基于 “亢害承制” 理论探讨脓毒症肺损伤的诊疗思路*

曹旺梅，严文金，王琴，韩云，赖芳，周耿标

（1.广州中医药大学，广州 510006；2.广东省中医院，广州 510120；3.广东省中医药防治难治性慢病重点实验室，广州 510030；4.广东省中医院晁恩祥学术经验传承工作室，广州 510145；5.广东省中医急症研究重点实验室，广州 510030）

脓毒症是临床常见的急危重症，肺脏是脓毒症最易累及的脏腑，常出现急性肺损伤（ALI）并可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。研究表明ALI的医院总病死率可达38.5%[1]。脓毒症导致的急性肺损伤因病情更重，较非脓毒症导致的肺损伤有着更高的病死率[2]。对于脓毒症肺损伤的发病机制尚未完全明确，目前认为免疫功能紊乱是其主要机制[3]。尽管基于循证医学支持下的西医治疗方案不断在完善，但急性肺损伤的病死率仍居高不下。

中医理论体系中无脓毒症肺损伤之病名，但古籍中有其症状描述《黄帝内经·灵枢·五阅五使》记载：“故肺病者，喘息鼻张。”《黄帝内经·灵枢·五邪》记载：“邪在肺……上气喘，汗出，喘动肩背。”因此可将脓毒症肺损伤归属于 “喘证”“暴喘”“喘脱”等范畴，脓毒症肺损伤的病机为热毒伤肺，肺气郁滞，痰瘀内生，或内入阳明，肺热腑实致肺宣发肃降功能失调，肺气上逆而为喘[4]；其病机关键在于痰、饮、热、瘀、虚[5]。近年来对于脓毒症的中医研究十分热门，但针对于脓毒症急性肺损伤探讨相对较少。笔者试从亢害承制理论的角度分析脓毒症肺损伤的发病，并浅析脓毒症肺损伤的中医治疗思路。

1 亢害承制理论与脓毒症肺损伤的发病

亢害承制语出《黄帝内经·素问·六微旨大论》：“亢则害，承乃制，制乃生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”，“承”意为承袭、接着；“制”则为克制、抑止之意。本为运气学说的主要内容，表明正常的生化过程和自然现象均寓有“承制”之理，以此维持五运六气循环流转、周而复始稳态运行。人身乃一小天地，历代医家逐渐将其与人体生理、病理相联系，对中医理论发展产生了深远影响。张景岳言：“故凡有偏盛，则必有偏衰，使强无所制，则强者愈强，弱者愈弱，而乖乱日甚。”“亢害”为病理状态，“生化”为生理状态，“承制”可理解为机体自我调节、保持稳态的纠错机制与能力。亢而有制则生化有常，亢而无制则必害生命。刘清泉教授总结脓毒症的发病为“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”[6]，正气虚弱，毒邪亢盛，肺失宣肃亦为脓毒症肺损伤的病机。笔者认为其发病机制与亢害承制理论基本契合，乃机体“亢而无制”之表现。

1.1 邪势鸱张，亢而为害为发病之标所谓“邪盛谓之毒”，毒邪可分为内外两端，脓毒症属于温病之范畴，“温邪上受，首先犯肺”，暴感温热毒邪，肺脏首当其冲。邪势鸱张，起病急骤，传变迅速，正气承制不及，毒邪进一步入里化热，煎熬血液，血流瘀滞，而成瘀血，热毒炼津成痰而成痰浊。热毒、痰浊、瘀血既为内生之毒，亦可理解为机体应答过程中所产生或蓄积的毒性物质。因肺朝百脉、主治节，全身血脉均与肺相连，机体应答过程中所产生毒性物质最易在肺内聚集。温热毒邪与内生毒邪之间互生互存，联系紧密，聚集于肺，二者协同亢而为害，损伤肺脏。

