“四天穴” 的现代研究及儿科临床新用探讨

郭峰，李瑞仕，冯兆才

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

“四天穴”是位于颈项部的组穴，由天津中医药大学刘公望教授提出，用于治疗颈椎病[1]。针刺时针尖可探至颈椎横突后结节或颈椎小关节囊，深至颈神经根出口处[2]，可调节颈项部肌肉张力，减轻颈椎的外力牵拉，恢复其正常的静力状态，改善耳部及椎-基底动脉的供血。在此基础上，笔者分析近些年“四天穴”文献报道，并结合多年临床探索与实践，发现其临床应用不仅治疗局部疾病有一定的疗效，在治疗全身疾病方面，尤其是在儿科临床中也有一定的优势。笔者将从“四天穴”的穴名、穴性、经络循行，现代解剖、临床应用多个方面对其进行分析与探讨。

1 “四天穴”穴名含义与穴位主治

“四天穴”即天牖穴、天容穴、天窗穴、天鼎穴，四对穴位均处于颈项，为人体之高位，上接于头，因此以“天”命名，既表明部位，亦指明作用方向。主要治疗与头颈部相关的疾病。

天牖穴属手少阳三焦经，天窗穴属手太阳小肠经。“牖”和“窗”均有窗子的含义，段玉裁在《说文解字注》中提到：“在墙曰牖，在屋曰窗。”牖是指开在侧壁的窗子，而窗在古代则专指开在屋顶上的天窗。“窗开旁墙曰牖，所以助明也。”取名“天牖”一来位于颈侧，二来其意在通，主治头痛头晕、目痛面肿、暴聋耳鸣、鼻衄喉痹等五官疾病，以及颈肩背部痉挛强直、瘰疬等疾病。天窗穴也有“通”之意，高式国[3]认为“窗之通，通其清；门、关之通，通其浊。”主治耳聋、音暗、噤口等清窍疾患，有如开窗通气者，故称“天窗”。天窗穴位于胸锁乳突肌的后缘，与喉结相平，故亦主咽喉肿痛，颈项强痛，肩颈引痛。

天容穴属手太阳小肠经。“容”一有受盛之意，是小肠经气血汇聚的地方，二为容貌之意，诸般实郁之症多致五官失容，泻法针刺此穴能放散之。主治咽肿喉痹、胸痛胸满、呕逆、耳聋耳鸣等颈、项、面部及喉咽诸病。

天鼎穴属手阳明大肠经。“鼎”是一种炊器，取其调和水火之意。天鼎穴功在调和，有如药中之甘草。主治暴暗、气梗、咽肿、喉痹、不得息、饮食不下、喉中鸣，诸般火症之有碍于喉咽者，取此穴以通畅之。更以本穴在颈，接近于头，故能治喉咽颈项之疾。

在“四天穴”穴组中，天牖、天窗、天容是《灵枢·根结》中记载的“根溜注入”四类穴中的上入穴。“根溜注入”理论与五腧穴类似，但却是与之不同的另外一条路线。手足阳经各有一条气血旺盛之络脉，经气由“根”穴别出，依根→溜→注→入的顺序，行至“入”穴注入。六条阳经的“根”穴位于四肢末端，而“入”穴则每条经上下各有1 个，六阳经的上入穴均位于颈部，别出的经气便由上入穴上荣于头部。

2 “四天穴”定位与解剖

天牖横平下颌角，胸锁乳突肌的后缘凹陷中。浅层分布有颈外静脉属支、耳大神经和枕小神经。深层有枕动、静脉的分支或属支，颈深动、静脉升支。周围有头颈夹肌、头颈半棘肌、胸锁乳突肌以及斜方肌。天窗穴横平喉结，胸锁乳突肌的后缘。浅层有耳大神经、枕小神经和颈外静脉。深层布有颈升动、静脉的分支或属支。周围有胸锁乳突肌、肩胛提肌以及头、颈夹肌。“天牗”与“天窗”，均有浅层的颈外静脉、耳大神经与枕小神经，以及深层的颈升动、静脉分支，均有改善椎基底血流，治疗相关障碍性疾病。

天容穴位于下颌角后方，胸锁乳突肌的前缘凹陷中。浅层有耳大神经和颈外静脉等结构。深层有面动、静脉，颈内静脉，副神经，迷走神经，舌下神经，颈上神经节等重要结构。周围有面动脉、二腹肌腱及茎突舌骨肌。

