手术室护士术中压力性损伤风险评估障碍因素的质性研究*

李跃萍，宋辉，王新月，瞿田星

（天津医科大学肿瘤医院 国家恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津，300060）

术中获得性压力性损伤（intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）指病人在实施手术过程中发生的压力性损伤［1］，发生于术后几小时到术后6d 内，以术后1～3d 最为多见。美国压疮咨询委员会的数据显示，IAPI 约占医院获得性压力性损伤的45%［2］。恶性肿瘤手术病人老年者居多、营养不良、手术难度高、创伤大、时间长、体位严格限制等因素成为急性压力性损伤的高危人群［3-4］。恶性肿瘤手术中IAPI发生率为12.50%［5］，肿瘤消耗性疾病状态，一旦发生IAPI，机体修复能力减退，延长康复时间，增加病人的身心痛苦，严重时继发感染引起败血症甚至危及生命，增加护理负担和医疗资源消耗［6～7］。手术室护士是恶性肿瘤手术病人的看护人，承担着IAPI 防控的责任。美国通过积极的防护策略，自2006 年到2015年压力性损伤总患病率从13.5%下降到9.3%［8］。平均每人每天的预防成本较治疗成本更低［9］。而风险评估是预防压力性损伤的第一步［10］，但大多数医院手术室风险评估使用普适量表，缺乏手术前、中、后专用评估量表，同时缺乏统一的风险评估指南、标准或规范［11］。调查显示，手术室护士评估工具使用率为43.8%、使用准确率25.64%［12～13］，手术前、中、后全面评估率为52.5%［11］，评估效率和质量有待提高，其术中压力性损伤预防及评估工作的障碍因素值得深入探讨。相比量性研究，质性研究更能深入了解手术室护理人员风险评估工作的障碍因素，为临床提供参考依据，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样方法，依据手术室护士临床核心能力分级［14］、性别、年龄、学历、职称、护龄、亚专科手术配合类别，按照最大化差异的原则选取研究对象，选取某三级甲等肿瘤专科的14 名医院手术室护士作为研究对象进行半结构式深入访谈。 纳入标准：①参与肿瘤外科病人手术配合工作；②临床工作时间≥3 年，可独立胜任巡回工作岗位；③已完成术中压力性损伤风险评估的培训；④自愿参与本次访谈。排除标准：①进修及轮转护士；②非临床一线护理人员。研究对象以序号1～14 表示，其一般资料见表1。

1.2 方法

访谈前访谈人员说明访谈的目的、意义，坚持隐私保护的原则，采用半结构式深入访谈方法，访谈环境安静，无其他人员在场，面对面进行资料收集，访谈时间为20～30min。访谈提纲包括：①您认为是否有必要对肿瘤手术病人进行压力性损伤风险评估？②您能否在日常工作中按要求及时进行压力性损伤风险评估？③若未按要求执行，原因是什么？④在执行压力性损伤风险评估过程中遇到过哪些情况？根据访谈提纲内容适时提问，鼓励被访谈者表达出内心真实感受与想法，并观察访谈者表情及语气，以“1、2......”的顺序对被访谈者编号，访谈样本量以访谈内容无新意主题出现，信息饱和为依据。本科室使用《天津市手术病人压力性损伤风险评估量表》［12］，分为术前、术中、术后风险评估，包括病人固有因素7 项、手术因素6 项，有较好的信效度和预测能力，已在天津市42 家2 级以上医院广泛推广使用。

1.3 资料分析方法

资料分析与资料收集同时进行，资料收集开始时在每次访谈后及时对收集上来的资料进行文本转录，录音资料转录为文本资料后，边听录音边对照文本，确保资料的准确性和资料的饱和度。采用Colaizzi 现象学研究方法［15］进行分析：详细记录并仔细阅读所有的访谈资料；识别并摘录出有意义的陈述；对反复出现的观点进行编码；对编码后的观点寻找共同概念和特征，形成主题雏形；将主题雏形联系到研究对象的叙述进行详细描述；反复比较类似的主题雏形及其描述，构建主题；必要时将结果返回被访者，求证真实性，提高研究效度。

