基于 “散者收之” 探讨糖尿病肾病蛋白尿治疗*

王冬，于婷婷，戴立恒，王艳霞，赵聪娜，张宇，王万刚，赵银瑞

（天津市北辰区中医医院，天津 300400）

糖尿病肾脏病是糖尿病最典型的微血管并发症之一，其主要表现为持续性蛋白尿、水肿、肾功能减退等肾脏损害症状[1]。该病起病隐匿，病情进行性加重，延至后期可发展成终末期肾脏病，而终末期肾脏病患者的5 年生存率常低于20%[2]。该病的发病机制尚未完全阐明，临床上仍以生活干预，强化血压、血糖治疗，及血脂、蛋白尿等因素控制。

“散者收之”是《素问·至真要大论篇》提出的针对散证的治疗方法。散证指由久病迁延，元气虚羸所致，精、气、血、津液等精微物质耗散而不得敛固，又失于补充，而导致的滑脱散泄的病证。收法指的是运用收敛固涩药治疗精微物质滑脱散泄病证的方法。笔者基于此法试治糖尿病肾病所导致的蛋白尿，取得了满意的疗效，故不揣固陋，以“散者收之”之法，探讨糖尿病肾病蛋白尿治疗心法，以期为中医药治疗本病提供新观点、新思路，共飨同道。

1 “散者收之”理论溯源及含义

1.1 散者收之的源流与发展“散者收之”理论最早可追溯至《素问·至真要大论篇》，提出使用收涩之品治疗“散”证。考“散”之本义为分散、不凝聚，《说文》中解释为“散，杂肉也”；亦有逃、逃逸之意，如《孟子·梁惠王下》中记载：“壮者散而之四方。”在此指不能约束固守，精气耗散的状态。收之本义为捕，即捕获罪人，如《诗·大雅·瞻仰》：“此宜无罪，女反收之。”引申为没收，云楚秦简《法律答问》从母为收。也可以引申为收藏，收取。故收之义当指收敛、闭藏。

“散者收之”理论提出后，后世医家将其应用发挥延展。东汉·张仲景在其《伤寒论》虽未论及固涩法，如记载赤石脂禹余粮丸、桃花汤，皆被后世作为收涩之剂在临床上广为应用。北宋徐之才在《雷公药对》将中药药物性能归纳为10 类，其中提到了“涩剂”，曰：“涩可去脱，牡蛎、龙骨之属是也。”明确指出以收涩剂治疗脱证，将龙骨、牡蛎作为治疗药物。金元·张子和《儒门事亲》曰：“凡酸味亦同乎涩者，收涩之意也。”指出酸涩同为固涩之品，同时指出不能一味应用固涩剂，应分清标本虚实，曰：“当先论其本，以攻其邪，不可执一以涩便为万全。”明代·李时珍在《本草纲目》中对酸涩药进一步阐述，曰：“脱者散而不收，故用酸涩温平之药以敛其耗散。”可见脱证是疾病发展至后期的表现，其因为气血精神散而不收所致；他还在收涩剂中增加了温平药，扩大了收涩剂的范围。明代·张景岳在《景岳全书》中指出了固涩剂的适用范围和注意事项，即“虚者可固，实者不可固”和“不当固而固，闭门留寇也”，他强调了固涩剂的重要性，提出了“当固不固，沧海亦将竭”。清代·陈士铎在《石室秘录》中首次提出了“敛治”的概念，他首先明确了散的概念，是气、血、精等物质呈散而不收状态，指出不同的证候应用不同的收涩之法。通过陈士峰的总结，“散者收之”的理论也基本完善。