天鼎横平环状软骨，胸锁乳突肌后缘。浅层内有颈横神经、颈外静脉和颈阔肌。深层布有颈升动、静脉分支或属支，在斜角肌间隙内分布着臂丛神经等结构。周围有胸锁乳突肌及斜角肌间隙。

根据“经脉所在，主治所及”的理论，“四天穴”的浅层刺激（如推拿）可以治疗头、颈部，面部、舌及耳周的疾病；深层次机（如针刺）可以改善颈部动静脉血液循环以及改善局部肌肉的痉挛等。

3 “四天穴”的临床应用

3.1 颈椎病颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构（神经、血管等）并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病。可分为颈型、神经根型、脊髓型和其他型，其中其他型包括椎动脉型和交感型[4]。“四天穴”在颈椎病中的应用则主要集中在神经根型颈椎病。董洪英等[5]对46 例神经根型颈椎病患者进行以四天穴为主的针刺治疗，并与采用颈夹肌穴组进行比较，共治疗2 个疗程，结果显示，四天穴组总有效率为93．55%，显效率为78．35%，颈夹脊穴组总有效率、显效率分别为91．0%、54．6%，显效率具有明显差异。

3.2 头痛“四天穴”治疗头痛与其能缓解局部肌肉痉挛，改善大脑缺血状态有关。宋广金[6]采用“十二五”国家级规划教材《针灸学》中紧张型头痛的处方作为对照组，在此基础上增加“四天穴”作为治疗组，两组前后各治疗六次，结果显示，治疗组总有效率达97．14%，高于对照组的88．24%，且在头痛指数、发作次数、平均持续时间、头痛程度、睡眠指标等方面均优于对照组。宋玉芳等[7]以及潘兴芳[8]在应用“四天穴”治疗偏头痛时，均考虑到“头项寻列缺”的经典取穴，选择了列缺穴进行配合，治疗后总有效率分别达到96．67%和90%。因此，对治疗“不通则痛”所致的头痛具有较好的临床疗效。

3.3 幻肢痛幻肢痛（PLP）即对身体某部位已被截除，但仍感觉到电击、痉挛、刀割、麻胀、灼热等样的疼痛，多表现为持续性疼痛背景上的阵发疼痛加重。蒋荣民等[9]认为，幻肢痛是肢体被截除后，残端血运不良，残肢经脉气血逆乱，加之气乱上扰清窍，神魂失调，故以“四天穴”为主穴，提天导气，和血调神。且从解剖学的角度看，支配上肢的臂丛神经从此经过，刺激“四天穴”有助于神经末端恢复适应。

3.4 “四天穴”在儿科的应用四天穴在儿科临床运用中，也有较好的临床疗效。张锐等[10]采用推拿手法治疗小儿先天性斜颈（CMT），以气舍、扶突、天鼎、缺盆为主穴，天牖穴、天容穴、天窗穴等穴位作为配穴，每次选用3～5 个穴位进行操作，并配合颈部体操和姿势矫正等综合疗法，结果显示，其疗效优良率达92．5%，而单独采用推拿手法的对照组的优良率亦有71．1%。魏娟[11]以毫针快速针刺天容、天鼎、扶突、人迎等穴位治疗儿童慢性扁桃体炎，总有效率93．3%，优于口服阿莫西林克拉维酸钾颗粒的对照组，且扁桃体肿大消退、喉核腐脓消散时间以及部分患儿打鼾症状消失时间均短于对照组。其他如小儿鼾眠[12]、儿童癫痫部分性发作[13]、短暂性儿童抽动障碍合并寰枢椎失稳[14]等疾病的治疗均是四天穴在儿科临床中应用。

4 “四天穴”儿科临床新用

根据“四天穴”的中医穴性特点和解剖学特点，以“四天穴”作为头颈部操作的核心穴组，治疗一些儿童康复类疾病，取得了很好的临床疗效。

4.1 脑性瘫痪与发育迟缓脑性瘫痪（CP）是1 组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，由发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致，常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍以及癫痫和继发性肌肉、骨骼等问题[15]。其中痉挛型脑瘫是临床最常见的类型，占比约为60%～70%[16]。

