长住院时间的事件。缺血性事件：①支架内血栓形成；②动脉瘤远端分支血管部分或完全闭塞；③头颅MRI或CT示靶血管相关脑梗死，伴或不伴相应缺血性症状。出血性事件：①BTA破裂或再破裂伴SAH；②头颅MRI或CT示脑内出血，伴或不伴相应神经系统症状。

1.5 随访 治疗后1、6个月及之后每年行门诊或电话随访，采用mRS评价治疗效果，mRS评分＞2分为预后不良；治疗后6～12个月复查DSA，以Raymond分级评估动脉瘤闭塞程度。

2 结果

2.1 介入操作 共对21例植入29枚Neuroform Atlas支架。对21例BTA均以弹簧圈栓塞成功，操作时间105（70，115）min，每例使用弹簧圈4（3，5）枚。对14例BTA破裂伴SAH中的3例同时行脑室外钻孔引流术。治疗后即刻动脉瘤Raymond 分级Ⅰ级15个、Ⅱ级6个。见图1。

图1 BTA患者，女，67岁，突发头痛入院 A.入院时头颅CT图示蛛网膜下腔出血； B.急诊DSA发现BTA（箭）； C～E.行Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞治疗，于左侧大脑后动脉释放首枚Neuroform Atlas支架（3.0 mm×24 mm）（C，白箭），以微导丝导引导管穿过其网孔进入右侧大脑后动脉（C，黑箭）并释放第2枚（3.0 mm×21 mm）支架（D，箭），并与首枚支架构成“Y”型结构，之后以弹簧圈栓塞BTA（E，箭）；F.6个月后复查DSA见BTA完全闭塞，支架内血流通畅，分支血管显影良好

2.2 住院期间SAE 住院期间4例患者出现SAE，均为BTA破裂伴SAH患者。上述4例中，1例入院WFNS Ⅴ级患者于治疗后第5天死于脑疝；1例治疗后第3天死于BTA再次破裂出血；1例治疗后第20天因分流依赖性脑积水接而受脑室-腹腔分流术，出院时mRS评分4分；1例治疗后第2天出现缺血性事件（右侧肢体无力），经静脉泵入替罗非班后症状好转，出院时mRS评分3分。

2.3 随访 19例接受随访，随访时间6（6，12）个月。末次随访mRS评分0分12例、1分3例、2分2例、3分2例，即预后不良率为10.53%（2/19）。1例治疗后第2天出现右侧肢体无力者2个月后再次出现右侧肢体无力，予药物保守治疗后症状好转；1例BTA破裂伴SAH患者治疗后2个月出现迟发性脑积水而接受脑室-腹腔分流术，术后症状好转。

15例于随访［中位时间6（6，8）个月］中接受DSA复查，动脉瘤Raymond分级Ⅰ级11个、Ⅱ级3个、Ⅲ级1个；其中BTA稳定14例、复发1例，未见支架内狭窄或闭塞。

3 讨论

Neuroform Atlas支架为适用于颅内的新型激光雕刻支架，其特点在于全部型号均可通过0.42 mm（0.016 5in）微导管加以释放，提高了于小径线载瘤动脉远端植入支架并治疗宽颈动脉瘤的可行性和安全性，并能通过同一条微导管先后完成释放支架和弹簧圈栓塞；其近端采用闭环设计，有利于在微导管穿过支架网孔时提升支架稳定性，远端则为开环结构，释放后支架贴壁性好，尤其适用于分叉部动脉瘤［6］。

相比前循环动脉瘤，后循环动脉瘤破裂风险更高［1-2］，且颅内动脉瘤位于分叉部是其破裂的重要影响因素［8-9］。GHOLAMPOUR等［8］的血流动力学研究结果显示，颅内动脉瘤位于分叉部可使其破裂风险增加19.9%。BTA多为宽颈动脉瘤，进行血管内治疗时，常需植入支架加以辅助，然而既往支架辅助弹簧圈栓塞治疗后BTA复发率较高［4］。SHIMIZU等［4］回顾性分析116例接受血管内治疗的BTA患者，其BTA复发率为21%。本研究以Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞治疗BTA后，15例接受复查DSA，其中14例BTA稳定、1例复发，复发率为6.67%（1/15），与国外多中心研究结果［5，7］类似。

血管内治疗BTA的主要并发症为BTA破裂出血、技术相关不良事件（如弹簧圈逸出至载瘤动脉）及治疗后血栓栓塞事件等，尤以后者最多见［7，10-11］。CELIK等［10］分析35例接受血管内治疗的BTA患者，治疗后4例出现缺血性事件。CHEN等［11］报道，血管内治疗BTA过程中，致死性动脉瘤破裂发生率为3.33%，而治疗后缺血性事件发生率为6.67%。本组治疗中未见BTA破裂，治疗后1例（1/21，4.76%）发生缺血性事件，且该患者于随访期间再次发生缺血性事件，可能与其年龄较大（75岁）、基础疾病较多（高血压、糖尿病），且血管内操作可能损伤血管内膜、导致动脉粥样硬化斑块脱落而引起血栓栓塞有关。此外，本组1例破裂BTA患者于治疗后第3天死于BTA再次破裂，可能与血管内治疗后BTA腔内血栓形成较快，其内含有一定量蛋白水解酶并可致动脉瘤瘤壁溶解、破裂有关 。

综上所述，Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞用于治疗宽颈BTA较为安全、有效。本研究的主要不足：①为回顾性研究，样本量小；②未将Neuroform Atlas支架与其他辅助方法进行比较；③治疗前BTA破裂可能对评估疗效存在一定影响，均有待累积更多病例后进一步观察。