1.2 正气亏虚，承制不及为发病之本《难经·七十五难》曰：“东方肝也，则知肝实，西方肺也，则知肺虚。”肺脏的特点即为正气易虚；且“肺为娇脏，不耐寒热”，六淫邪气均能损伤肺脏[7]。然而肺脏为外邪侵袭人体的第一道防线，司卫外之能，肺气不足则卫外不固，外邪更易长驱直入。“制者，制其气之太过也；害者，害承者之元气也”，病邪亦会损伤人体之正气，使正气更虚而无力承制。

此外情志失调，饮食不节，劳欲无度或原有慢性基础疾病暗耗先后天之根本，使机体长期处于正气不足的状态，或严重创伤、大手术等导致机体正气骤虚，邪气乘虚而入，正气无力承制，肺脏首当其冲，致气机失调，阴阳失衡，则发为暴喘或喘脱之证。因此，正气不足，承制不及乃脓毒症肺损伤发病之根本。

1.3 五脏相关，相互累及为病进之因“亢害承制”理论可解释人体五脏的病理生理状态，五脏相生相克维持着人体生理的动态平衡，当一脏受到外界因素干扰出现偏亢或偏衰时，动态平衡被打破，则会出现相乘和相侮等病理状态，如《素问·五运行大论》所说：“ 气有余则制己所胜而侮所不胜；其不及则己所不胜侮而乘之己所胜轻而侮之。”邓铁涛教授[8]在五行配五脏的基础之上提出了“五脏相关论”，指出五脏相关是一个全面开放的结构，五脏通过多渠道多方面紧密联系在一起。正如《素问·咳论篇》中所云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

心火可克伐肺金。肺主气，心主血脉，心肺同居上焦，共司血液之运行。若心失于行血，瘀血内生，阻滞气机，可影响肺之宣肃，导致胸闷、咳嗽、喘息等。脓毒症肺损伤病理改变之一即为肺内血管内皮损伤及微循环障碍，如患者出现血液瘀滞等病变，会导致肺气愈发闭塞，喘促不止，病情进展。

木火可刑金。肝气郁滞，疏泄失常，日久化火，肝火熏灼肺经，阻碍肺气肃降可引起咳喘。王今达等[9]在ARDS 动物实验研究中发现，肝脏吞噬细胞吞噬内毒素后，其吞噬指数明显降低，说明吞噬细胞被内毒素封闭，内毒素可能越过肝脏到达肺脏，从而导致了肺损伤的发生。

脾土可生肺金。脾气健旺则肺气充足，可助其承制，促进疾病向愈；相反，若脾气衰败，则肺金亦衰，承制不及而致病情进展。肺气之宣降与脾气之运化对水液代谢有重要调节作用。若脾气不健，脾不散津，则痰湿内生，聚于肺可见肺水肿，泛溢于肌肤则见周身水肿；故脓毒症肺损伤患者可表现为非心源性肺水肿，影像学可见双肺弥漫的渗出影，纤维支气管镜内可见气道内痰液量多等表现。

水生金亦能润金。若肾水不能上滋肺金，则肺气阴不足，热毒犯肺，最易伤肺气阴，致虚者愈虚，承制不及，而致肺腑衰败。同时肺肾共司呼吸摄纳之职，肺肾摄纳失常亦是脓毒症肺损伤转归之关键[10]。肺损伤进一步进展，肾失摄纳，喘脱无力，机体阴阳俱损，则气不相顺接而致呼吸衰竭。

根据五行生克以及五脏相关理论，笔者认为五脏为统一整体，肺脏病变既可以影响他脏之功能，他脏功能失调又可影响到肺脏，如此形成恶性循环，最终导致阴阳离决，五脏俱衰，生命尽矣。

