Glubran-2胶经导管动脉栓塞治疗经皮肝穿刺胆道引流术后出血

张洁，曹景勤，刘显，来龙祥，王前，张迎春，范冬利，张德芬

（济宁市第一人民医院介入放射科，山东 济宁 272000）

经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD）是对梗阻性黄疸患者进行胆道减压和降黄的重要手段［1］。由于肝动脉存在多种解剖变异，PTCD过程中可能损伤血管导致术后出血，严重时危及生命。经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolization， TAE）创伤小、止血效果好，为治疗PTCD后严重出血的首选［2-3］；可根据责任血管位置、出血速度及操作者习惯等选用不同材料栓塞，如明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒及弹簧圈等。Glubran-2胶为丙烯酸酯胶，具有稳定性强、毒性低、不易粘管及性价比高等优势，尤其适用于栓塞急性动脉性出血［4］。本研究观察以Glubran-2胶行TAE治疗PTCD后出血的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2019年1月—2023年2月17例于济宁市第一人民医院接受Glubran-2胶TAE的PTCD后出血患者，男15例、女2例，年龄43～81岁、平均（61.8±10.3）岁；肝功能Child-Pugh B级14例、C级3例；胆道引流液均为血性胆汁，均无呕血、黑便；6例超声提示腹腔或肝周积液；其中8例凝血功能异常；血红蛋白（hemoglobin， Hb）81～108 g/L、平均（94.24±7.27）g/L；7例接受输入悬浮红细胞（red blood cell， RBC）2～3 U。纳入标准：保守治疗无效；出血非PTCD术中刺破肿瘤所致；PTCD后接受腹部超声检查。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 以Philips FD20 数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）机为引导设备。嘱患者平卧，对右腹股沟区进行常规消毒、铺巾及局部麻醉。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘管（Terumo），于0.035in导丝（Terumo）引导下置入5F肝动脉导管（Cordis）选插于腹腔干，采用高压注射器以流率5 ml/s注射碘海醇（300 mgI/ml）10 ml，观察有无对比剂外溢、浓染、假性动脉瘤及动静脉瘘等征象；根据DSA所见及置入胆道引流管情况判定出血责任动脉后（1A、2A），以2.6F微导管（Asahi）超选责任动脉（1B），按1∶4或1∶3将Glubran-2胶（GEM Italy）与碘化油（恒瑞）混合，必要时辅以弹簧圈（2 mm×40/60 mm，Boston Scientific）行“三明治”法栓塞（2B）；复查造影，以彻底栓塞责任动脉、异常染色征象消失为栓塞终点（1C、2C）。

1.3 观察指标 观察TAE技术成功率、临床成功率及围手术期并发症。以成功栓塞出血责任动脉为技术成功，以TAE后48 h内胆道引流管引流液恢复正常胆汁颜色、腹部CT提示腹腔或肝周积液未再增加为临床成功。分别于TAE后当日及次日检测RBC及Hb，于TAE次日及第2、4日检测谷丙转氨酶（glutamicpyruvic transaminase， GPT）。

图1 患者男，80岁，PTCD后肝右动脉分支出血，以Glubran-2胶行TAE A.DSA图示肝右动脉分支对比剂外溢并缓慢消散（箭）； B.以微导管超选择责任动脉（箭）； C.以Glubran-2胶栓塞后复查造影未见对比剂外溢，异常染色消失（箭） 图2 患者女，81岁，PTCD后肝右动脉-门静脉瘘形成，以Glubran-2胶联合弹簧圈行TAE A.DSA图示肝右动脉-门静脉瘘（箭）； B.以微导管超选择肝右动脉后，以1枚弹簧圈进行栓塞，复查造影仍见肝右动脉-门静脉瘘（箭）； C.以Glubran-2胶栓塞后，肝右动脉-门静脉瘘消失（箭）