2 结果

2.1 手术室护士术中压力性损伤风险评估认知程度较低

2.1.1 部分护士缺乏术中压力性损伤风险评估相关知识 访谈中发现手术室护理人员压力性损伤知识缺乏持续更新，不明确风险评估需连续性和动态性；认为术后评估仅是手术结束时即刻观察受压部位有没有压力性损伤的发生；不知如何评估，盲目采取防护措施甚至过度防护。护士10：“压疮评估量表中只有术前和术后项，术中还要评估啊，这个我都不知道！”护士11：“病人手术结束后离开手术室之前，我会常规查看皮肤，没有出现压疮就安全了。”护士6：“对于肺癌胸腔镜的手术，我都会在易发生压疮的部位贴上压疮贴，病人都没有出现过压疮。”

2.1.2 高年资护士更倾向经验性评估 访谈中发现部分护士倾向于临床经验评估，缺乏科学的量化指标。护士2：“病人营养状态好、术中床单位平整是平卧位避免压疮发生的最主要两个因素，你看时间很长的乳腺癌腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP） 手术也没有哪个病人骶尾部出现压疮的。”护士8：“像消瘦、水肿、胰腺癌恶液质的病人皮肤很容易压疮，再有就是体位摆不好也容易出压疮。”护士11：“年轻的肿瘤病人，手术时间短基本上不会出现压疮的。”

2.2 术中压力性损伤风险评估工具有待完善

2.2.1 使用评估工具不便捷 访谈中部分护士表示评估量表相关数据统计、查找不方便；部分指标判断不明确，需要反复思考。护士1：“体重指数这一项，要在病历中查找体温单，然后计算数值，这个过程很浪费时间。”护士3：“我知道血清白蛋白的数值对肿瘤病人压疮防护很重要，但病人化验单很多，查找不方便。”护士1：“体位那个选项里面都是常规体位，像侧仰卧位、侧俯卧位这种到底应该放在哪一个选项里面？”护士6：“控制性降压这一项中，血压低于多少算是控制性降压。”

2.2.2 评估结果未能直接指导护理实践 访谈中部分护士表示评估量表未能完全发挥临床辅助决策指导作用。护士1：“很多年轻护士最关注的问题还是护理措施，即使使用了评估量表，知道了有风险，对临床措施没有针对性的指导作用。”护士2：“量表主要是判断病人是不是容易发生压疮，但是我更想知道哪些部位更容易发生。”护士3：“一位肌无力的手术病人，我评估的活动度为严重受限，而另一位同事评估的是完全受限。”

2.3 评估时机及对象不统一

2.3.1 最佳评估时机不确定 访谈中部分护士表示不能准确把握术中、术后评估的合理时机；因工作过忙错过了评估时机导致评估缺失或后补。护士13：“压疮术前评估这部分，术前访视后可以及时完成，但术中、术后评估我总是掌握不好时机。”护士10：“病人术中出血需要再次评估，那时光顾着忙活了，等手术结束后才想起来，赶紧补一个。”护士12：“病人术后评估时正好是巡回护士特别忙的时候，需要手术清点、协助大夫分类标本、撤除仪器设备、病人苏醒安全防护等，太容易忘记评估。”

2.3.2 重点评估对象不明确 访谈中部分护士表示不明确哪些类型的手术病人需要进行风险评估。护士1：“咱们有没有一个标准，哪些病人需要评估，最起码我觉得那些局麻的小手术是不需要的。”护士3：“乳腺癌手术的病人，术前评估我要看人家骶尾皮肤，自己都觉得很奇怪，病人也不理解啊！”护士8：“是所有的手术都要评估吗，那像甲状腺癌手术的病人，经常半小时一台，节奏太快了，这样评估有实际意义吗？”