1.4 宣肃失调，承制失常为发病之机肺脏气机宣肃承制失常是脓毒症肺损伤的基本病机。肺主气司呼吸，以宣降为用，肺气之升降出入是肺脏维持正常生理活动的基础，而肺气升降出入则表现为肺气宣发和肃降这两种对立统一的运动状态，肺脏的生理功能是在肺气宣发和肃降的过程中所产生。肺气宣降得宜，则呼吸畅，气得所主；水道通，津液得行；气得行，心血亦行。毒邪犯肺，肺脏气机逆乱，宣发过度，肃降无权，故见咳嗽、喘促等表现；随着病情进一步进展，毒邪内盛，肺内浊邪积聚，痹阻气机，肺气失于宣发，故见喘憋，鼻翼扇动，呼吸窘迫，甚至口唇紫绀等缺氧表现。

2 亢害承制理论与脓毒症肺损伤治疗策略

亢害承制理论不仅能阐明脓毒症肺损伤的发病机制，更能运用其承制关系拟定相应治法，以达到扭转病势之目的。因此，脓毒症肺损伤的治疗应围绕“正气虚弱，毒邪亢盛，肺失宣肃”的病机，根据“亢害承制”规律，驱毒邪，平其所亢以治其标；根据肺脏与余脏之间的联系，调五脏，承而制之以固其本，同时调气机，承制宣肃以复肺，使机体恢复至阴平阳秘的平衡状态。

2.1 驱毒邪，平其所亢以治标毒邪内蕴为脓毒症肺损伤发病的主因，因此驱除毒邪为治疗脓毒症肺损伤的重要策略，毒邪清则肺自愈。毒邪主要为热、瘀、水（湿），祛邪多用下、清、消等大法，但笔者认为脓毒症肺损伤主脏在肺，应顺应肺脏之生理特性辨证施治。

肺居上焦，“治上焦如羽，非轻不举”，若机体毒邪内盛，在选用黄连解毒汤等苦寒解毒之剂时，可加金银花、连翘、青蒿之类轻清宣透。“肺为储痰之器”，热毒炼津为痰，脓毒症肺损伤时，痰质往往黏稠难化，可加黄芩、鱼腥草、金荞麦以增强清肺热化痰之力。“肺与大肠相表里”，腑气通则肺气降，脓毒症肺损伤患者应保持大便通畅，如患者出现大便不通，应肺肠同调，选用宣白承气汤加减，或采用灌肠或针刺足三里等外治法。气为血之帅，心肺共主血脉之运行，在用丹参、当归等活血化瘀药时，可加用黄芪、党参、枳壳等补气、行气之药，气行则血行。当出现水饮郁肺，选用五苓散利水之时，可合用葶苈大枣泻肺汤，或加葶苈子、桑白皮等入肺经泻肺之品。同时肺为娇脏，不耐攻伐，在祛邪之时应注意时机之把握，中病即止，不宜攻伐过度。

2.2 调五脏，承而制之以固本正气不足乃发病之本，现代医家基于“虚-毒-瘀”辨证体系[11]亦强调了扶正对于脓毒症治疗的重要性，主张在出现急性虚证之时投以大剂量参附汤、红参、黄芪大补其元气，回阳救逆，挽救其于危急之时。然而笔者认为急性虚证之后更应关注的是肺脏功能的恢复，做到尽早撤离呼吸机，恢复其肺功能，减轻喘促、咳嗽咳痰等症状，提高患者的生存质量。治疗上应着眼于整体，了解五脏之间的承制关系及生理相关性而治之，使其承而制之以巩固其根本。根据五行生克及五脏相关规律，应补益肺、脾、肾三脏，泻心肝二脏，恢复五脏正常承制关系及生理功能。

外感温热邪毒最易灼伤肺之气阴，因此补肺气阴可助其承制，方可选用沙参麦冬汤及生脉散。沙参麦冬汤可养肺胃之气阴，生脉散由人参、麦冬、五味子3 味药组成，一补一润一敛，益气养阴，可使气复津生。若疾病进一步进展，至脓毒症肺损伤后期，炎症吸收，纤维组织增生，可出现肺纤维化改变。国医大师晁恩祥[12]认为，肺纤维化阶段为热毒伤肺，肺肾气阴亏虚为本，治疗当益气养阴，调补肺肾，常用药物有太子参、麦门冬、黄精、五味子、山萸肉等。久病痰瘀阻络，可配伍三七、丹参、川芎之品活血通络。