1.2 散者收之的含义与机制“散者收之”是指某些疾病出现精、气、血、津液等生命物质的耗散时，采用具有固涩作用的方药收敛之，以防止正气的进一步损伤，促进疾病的康复。古代医家在治疗大虚大脱者，需用温补药治之，只有在局部滑脱者，才会选择固涩法。然而，所谓散者，究竟是精微过度耗散而致滑脱，还是另有其因？若是精微物质过度消耗，又为何以大温大补药治之？故笔者认为散证是各脏腑的收敛功能异常的表现，如肺失固表而汗出；脾失统摄而崩漏；肾失封藏而遗精、尿浊。散者收之的理论和收涩药的作用，就是帮助人体恢复收敛的功能。通过固涩剂的应用可以快速斩断滑脱之势，缩短病程。疾病发展过程中邪正双方互相斗争，病至后期，正邪不断消耗，病势呈现焦灼状态，以收敛药可以迅速缓解治愈。另一方面，病程日久，精、气、血、津液逐渐耗损，甚至元气暴脱，危及生命，此时应审时度势，予以收敛固涩药，不仅可以避免气、血、津、精流失，保护人体正气，还可以防止病情恶化[3]。

2 中医对糖尿病肾病认识

糖尿病是一种临床上常见的慢性内分泌疾病，按其临床特征当属中医“消渴”范畴。历代医家对消渴病病机的阐述众说纷纭，近年来有许多学者从不同角度，不同阶段提出新的学术观点，如气虚、阴亏、燥热、血瘀、肾虚等等。糖尿病肾病作为糖尿病的并发症之一，近代医家多将其归属为 “肾消”范畴，是消渴日久迁延而出现的变症，在诸多医籍中均有谈及，如《圣济总录》阐述了消渴病日久而导致肾气亏虚，气化失司，水液不得开阖而引发水肿，云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚惫，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”又如《外台秘要方》曰：“病源此由劳伤于肾，肾气虚冷故也……胞冷肾损，故小便白而如脂，或如麸片也。”水肿和小便色白如脂等表现与现代医学糖尿病肾病临床表现十分相似。西医认为糖尿病肾病是由于糖尿病日久微血管病变，肾小球滤过膜损伤，蛋白质通透性增加，从而出现蛋白尿。从中医角度分析，蛋白尿属人体精微物质，是构建人体所必备的营养物质，糖尿病肾病患者多种原因造成肾气虚衰，气化不利，精微失于固摄，水谷精微不能正常转运随尿液排出体外形成蛋白尿。

3 基于“散者收之”论治糖尿病肾病蛋白尿

糖尿病延至后期所引起的并发症较多，患者症状繁杂，邪正交争，风邪、湿热、瘀血是导致糖尿病肾病蛋白尿反复发作、迁延难愈的重要病理因素。“散者收之”的理论并非是一味的固摄，还需要审证求因，审因论治，抓住病变的核心，标本兼治，给予有针对的治疗。从“散者收之”理论入手，在临床上论治糖尿病肾病蛋白尿时，应注重补脾益肾，同时兼顾诸邪，结合现代药理研究成果和中药配伍规律，从扶正祛邪和补涩兼施两个角度治疗。逐步恢复脾主运化，肾司封藏、固涩的功能。

3.1 补脾益肾以培本固源通过上述认识，脾不散精和肾失封藏是糖尿病肾病的病机之一，贯穿疾病整个过程，因此恢复脾“散精”和肾“封藏”的功能是十分重要的。因此病变早期，风邪传入腠理，清阳不升，脾气下陷，转运失司，脾虚及肾，或肾虚失于固涩，此时不仅需要补肾，还需要健脾益气之品，使得气血生化有源，培补先后天之本，扶正的同时要兼顾风邪。延至中期，脾散精障碍进一步加剧，精微不断蓄积，或肾气亏虚，封藏失司，精微随尿液而出，形成蛋白尿，肾虚水液代谢失司，水湿停聚发为水肿，脾虚运化不利，故周身乏力，所以，在中期应重用补脾益肾之品，力挽脾肾亏虚之颓象，在此基础上，针对不同的邪气选用祛风清热、活血利湿之法。疾病的晚期，当采取中西医结合的治法，治以补脾益肾，清泻浊毒，同时尽快肾脏替代疗法[4]。

