推拿防治儿童青少年近视机制的研究进展

李秀娥，于娟，董慧

中医学对近视的认识由来已久，《诸病源候论》[1]载：“目不能远视候”，明代《审视瑶函》[2]称其为“能近怯远症”，清代黄庭镜[3]提出了“近视”这一概念。现全球近视患病率迅速上升，预计2050 年近视患病人数将达总人口的50%[4-5]。近视已成为影响儿童青少年生长发育和居民健康的主要公共卫生问题之一[6]。目前，西医治疗近视的方法有配戴框架镜、角膜塑形镜、屈光手术等[7]，效果显著，但均存在一定弊端；中医治疗方法有针灸、推拿、中药等，但针灸操作疼痛，儿童内服中药困难，依从性较差。近视是推拿的优势病种之一[8]，推拿操作简单且不良反应少，日益受到儿童青少年近视患者的青睐。1 项中医外治法治疗近视的系统评价再评价研究[9]纳入12篇系统评价文献，样本量3,079例，结果显示推拿能够有效治疗近视。笔者查阅近年来文献，将推拿防治儿童青少年近视取得的研究报道综述如下。

1 研究证据与特点

研究[10]发现，治疗近视常用的经络有足太阳经、足阳明经和足少阳经。足太阳经与眼联系密切，《黄帝内经·灵枢·寒热病》[11]载：“足太阳有通项入于脑者，正属目本，名曰眼系”，明确指出足太阳经有一支脉入脑直接与目相连。另外，足太阳经与诸阳脉交汇于目内眦，按摩该经腧穴可以将一身清阳上灌于目，濡养目系。脾胃乃后天之本，足阳明经多气多血，按揉四白、足三里等，既可强健脾胃，使气血化生有源，上濡目系，又可调畅眼周气血经络。肝开窍于目，肝胆互为表里，足少阳经循行过眼周及颞部，其精气通于眼。此外，根据“腧穴所在，主治所在”的理论，阳白、瞳子髎等眼周腧穴可调达经络，益气明目。推拿基于中医学经络理论防治儿童青少年近视，除单纯推拿外，还有结合耳穴压丸、拔罐等中医外治法的综合治疗。

吕贤蕊[12]将70 例假性近视患儿随机分为推拿组和针刺组，其中推拿组点按睛明、鱼腰等眼周腧穴，风池及肝俞、脾俞等背俞穴；针刺组取攒竹、鱼腰、风池、光明等腧穴，治疗后推拿组总有效率91.43%，针刺组总有效率71.43%。6个月后随访，推拿组2 例患儿视力下降，针刺组8 例患儿视力下降，表明推拿能有效治疗儿童青少年假性近视，其远期疗效更加稳定。薛维婳[13]的研究中，66例近视患儿被随机分成推拿联合复方托吡卡胺滴眼液组和单纯使用复方托吡卡胺滴眼液组，治疗结束后治疗组患儿裸眼视力及屈光度优于对照组。钟瑞英等[14]将156例配戴框架眼镜的近视患者随机分为4组，A组每日推拿1次，B组每3日推拿1次，C组每7日推拿1次，D组不推拿；观察6 个月后比较，A、B、C 组治疗前后屈光度、眼轴差值均优于D 组，A、B 组效果优于C 组。上述研究表明，推拿疗效优于配镜、西药等方法，推拿频率不少于每3日1次时，治疗效果最优。

此外，近视患儿常伴有眼干、眼涩等视疲劳现象[15]，推拿在干预近视发展的同时，可有效缓解眼部不适的症状。曹畅等[16]将70 例近视患儿分为推拿结合热敏灸组和推拿组，治疗结束后，2 组视力均有明显改善，眼部不适感减轻，推拿结合热敏灸组疗效优于推拿组，表明推拿可明显改善近视患者视疲劳现象，推拿与热敏灸联合使用效果更佳。