2.4 缺乏多方协作和配合

2.4.1 与病房护理工作不够衔接 访谈中部分护士表示手术室术中压力性损伤风险评估工作与外科科室衔接不够。护士11：“一个病人术后评估是高风险，我和病房护士交接，她说知道了，后面就没再理我，几天后我又回访，她们说观察了，用病房的评估量表是低风险。”护士12：“一次一个胰腺癌的病人，术前发现骶尾部很红，和病房电话沟通才知道病人在病房就是压疮高风险，还好我及时发现。”护士14：“一次病人术后去苏醒室，病情不稳定又转入ICU，ICU的护士打来电话说病人骶尾部压红，让我去ICU确认一下，我出室评估了病人没事，这让我很郁闷。”

2.4.2 与手术医生不够协作 访谈中发现手术室护士单方面重视评估，缺乏医生支持，评估工作进展不顺利。护士5：“术后评估我想翻身看一下病人皮肤，有时候麻醉和外科医生不配合，还嫌我事多，唉！”护士9：“一次腔镜直肠癌前切术，病人头低脚高的角度太大了，我提醒医生这样有压疮的危险，他们不以为然。”护士14：“一次手术中提醒拉钩的医生不用的拉钩及时归还别放病人身上，长时间压着对病人皮肤不好，他们说我小题大做。”

2.5 评估结果责任风险并未界定

访谈中部分护士表示病人术后出现压疮责任划分难界定，认为病人离室前评估皮肤完好是最低限度的责任界限，甚至担心因评估结果承担责任风险。护士8：“病人术后回病房，如果术后出现压疮了，咱们确定出室前皮肤是完好的，也不会有太大责任。”护士9：“如果术后评估我评的是高风险，病人术后出现压疮了，很有可能认为是我的责任。”护士11：“定义中提出术后6d 内发生的压疮都有可能和术中有关，如果病人术后出现压疮了，我的评估明确写的低风险皮肤完好，这个评估表能不能说明我没有责任。”

3 讨论

3.1 重视手术室护士IAPI风险评估知识培训，提高护理人员的知信行

本研究发现，部分护士缺乏IAPI 风险评估相关知识，与魏彦姝等［16］研究结果一致。手术室护士风险评估知识的掌握受自主学习能力影响，自主学习能力不足，部分护士新的理论知识得不到更新［17］，如部分护士对IAPI 发生时间相关知识陈旧，护士知识短板集中在动态连续评估和危险因素评估等方面。原因可能是目前IAPI 风险评估研究不足，未考虑肿瘤手术及病人的特殊性，缺乏肿瘤专科IAPI 风险评估知识特定指导，较多根据既往常规护理经验进行风险评估。研究发现［11］，高年资护士倾向经验性评估，凭借自身经验采取护理措施。此外，经验性评估行为也反映风险评估重视程度较低，肿瘤专科手术室护士培训较多集中于手术配合、隔离技术、应急处理能力等［18-19］。其可能导致护士对风险评估重要性缺乏认知，易忽视相关知识的积累。因此，周期性开展IAPI 风险评估知识培训，除共性风险评估知识外，针对肿瘤手术病人特殊性，还需要有与之匹配的评估因素，包括微环境控制、围术期长期用药、肿瘤部位不同手术体位的选择及变化等知识［6］，同时对自主学习能力较低的护士采取考核等辅助措施，提高护士的知识储备，改变对风险评估重要性的认识，影响风险评估行为［20］。