3.2 补涩兼施以塞流复旧近代医家逐渐认识到芡实、金樱子、五味子、五倍子等药物治疗糖尿病肾病蛋白尿时，收效颇丰。人体精微物质由脾胃运化水谷而生，封藏于肾。脾为后天，肾为先天，糖尿病肾病蛋白尿的发生、发展与二者关系十分密切，脾胃运化所产生的精微能滋养先天，而脾胃的运化功能又依赖肾气的鼓动、肾阳的温煦。脾失健运，肾失封藏是糖尿病肾病蛋白尿发生的内在因素。临床上常见症状为倦怠乏力、纳差腹胀、水肿便溏、腰膝酸软、头晕耳鸣和潮热盗汗等症。此皆为肾失封藏，阴精耗散，脾是统摄，精微不得转输，下泄于下之证。治法当以固精止遗、滋肾健脾。芡实归脾、肾二经，其味甘、涩，性平，具有益肾固精，补脾止泻，除湿止带之功效，研究表明芡实能减少细胞外基质积聚，从而减轻肾小球硬化，减少蛋白尿，保护肾功能，延缓糖尿病肾病病变的进展[5]。金樱子，味甘、酸、涩，性平。具有固精缩尿，固崩止带，涩肠止泻之功效，临床上多用于遗精、淋证。有学者发现，金樱子能降低糖尿病大鼠肾脏中核因子-κB（NF-κB）表达，抑制氧化应激，增强抗氧化酶活性，降低蛋白尿水平，起到肾脏保护作用[6]。芡实和金樱子配伍，补中有收，既能健脾补肾，又能固肾摄精，共奏收敛蛋白尿的作用[7]。五味子味酸、甘、苦、辛、咸，具有益气生津、敛肺补心、收敛固涩等功效，现代药理研究发现，有抗氧化、保护肝肾、抗肿瘤、抗炎等作用，针对糖尿病肾病患者，能改善其体质，提高机体免疫能力，纠正糖代谢紊乱及炎性因子指标，能稳定空腹血糖和糖化血红蛋白，降低尿蛋白含量等作用[8]。五倍子酸、咸、平、无毒能敛肺降火、化痰饮、止咳嗽、消渴等，现代药理研究，本品能抗菌、抗病毒、清除氧自由基、抗氧化，单独应用于糖尿病肾病蛋白尿治疗，可以减少炎症反应和氧化应激，减少蛋白尿和延缓糖尿病肾病肾脏纤维化进程[9]。五味子与五倍子相合，能降糖、抗炎、减少蛋白尿、减缓纤维化过程、提高身体免疫力，对糖尿病肾病多种机制均有疗效。此外，龙骨和牡蛎具有收敛固涩的作用，也可以用于糖尿病肾病治疗，经研究发现，二药均为贝壳类药品，其味涩质重，可吸附人体尿素氮，二药配伍，涩以收脱的同时，又能发挥调节阴阳，恢复气的升降功能，补肾固精的作用，从而控制糖尿病肾病蛋白尿的流失[10]。

4 典型病案

患者男性，52 岁，2021 年4 月12 日初诊。主诉：双下肢水肿反复发作1 年。患者糖尿病病史28 年，血糖控制不佳。现症：乏力，双下肢重度浮肿，尿中泡沫多，夜尿2～4 次，纳可，大便质干，每3～4 日1 行，腹胀，舌质红，舌体胖大，齿痕舌，苔白腻，脉滑尺部不足。门诊查尿常规：蛋白尿4+；糖化血红蛋白12．1%；血肌酐145 μmol/L；尿素氮：9．4 mmol/L；血糖：11．4 mmol/L；尿微量蛋白2 630 mg/L；尿微量蛋白/肌酐：2 847 mg/g；尿蛋白定量：3．26 g/24 h，眼底检查：糖尿病眼底病变Ⅳ期。西医诊断：2 型糖尿病肾病；慢性肾脏病4 期；中医诊断：消渴肾病（脾肾两虚，水湿内停证）。治疗上以德谷门冬胰岛素、瑞格列奈、阿卡波糖控制血糖，嘱患者监测血糖、规范生活起居。中药治以补脾益肾、利水渗湿，用药如下：黄芪30 g，党参20 g，生地黄20 g，山茱萸15 g，山药20 g，泽泻15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，生薏苡仁25 g，土茯苓30 g，牛膝15 g，车前子15 g，猪苓10 g，川芎15 g，砂仁10 g，郁金10 g，大黄15 g，芡实20 g，金樱子15 g，菟丝子15 g，紫苏15 g。共14 剂，每日1 剂，水煎早晚温服。五味子10 g，五倍子6 g，14 剂，研粉装入胶囊，每次2 粒，每日3 次口服。