2 主要机制

中医学[17]认为眼与全身，尤其是脏腑经络共同构成一个有机整体，相互协调，相互影响。《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形篇》[11]载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”《,黄帝内经·灵枢·大惑论篇》[11]言：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”。中医学[18]将本病病因病机归为3 个方面：（1）先天禀赋不足。《目经大成》[3]云：“脾肾虚损，泄不已，故而近视”，指出脾肾虚损，加之有言“肝经不足肾经病”，故先天不足，精血俱损，目失濡养以成近视。（2）久视伤睛。《备急千金要方》[19]曰：“夜读细书，月下看书……丧明之本”，《审视瑶函》[2]言：“竭视劳瞻，而不知养息”，指出了暗光下看书或视物时间过长，均可以导致视力受损。（3）阴阳平衡失调。《审视瑶函》[2]谓：“阴阳和畅，远近发用”，指出阴阳平衡在视物上的重要作用《；医宗金鉴》[20]述：“近视清明远视昏，阳光不足被阴侵”，说明阴阳平衡失调会导致近视的形成。

基于古代医者对近视的认识，现代医者[21]将近视主要分为心阳不足证、气血不足证和肝肾两虚证等证型。推拿外治疗法历史悠久，早在《庄子·外物篇》[22]就有“静然可以补病，眦搣可以休老”的记载，即按摩眼周对眼有保健防衰之功，西汉《引书》[23]有现存最早眼保健操的文字记载。明代《小儿按摩经》[24]称小儿推拿为“以手代针之神术”。推拿手法作用于人体体表的经络穴位上，可引起局部经络反应，并通过经络影响其所属的脏腑、组织，以调节人体生理、病理状况，推拿通过手法、经络、腧穴的综合作用以达到疏通经络、调和百脉、调理脏腑的目的[25]。

西医学[26-27]认为，近视的发生发展与眼轴长度、视网膜、脉络膜、晶状体厚度等眼部生物学参数相关，用眼距离过近、使用电子产品时间过长、采光照明不合适、户外活动少、睡眠不足等是影响近视发展的主要因素[28-29]。其机制研究[30-31]主要从放松睫状肌，缓解视疲劳，改善眼部血液循环，提高血氧饱和度，改善视觉皮层功能等方面入手。

2.1 放松眼部肌肉，缓解视疲劳

《黄帝内经·素问》[32]曰：“诸脉者，皆属于目”，经过眼周的经脉多达十余条。推拿基于中医经络理论，局部取穴以头面部、肩颈部为主，根据辨证远端取穴，以缓解视疲劳，调节经络脏腑功能，加之小儿具有“肾常虚，脾常不足”的生理特点，因此配穴常选用脾俞、肾俞以补脾土、益肾水[33]。现代医学[34]认为，长时间近距离阅读易导致睫状肌持续紧张，引起调节痉挛即调节性近视，若该状态长时间不能缓解可造成眼轴增长，即真性近视。系统内能学说[35]认为，推拿为一种机械能，通过手法作用于相应部位，调整肌肉内能系统，缓解肌肉痉挛，这一学说在以下研究中得到了证实。王雨玉等[36]发现，轻柔的放松手法可放松眼周肌肉，可降低副交感神经及睫状肌兴奋性，进一步解除睫状肌痉挛状态。有研究[37]发现，视疲劳不仅能诱发近视，还会加深近视度数。引起视疲劳的主要原因是眼外肌和睫状肌代谢增加，代谢废物累积，造成肌细胞结构损伤和功能下降[38]。因此，放松眼周肌肉以减少代谢废物累积，从而缓解视疲劳，可有效控制近视度数加深。眼保健操作为自我推拿保健眼睛的一种方法，通过精确按摩穴位，可以疏通经络，缓解视疲劳，改善眼的功能[39-40]。有研究[41]发现，推拿治疗假性近视的核心穴位为睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、风池等，这一研究结果与眼保健操的取穴相近。1 项对中小学生近视影响因素的调查分析[41]显示，每日做2 次眼保健操的学生近视率低于每日1 次和不做的学生，说明眼保健操是预防近视的有效方式，适用于群防群治。黎绮霞等[42]将近视患者分为实验组和对照组，实验组以眼保健操和穴位按摩治疗，对照组仅以眼保健操治疗，比较2组治疗效果及治疗前后视疲劳评分。治疗4周后结果显示，实验组效果优于对照组，表明穴位按摩和眼保健操均可以缓解视疲劳，两者联合使用效果更好。