3.2 优化肿瘤手术病人IAPI风险评估管理策略

3.2.1 优化风险评估工具，提高评估效率及准确率 本研究结果表明，风险评估工具使用不便捷，与宋辉等［21］研究结果一致。风险评估工具应用效果会受到临床操作便捷性的影响，耗时及不方便的评估工具降低手术室护士完成规范评估的积极性和主动性；评估难度大的指标不利于执行甚至得出不准确的数据，因此，在专科风险评估量表基础上，可推广信息化风险评估模式［22］，节约时间，同时录入评判指标的详细释义，如侧卧位指标录入肺癌侧卧折刀位、肾癌90°侧卧位、肾癌70°侧卧位等，达到同质化评估。

3.2.2 优化评估辅助决策，提供临床实践指导 本研究发现，评估结果未能直接指导护理实践，与张冉等［23］研究结果一致，肿瘤手术病人IAPI受肿瘤手术种类、病人病情、手术体位、时间等多因素影响［4］，而临床护士压力性损伤防护能力存在差异［24］，结构化的护理决策及措施提供临床标准化实践指导可有效提高护士对IAPI风险评估及预防能力。因此，在信息化基础上，根据风险评估级别自动推荐与之匹配的预防措施，可指导临床实践工作。

3.2.3 优化时机指导及对象筛查策略，提高评估的连续性及精准性 罗彩凤等［11］研究发现，手术室护士实施IAPI风险评估无统一的评估程序，评估频次、时间点各不相同。原因可能是目前国内没有统一的评估技术指导，理论与实践存在差距，评估时机不统一。因此，优化评估时机指导，利用手术室护士对清点时机的熟悉程度指导评估时机［12］，如食管癌三切口术中变换体位时机（等同于术中添加物品清点时机），可有效指导术中体位变换执行术中评估，但国内医疗机构大多根据国外指南自行制定风险评估流程，评估程序的统一还需要未来将进一步探索。IAPI预防专家共识［25］提出，有必要对所有手术病人进行压力性损伤风险评估，但临床实际工作繁忙阻碍了压力性损伤预防工作进展［26］，当前国内护理人员相对紧缺的情况下，精准、有效的评估需求逐渐增加［27］。多项研究［28-31］涉及对肿瘤外科手术病人IAPI风险因素分析，但并未形成统一的对象筛查标准，肿瘤手术病人IAPI高危人员筛查仍然是目前临床研究的热点。

3.3 提升多方协作与配合，信息共享、责任共担

本研究结果表明，IAPI 风险评估缺乏多方协作与配合且评估结果责任风险并未划分，张雨［32］研究发现，目前临床中压力性损伤的管理大多以科室为单位独立管理，病人围术期皮肤管理缺乏整体性和连续性。一旦病人术后发生压力性损伤，因担心影响科室质量及个人绩效，责任推诿，不利于肿瘤病人围术期皮肤管理。同时，医生参与动态评估可有效提升评估的可靠性［33］，但临床中各学科关注的角度不同，医生对IAPI 风险评估参与度需加强。因此，完善IAPI 风险评估管理模式，护理一体化、医护一体化分工合作、信息共享、责任共担的共事模式［34］，多方协作团队对围术期病人动态、连续评估，发挥各方专业优势，默契配合并且相互监督，制定个体化整体防护策略。伴随肿瘤分科逐渐细化，医护知识专科化明显，多方协作团队配合模式有效弥补手术室IAPI 风险评估独立性、局限性，在颅脑肿瘤手术、胃癌手术领域均已应用［34～35］。

4 结论

手术室护士在评估术中压力性损伤风险过程中评估认知程度较低，评估工具有待完善，评估最佳时机及重点评估对象不确定，缺乏多方协作和配合且评估结果责任风险并未划分相关障碍因素，因此，护理管理者应重视手术室护士IAPI 风险评估知识培训，提高护理人员的知信行，优化肿瘤手术病人IAPI风险评估管理策略，同时提升多方协作与配合，构建信息共享、责任共担的共事模式，后期可开展对参与围术期压力性损伤风险评估的病房护士进行访谈，更全面了解围术期压力性损伤交接配合过程中的障碍因素，探讨更加准确、有效的团队协作评估模式。