2021 年4 月26 日2 诊，服药期间多次电话沟通，血糖控制已平稳，双下肢水肿略减轻，患者诸症略减轻，怕冷，大便日行1 次，腹胀减轻，便溏日行2 次，舌苔薄腻，脉滑尺部不足。查尿蛋白定量：2．88 g/24 h；尿常规：尿蛋白3+；血肌酐130 μmol/L；尿素氮：8．6 mmol/L。上方加用肉桂6 g，制黑顺片10 g，调整剂量：金樱子30 g，猪苓20 g，大黄12 g。续服14 剂。

2021 年5 月10 日3 诊，患者双下肢已无水肿，时有乏力，舌苔薄白，脉滑尺部不足。其后续服中药汤剂1 年余，五味子、五倍子胶囊续服。近日复查：尿蛋白定量：0．9 g/24 h；尿常规：尿蛋白+；血肌酐：110 μmol/L；尿素氮6．2 mmol/L；尿微量蛋白410 mg/L；尿微量蛋白/肌酐：282 mg/g。

按语：患者中年男性，罹患消渴多年，正气渐衰，本虚标实，久及脾肾，以致脾虚统摄不足，肾虚封藏不固，湿浊内蕴，精微下泄，散而不收。方中黄芪、党参、生地黄、山药、山茱萸、牛膝滋肾健脾以复脾肾先后天之本；泽泻、茯苓、生薏苡仁、土茯苓、猪苓、车前子清热利湿，合砂仁、紫苏芳香化浊，并丹皮、川芎、郁金活血行气；大黄活血泻浊给邪以出路，兼清里热；金樱子、菟丝子、芡实、五倍子、五味子涩精固脱，散者收之。2 诊效不更方，因水湿渐化，阳虚之象初显，故加黑顺片、同时加大利湿涩精之力，以求水湿速去，脾肾功能尽早恢复。历时近1 年，患者临床症状明显缓解、肾功能逐渐恢复，尿蛋白显著减少。纵观本案患者就诊经过，散者收之的理念贯穿始终，处方诸药相伍，融滋肾补脾药、利湿化浊活血药、涩精固脱药于一方，共奏补脾益肾、利湿化浊活血之功效，在临床实践中，验证了散者收之大法治疗糖尿病肾病蛋白尿的疗效，对于中医药治疗糖尿病肾病蛋白尿具有一定的临床指导意义。

5 结语

“散者收之”是《黄帝内经》中提出的一个重要法则，无论在古代还是现代临床中都起着极其重要的指导作用。凡存在“散”的特点的疾病，均可以应用。糖尿病肾病作为糖尿病的重要并发症之一，其逐渐增多且持续的蛋白尿符合“精微”耗散的特点，通过长期的中医临床实践，从“散者收之”的角度论治糖尿病肾病蛋白尿收效甚佳[11]。根据不同时期的病程特点，选择不同的配伍方法，可以有效抑制蛋白尿水平，延缓肾功能进展速度。从散者收之理论辨治糖尿病肾病蛋白尿进行探讨，有助于丰富糖尿病肾病蛋白尿的中医药治疗思路，彰显中医辨治糖尿病肾病蛋白尿的科学内涵。