2.2 改善眼部血液循环，提高血氧饱和度

《黄帝内经·素问》[32]曰：“目得血而能视”。现代研究[43]认为，眼部血管系统提供充足的氧气是保证视网膜功能正常的决定性条件。视网膜中央血管系统和睫状血管系统作为眼球血供的主要来源[44]，其缺血缺氧会诱导视网膜神经细胞损伤，导致视功能下降、巩膜的异常扩张与重塑导致眼轴增长，这表明近视进展与眼部缺血关系密切[45]。脉络膜血管密集，主要营养视网膜的外层，有研究[46-47]发现，近视患者的脉络膜脉管系统和循环密度降低。通过彩色多普勒成像观察到按摩攒竹、阳白、睛明等眼周穴位能增加视网膜、脉络膜和部分区域的脑血流量[48-49]。赵静如[50]运用推拿治疗视疲劳患者，结果显示推拿后睫状前动脉舒张末期、收缩期峰值血流速度增加，阻力下降。以上研究表明，眼周部位推拿能够直接改善眼部供血状态，加快血液循环。还有研究[51]发现，推按揉风池、风府、肩井等颈部穴位能降低局部血管阻力指数，提高平均血流速度、收缩期峰值血流，说明推拿头颈部相关部位能够扩张外周血管，提高血液流动速度，加快局部血液循环，为眼部供应充足血液和氧气。

2.3 改善大脑视觉皮层功能

大脑视皮层位于枕叶，主要接收从视网膜传达的电信号，是大脑皮层中主要负责处理视觉信号的部分[52]，在视觉通路中发挥重要的作用。有研究[51]显示，在病理性近视中，眼底病变会造成视觉信号在接收起始阶段部分损害，最终到达视皮层的信号降低。李传明等[53]运用核磁共振成像技术采集8 例近视性屈光参差患者视皮层的数据，结果显示，在矫正屈光度数的基础上，近视性屈光参差者双眼激活范围没有明显差异，视力较差眼屈光矫正前后皮层激活范围有显著变化，说明近视性屈光参差可能没有发生明显的皮层功能损害及优势眼的转移，而矫正屈光可明显提高视力较差眼的皮层激活。王晅等[54]招募12 例健康志愿者，运用血氧水平依赖性核磁共振脑功能成像技术观察按揉合谷穴的脑激活情况，结果显示，中央前回、顶叶、额中回等脑区信号升高，表明按揉合谷穴可以刺激头面及肢体的相关运功和感觉中枢。

风池、合谷、光明等腧穴均是防治近视的常用腧穴，以上研究说明推拿与眼睛相关的经络腧穴可明显改善大脑皮层视觉功能，影响近视发展。

2.4 其他

有研究[55]发现，穴位按摩可以提高交感及副交感神经的兴奋性及其相互作用，改善调节功能，缓解视疲劳，抑制近视的发展。另有研究[56]从推拿调节的结构特点出发，提出并验证了利用平衡感觉系统调节“眼-前庭-颈部”反射治疗近视的理念。

3 小结

推拿防治儿童青少年近视的疗效得到了越来越多的临床试验的证实，其机制是一个值得深入探讨的研究领域。国内、外研究学者从多角度验证了推拿防治儿童青少年近视的作用机制，但仍然有以下问题需要解决：（1）与缓解睫状肌痉挛相对应的中医理论不足；（2）推拿对眼部供血的实验研究缺乏合适的动物模型，导致其病理机制的基础研究受限；（3）推拿对神经兴奋性、大脑视皮层等的影响研究方法较为单一，样本数量较小。基于以上问题，未来学者应建立与人类近视患者更相似的动物模型，从更多角度联合多学科，更系统地阐释推拿防控近视的作用机制，使研究成果更好地转化为临床治疗方法，提高推拿防治儿童青少年近视的疗效。