发育迟缓（DD）是指婴幼儿运动、语言或认知中有1 项标志性的发育指标/里程碑（如坐、站、走和语言等）没有达到相应年龄段应有的水平[15]。

痉挛型脑瘫和DD 的病因病机均与先天不足和后天损伤有关。DD 的主要表现为脾肾两虚，日久会因气血津液运行不畅而出现痰瘀滞络，形成虚实夹杂之证，而后天产伤则会导致患儿出现瘀阻经络的实证，从而出现肢体功能及认知障碍。因此DD 患儿中多为以痰和瘀为病理因素的实证或虚实夹杂证。而痉挛型脑性瘫痪主责脾肾，兼涉心肝，表现上一方面脑髓不充，心神失养，因而出现认知、语言的障碍，另一方面由于筋脉失濡而导致肢体痉挛。二者均可视为中医“五迟五软”范畴，这两个疾病的共同特点是其病位在脑，治疗时需通补兼施，补则益精填髓以复神机，通则舒筋通脉以缓肢体痉挛，促进运动发育。

“四天穴”既是手三阳经经气入脑之处，又是诸条经筋束集之处。天牖、天窗、天容是“根溜注入”中的上入穴，由于此条络脉气血旺盛，故多在经气别出的根穴处采用放血等泻法，治疗络脉实证，而“四天穴”则选取天牖、天窗、天容3 个上入穴，通过针灸、推拿等方式对其进行疏通，可使旺盛之经气更好地注入头部，以补头脑之不足。天鼎穴属手阳明经，阳明经多气多血，加之天鼎穴本身具有调和之用，能促进三阳经气的调和，使气血更好上行，是濡养脑窍的重要穴位。另外，四天穴围绕胸锁乳突肌分布，而根据《灵枢·经筋》记载，十二经筋中除手三阴经筋外，其余均从胸锁乳突肌及其前后缘经过，而最终升至头面。脑以“维筋相交”的形式，通过经筋实现对侧肢体的支配功能。

因此本研究将“四天穴”作为颈部操作的核心，一来刺激气血入脑的关键节点，使气血能充盈脑髓，促进脑的发育和脑功能的恢复，二来配合肢体及躯干部的操作，疏通大脑支配各条经筋的路径，促进运动功能的恢复和继续发育。

现代康复理论认为，中枢神经具有可塑性，物理疗法、运动疗法、作业疗法等康复疗法均以此为理论基础。四天穴下有颈内/外静脉、面动/静脉、颈升动/静脉、枕动/静脉以及颈深动/静脉等重要血管的分支或属支经过。刺激四天穴能改善脑组织的血液循环状况，提高脑组织携氧能力，对促进受损的脑组织及其功能的修复有重要意义。

4.2 构音障碍与吞咽障碍构音障碍（ FAD）是指与同龄儿童相比，该类儿童在构音过程中，无法正确运用构音器官、呼吸，从而导致构音位置产生偏差，出现发音错误、替代、省略或发音不清晰等现象的一类儿童[7]。吞咽障碍则主要表现为吞咽受限、进食困难、口腔运动不协调，咀嚼力差、喉部障碍，流涎、喂养困难以及呛咳等。构音障碍和吞咽障碍常见于CP、DD 等患儿，同时构音障碍在自闭症儿童中也很常见。而由于障碍的存在，患儿舌咽部肌群长期错误使用甚至痿废不用，使得语言和吞咽的恢复更加困难，形成恶性循环。

天容穴与颊车穴中点处。其下有下颌舌骨肌、茎突舌骨肌，改善舌下咽喉肌运动功能，通过对舌下经脉的强烈刺激达到增强局部血液循环作用。天牖穴所属的手少阳经和天鼎穴所属的手阳明经均从缺盆上项，循行过程中经过舌咽、迷走、舌下神经所支配肌群，刺激此两穴均能疏通舌咽部的经络，调畅气机，同时按照“治痿独取阳明”的理论，阳明经上的天鼎穴亦为恢复舌咽部肌群功能的必取穴位。

5 小结

综上所述，“四天穴”以其独特的经穴特点及解剖位置，在临床中多应用于头颈部的诸多疾病，随着临床研究的深入，以及对诸多儿童疾病如：脑性瘫痪、发育迟缓、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、抽动症、癫痫、肌性斜颈，以及耳鼻喉等疾病的临床治疗探讨。“四天穴”的临床治疗效果显著，今后笔者将通过大样本临床数据，科学的评价其临床疗效，为中医传统经穴的治疗范围提供临床数据的支持。