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以-x±s表示符合正态分布的计量资料，行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例出血责任动脉均为肝动脉分支（17/17，100%），2例（2/17，11.76%）合并动静脉瘘形成。对17例均成功栓塞责任血管，TAE技术成功率100%；操作时间39～71 min、平均（53.8±8.5）min；其中14例仅以Glubran-2胶、3例以弹簧圈及Glubran-2胶栓塞责任动脉。

17例TAE后48 h内胆道引流管内引流液均为正常胆汁颜色，腹部C臂CT显示6例术前超声提示腹腔或肝周积液者积液均未增加；临床治疗成功率100%。8例（8/17，47.06%）TAE后出现持续性右上腹痛，予以镇痛治疗后均好转。未见肝脓肿、败血症及肺栓塞等严重并发症。

TAE后当日与次日RBC及Hb差异均无统计学意义（P均＞0.05）；TAE前GPT低于TAE次日及第2日（P＜0.05），TAE前与TAE后第4日GPT差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 17例PTCD后出血患者TAE前、后实验室检查结果比较

3 讨论

PTCD后出血多由穿刺损伤肝动脉、肋间动脉、肝内胆管或门静脉及其属支引起。肝内胆管及门静脉受损时，因其内压力较小，出血量少且多具自限性；肝动脉及肋间动脉受损则出血量多较大，临床可表现为呕血、黑便及胆道引流物为血性液体［1］。TAE治疗PTCD后出血创伤较小，对于梗阻性黄疸患者而言，可在止血的同时恢复胆道引流，为目前临床治疗医源性胆道出血的首选方案。

TAE止血成功的关键在于准确判断责任血管及选择适当栓塞材料。临床目前常用栓塞材料包括明胶海绵颗粒、弹簧圈、组织胶及聚乙烯醇颗粒等［5］。颗粒性栓塞剂需激活患者自身凝血机制而形成血栓，但接受PTCD治疗者往往存在凝血功能异常，且聚乙烯醇颗粒发生异位栓塞风险较大［6］。弹簧圈可用于直接封堵破裂的肝动脉分支，但当血管管径较细时难以在其内成形［7-8］。Glubran-2胶栓塞较牢固，与传统外科胶相比聚合时间更长，可综合考虑血管管径、位置及血流动力学特点而将Glubran-2胶与碘化油以不同比例混合，以控制其聚合时间及弥漫性［9-11］，近年来多用于治疗脑动静脉畸形及食管胃底静脉曲张破裂出血。

本研究以Glubran-2胶与碘化油混合行TAE治疗17例PTCD后出血，技术成功率及临床成功率均为100%。对于高度疑诊PTCD后出血者，即使无明显症状，仍建议常规行腹部超声检查，必要时动态监测。本组术前超声显示6例（6/17，35.29%）存在腹腔或肝周积血，TAE后腹部C臂CT提示积血量未再增加。血常规能直接反映出血严重程度，但少数出血患者RBC可与Hb严重不相符。本研究同时纳入并分析RBC及Hb，结果显示，TAE后当日与次日RBC及Hb均无明显差异，提示已无活动性出血，即栓塞止血成功。此外，本研究17例TAE后GPT均有不同程度升高，后经保肝治疗后恢复正常。对于轻-中度肝功能异常患者而言，即便以Glubran-2胶行TAE对肝功能产生一定影响，亦可在较短时间内通过保肝药物纠正。本组TAE后未见肝脓肿、败血症及肝衰竭等严重并发症，提示以Glubran-2胶行TAE治疗PTCD后出血较为安全。

目前对于治疗PTCD后出血时Glubran-2胶与碘化油的混合比例尚无统一标准。本研究设定混合比例为1∶4或1∶3，所得栓塞剂一方面利于显影，另一方面流动性适中，易于把控凝聚时间；合并存在较大的动静脉瘘时，可先以弹簧圈进行栓塞，以降低血流速度，再以Glubran-2胶栓塞；应尽可能超选择插管，以减轻对于肝脏功能的影响［12-13］。

综上所述，以Glubran-2胶行TAE治疗PTCD后出血安全、有效。但本研究为单中心回顾性分析，样本量小，有待后续进一步观察。