腹部增强CT诊断及经导管动脉栓塞治疗自发性腹膜后血肿

陈尘，高健，郅新，洪楠

（北京大学人民医院放射科，北京 100044）

自发性腹膜后血肿（spontaneous retroperitoneal hematoma， SRH）指在无创伤和医源性操作前提下发生的血液流入腹膜后腔隙［1］，较为罕见，死亡率6%～22%，发病机制尚未完全明确，临床表现与部分急性腹腔内疾病相似［2-5］。现有治疗SRH方式包括保守治疗、介入治疗及手术治疗［2-6］，因其责任动脉起源复杂多变，如何快速发现SRH责任动脉并予以栓塞是介入治疗中的重要课题。本研究评估增强CT诊断SRH和经导管栓塞治疗SRH的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月—2023年5月7例于北京大学人民医院诊断SRH并接受经导管动脉栓塞患者，男4例、女3例，年龄26～72岁、中位年龄68岁；其中4例经腹部增强CT、1例经平扫CT、2例经超声诊断。患者基本资料见表1。

表1 7例SRH患者一般资料及造影所见

1.2 仪器与方法

1.2.1 腹部CT 对5例以GE Revolution 256-MDCT扫描仪行腹部轴位平扫，范围自膈顶至耻骨联合下缘；参数：管电压100～120 kV，自动毫安技术，转速0.28 s/rot，螺距0.992∶1。之后对4例经肘静脉以2～3 ml/s流率注射碘普罗胺（370 mgI/ml，1 ml/kg体质量），于肝门层面腹主动脉设置ROI，于其内CT值增加150 HU后6 s触发动脉期扫描，30 s后行静脉期扫描；采用标准算法重建，重建层厚1.25 mm，层间距1.25 mm，窗宽200～250 HU，窗位30～50 HU。由2名具有5年以上工作经验的影像科医师共同阅片并进行诊断。

1.2.2 腹部二维超声 对2例由2名具有5年以上工作经验的超声科医师以Canon i800超声仪、频率1～8 MHz的i8CX1探头进行腹部扫查并进行诊断。

1.2.3 经导管动脉造影及栓塞 以Philips FD20数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机为引导设备。以Seldinger法穿刺股动脉，根据影像学所见寻找责任动脉：先以猪尾导管（Cook）行腹主动脉造影，必要时分别对各支腰动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及胸廓内动脉造影，直至发现责任动脉；发现责任动脉后，对存在明确对比剂外溢者以1.98F微导管（朝日）及微导丝（0.018in，朝日）配合行超选择性插管，确认后以直径350～560 μm明胶海绵颗粒（艾力康）及微弹簧圈（Cook）进行栓塞，以血流中断、对比剂外溢消失为栓塞终点。记录总造影用时，即首次造影至末次造影之间的时间间隔。

2 结果

7例SRH中，4例腹部增强CT（3例显示局部对比剂外溢）、1例腹部平扫CT、2例腹部超声诊断。造影显示6例存在明确的责任动脉，为腰动脉3例，以及旋髂浅动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉各1例（图1～4），均成功予以栓塞，随访至术后30天病情均稳定。1例未见明确责任动脉，经内科保守治疗后病情稳定。

图1 序号1患者，女，69岁，腹部增强CT诊断SRH A.腹部增强轴位CT图示左侧腰大肌旁巨大血肿（白箭），其内见对比剂显影（黑箭）； B.左侧第3腰动脉造影图示左侧第3腰动脉远端囊状对比剂外溢（箭） 图2 序号3患者，女，61岁，腹部增强CT诊断SRH A.腹部增强轴位CT图示腹腔右侧巨大血肿（箭），其内未见明确对比剂影； B.右侧旋髂浅动脉造影图示右侧旋髂浅动脉处片状对比剂外溢（箭） 图3 序号5患者，男，26岁，腹部增强CT诊断SRH A.腹部增强轴位CT图示腹腔内巨大血肿（白箭），内见斑点状对比剂显影（黑箭），似与网膜血管关系密切； B.腹腔动脉干造影图示胃网膜右动脉网膜支显影（箭），未见明确对比剂外溢； C.胃网膜右动脉造影发现胃网膜右动脉网膜支斑片状对比剂外溢（箭） 图4 序号6患者，男，58岁，腹部二维超声诊断SRH 右侧腹壁下动脉造影图示右侧腹壁下动脉分支远端囊片状对比剂外溢（箭）