脓毒症肺损伤恢复期肺脾气虚，常遗留咳嗽咳白稀痰，乏力，气短，活动后喘促，肺功能下降等表现。脾土为肺金之母，培土可生金，此时应肺脾并补，培土生金。《叶天士医案大全》中亦云：“咳嗽久非客证，治脾胃者，土旺以生金，不必穷纠其嗽。”治疗上可选用陈夏六君汤，或二陈汤合补中益气汤加减。

心火过旺可过度克制肺金，肝木过亢亦可反侮肺金，因此医者需警惕肝木和心火的承制失常，治疗上可选用清心疏肝泻肝法。泻肝疏肝可选用柴胡、黄芩、龙胆、栀子、川楝子等中药，或选龙胆泻肝汤等方剂；清心可选黄连、淡竹叶、莲子心之类。王今达教授[13]曾运用清心泻肝法治疗急性呼吸窘迫综合征的患者取得了良好的疗效。

2.3 调气机，承制宣肃以复肺脓毒症肺损伤的基本病机为肺失宣肃，肺气上逆，因此笔者认为调节肺脏气机，使气机宣降承制有常为治疗脓毒症肺损伤的关键，调节肺气的宣降功能应体现在治疗之始终。气机升降相互承制，互相为用，因升而降，因降而升，因此治疗过程中不可一味升发，亦不可一味沉降，需提升气以利降气，利降气以提升气[14]。如在辨证施治之时用柴胡、麻黄、桔梗等清宣之品以使气升，杏仁、大黄、石膏等沉降之品以使气降，恢复肺脏气机正常宣降状态。《伤寒温疫条辨》中升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒、蜂蜜6 味药组成；方中取僵蚕、蝉蜕轻清上浮之品而升阳中之阳；姜黄、大黄苦降之品降阴中之阴，对于毒邪郁肺，肺失宣肃之脓毒症肺损伤可辨证加减用之，一升一降，承制有常，内外通和，气机畅通则呼吸得畅[15]。现代研究亦发现升降散可以抑制炎症反应对肺组织造成的急性损伤，对肺损伤起到防治作用[16]。

3 典型病案

患者女性，56 岁，因“咳嗽2 周，加重伴气促、发热3 d”入院，入院症见：神清，烦躁，发热恶寒，气促明显，张口抬肩，口唇紫绀，咳嗽咯少量白痰，双下肢轻度水肿，纳眠差，大便3 日未解，小便正常。舌红，苔薄微黄，脉滑数。查体：体温38.6 ℃，心率105 次/分，血压171/84 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），呼吸28 次/min；双肺呼吸音弱，双肺可闻及干湿啰音，以双下肺明显，心脏、腹部、神经系统查体未见明显异常。既往高血压、糖尿病、慢性肾病病史。辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）15.23×109/L，中性粒细胞比值（NEUT%）91.9%，淋巴细胞百分比（LYM%）5%；血气分析：pH 值7.378，氧分压（PaO2）44.6 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）44.7 mmHg，吸氧分数（FiO2）60%，乳酸（LAC）2.4 mmol/L。降钙素原：1.38 ng/mL。肾功能检查：血肌酐（Cr）248 μmol/L。胸部计算机断层扫描（CT）：双肺多发渗出，并右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶含气不全。入院中医诊断：肺热病（痰热壅肺，肺脾两虚）。西医诊断：急性呼吸窘迫综合征；脓毒症；慢性肾脏病5 期；2 型糖尿病性肾病；高血压3 级。

治疗上，西医予无创呼吸机辅助通气，纤维支气管镜检查评估气道情况，促进痰液引流，抗感染等治疗。后患者气促加重，考虑病情进展，遂立即行气管插管术接呼吸机辅助通气，行肺保护性通气策略并予高呼气末正压促进肺复张，同时予俯卧位通气改善肺通气，适度药物镇静减少氧耗。余以雾化化痰、解痉平喘、护胃、降压、降糖、纠正电解质紊乱、免疫支持及补液等处理。患者慢性肾病5 期基础，间断予床旁持续肾脏替代治疗。

初诊：患者发热、喘促明显，且腑气不通，应以驱邪为急，同时兼顾正气，治法：通腑泻肺，清热化痰，佐以益气；方用宣肺调肠方加减。处方：生石膏40 g（先煎），苦杏仁10 g，大黄10 g（后下），瓜蒌皮15 g，厚朴15 g，枳壳10 g，黄芪20 g。共2 剂，每日1 剂，煎至150 mL，分3 次鼻饲。

2 诊：服药后患者解多次烂便，喘促缓解，仍有发热，热峰下降，咳痰黄质黏，脉沉而无力。考虑肺热未清，仍有痰热，脉沉而无力，考虑攻下伤正，应中病即止，应以祛邪扶正并重，治法：宣肺清热，益气扶正。在前方基础上去大黄、枳壳、厚朴、瓜蒌皮之通腑中药，加麻黄、黄芩、知母、人参、山药、白芍、炙甘草、生姜、大枣。处方：麻黄9g，生石膏20 g（先煎），苦杏仁5 g，知母15 g，黄芩10 g，黄芪20 g，人参15 g，山药15 g，白芍15 g，炙甘草10 g。共4 剂，浓煎至150 mL，每日1 剂，煎至150 mL，分3 次鼻饲。

3 诊：服药后患者喘促明显缓解，痰量减少，氧合良好，精神状态可，予拔除气管插管，改无创呼吸机辅助通气，主要表现为疲倦，乏力，纳差，舌暗苔白，脉沉细。考虑脾气亏虚，以益气健脾，培土生金为法，拟补中益气汤加减，处方：黄芪20 g，人参10 g（另煎冲），白术15 g，陈皮10 g，柴胡10 g，升麻10 g，当归10 g，茯苓20 g，山药30 g，桔梗10 g，法半夏9 g。共3 剂，浓煎至150 mL，每日1 剂，煎至150 mL，分3 次鼻饲。

4 诊：服药后患者无明显喘促，可停用无创呼吸机，改中流量吸氧，病情好转。于上方基础上加五味子，生山萸肉，补骨脂等药脾肾双补，巩固病情；处方：黄芪20 g，人参（另煎冲）10 g，党参15 g，白术15 g，陈皮10 g，柴胡10 g，升麻10 g，当归10 g，茯苓20 g，山药30 g，桔梗10 g，五味子10 g，生山萸肉15 g，补骨脂15 g。共3 剂，浓煎至150 mL，早晚分服，3 d 后患者基本无喘促，精神状态明显好转，咳痰明显减少，评估病情稳定，予转普通病房。

按语：患者多种慢性疾病基础，原本正气亏虚，承制之力不足，骤感外邪导致阴阳失衡而发病。又因肺为娇脏，正气本虚，与外界直接接触，病邪尤易伤肺，肺脏承制不及，气机宣降失调，发为咳嗽，气促。正气承制不及，病邪可长驱直入，传变迅速，病情进展，导致肺脏气机逆乱，肃降无权，故发为暴喘，出现喘促、鼻煽、张口抬肩、气不得续等危候。病邪入里与阳明相搏结，故见肺热腑实之证，表现为喘促，腑气不通，急则治其标，根据肺与大肠相表里理论，应肺肠同治，自拟宣肺调肠方加减。宣肺调肠方为韩云教授以宣白承气汤为基础，根据多年诊治重症肺病临床实践总结出的经验方，对于证属气虚痰热腑实的患者尤为适用，主要由石膏、大黄、苦杏仁、瓜蒌、黄芪5 味药组成。方中重用辛甘大寒之生石膏，清气分实热。大黄苦寒，有清热泻火，泻下攻积之功，后下性猛，可上清无形之邪热，下泻有形之燥屎。苦寒之大黄与辛甘之石膏同用，可清脏腑内外寒热、调理气机升降，从而达到清泄肺热、通腑泄热之功效。杏仁止咳平喘、润肠通便，可宣利肺与大肠之气，复肺之宣肃。瓜蒌皮可清肺脏之痰热，畅胸中之气机；黄芪乃补气之要药，取其补气以扶正祛邪之功效，补虚泻实，祛邪而不伤正。全方以通腑、泻热、降气为主，同时兼顾益气扶正。考虑患者暴喘，肺脏气机逆乱，肃降无权，故加枳实、厚朴加强疏利气机，降气之功，枳实麸炒缓其药性。