4例腹部增强CT诊断SRH患者总造影用时32～60 min、中位用时47.5 min；其余3例总造影用时36～80 min、中位用时63.0 min。

3 讨论

既往研究［7］认为弥漫性血管病变和动脉硬化致腹膜后小血管脆弱可能是SRH的病因。SRH危险因素包括抗凝或抗血小板治疗，SRH多见于接受抗凝和/或抗血小板治疗者［8-9］；本组7例SRH中，4例（4/7，57.14%）处于抗凝或抗血小板治疗中。SRH主要临床表现为躯干疼痛，包括腹痛、下肢痛、髋部疼痛和背痛，缺乏特异性；且急性失血所致低血容量或贫血也可引发其他非特异性症状如晕厥、神志改变等［2］，使得临床诊断较为困难，误诊率较高［2-5］。

目前影像学诊断SRH主要方法包括腹部超声及CT，对于无CT禁忌证者，推荐行腹部CT检查；对于儿童或孕妇，可行腹部超声或MRI［6，10-11］。对于生命体征平稳的SRH可采用保守治疗方法，主要包括输血、补液、逆转抗凝药物、输注凝血因子等［2-4］；而对生命体征不稳或临床症状较重者推荐采用介入治疗，通过血管造影明确出血责任动脉后予以栓塞［12-15］；如介入治疗无效，可采用开放性手术止血及清除血肿，但创伤较大［3］。

SRH最常见责任动脉为腰动脉，而髂腰动脉、旋髂浅动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、回结肠动脉、腹壁下动脉及腹壁上动脉等均有成为责任动脉的可能，且大部分病例难以明确定位责任动脉，故先行腹主动脉造影，之后根据血肿部位对各支腰动脉及髂总动脉、髂内动脉及髂外动脉等依次行选择及超选择插管造影，若再无阳性发现，再对胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉及胸廓内动脉等进行造影。对于来源于末梢血管的SRH，寻找责任动脉较为耗时，患者所受辐射剂量及对比剂用量较大。本组病例5（图3）为胃网膜右动脉网膜支出血，极为罕见，且位于胃十二指肠动脉远端，若无腹部增强CT提示易被忽略。腹部增强CT不仅能明确诊断SRH，还可显示有无对比剂外溢，帮助介入治疗时根据对比剂外溢部位推测可能的责任动脉，缩短治疗时间。对于无禁忌证患者，应将腹部增强CT作为诊断SRH的首选影像学方法。

责任动脉对比剂外溢可呈小片状、斑点状、囊状及囊片状等形态。以明胶海绵为栓塞剂可有效阻断小分支及与小分支交通的侧支血管，对细小分支出血所致SRH达到止血效果；以微弹簧圈栓塞责任动脉主干可防止血流冲刷致血管再通，预防栓塞后短时间内再出血。腰动脉末梢存在广泛侧支吻合，对于腰动脉末梢出血患者，除栓塞责任动脉外，还应对相邻腰动脉进行造影，观察有无侧支血管与出血分支交通。另外，髂腰动脉与第4腰动脉间存在较多吻合，对于第4腰动脉末梢出血所致SRH，还应行同侧髂腰动脉造影。SRH患者血管造影无阳性发现代表暂时不存在明显动脉出血，提示其不具备栓塞指征，可作为临床予以保守治疗的依据。

综上，腹部增强CT有助于诊断SRH及显示责任动脉、提高治疗效果；经导管动脉栓塞可有效治疗SRH。但本组病例数过少，未能进行统计学分析，有待后续扩大样本量后深入观察。