2 诊时患者大便已解，腑气通，肺气降，喘促有所缓解，但攻下伤正，考虑患者正气本虚，脉沉而无力，遂应把握好攻下之时机，腑气不通时当下则下，平其所亢而治标，但要注意兼顾正气，中病即止，平衡正气与毒邪之间的承制关系，遂去大黄、枳壳、厚朴、瓜蒌皮之通腑泻下中药。患者仍有发热，咳黄痰，考虑肺热未清，仍有痰热；因热峰有所下降，遂生石膏减量；前方以降气为主，恐降气太过，承制失衡，遂加麻黄宣发肺气，复其气机宣降功能，同时加黄芩、知母加强清肺热之力，人参、山药补气健脾，加强扶正之力，攻下伤阴，加白芍、炙甘草酸甘敛阴生津，生姜、大枣和卫调营。

3 诊时患者喘促明显好转，氧合良好，拔除气管插管，改无创呼吸机辅助通气。考虑患者正气本虚，加之苦寒之剂损伤中土，以致中土不运，故见疲倦，乏力，纳差等表现。《黄帝内经·素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”土居中央，有孕育万物之性，为后天生化之源。可见脾胃与其余四脏的关系的密切性，若脾胃气虚，可导致各脏腑之间的平衡作用失衡，脏腑功能减退或紊乱。因此，此时应以健脾益气，固护中土为主，拟补中益气汤加减。补中益气汤为李东垣所创，临床应用十分广泛，由黄芪、人参、白术、陈皮、柴胡、升麻、当归、甘草8 味药组成，具有甘、补、温、运、升5 个特点，完全顺应脾胃的生理特性，为补脾益气之经典方。加茯苓，法半夏，与方中人参、白术、陈皮、甘草合用，拟陈夏六君子汤之意，健脾化痰，益气扶正。脾气健则正气足，同时培土可生金，助肺气恢复，可使承而制之而固本。

4 诊时患者无明显喘促，维持中流量吸氧，病情明显好转，已愈防复，应注重先后天之调养，遂于前方基础上加补骨脂，五味子，生山萸肉，补骨脂可温脾补肾，纳气平喘；五味子，酸甘，《本草备要》谓：“专收敛肺气而滋肾水。”常用于虚喘久咳、气虚津伤等。山萸肉酸温质润，既能补肾精，又能温肾阳，含“阴中求阳”之意；诸药要合用，脾肾双补，病情稳定后转普通病房。

4 结语

亢而有制则生化有常，亢而无制则必害生命，“亢害承制” 理论侧重从整体和动态变化的角度把握疾病的发病规律。疾病的发病过程为人体受到内外诸因，脏腑阴阳自我调节的过程。医者既要重视外界邪气的侵袭，又不能忽视机体内脏的失调，只有通过承制关系维持正气与邪气、各脏腑间的相对稳定，才能保证人体正常的生理活动。因此脓毒症肺损伤的治疗可立足于亢害承制理论，明晰亢害与不及之间以及脏腑之间的动态承制关系，同时兼顾气机宣降失调的基本病机，驱毒邪，平其所亢以治标，调五脏，承而制之以固本，调气机，承制宣肃以复肺，使机体恢复至阴平阳秘制平衡状态，则疾病可愈。