基于“虚则卫气不足,劳则营气竭”论恶病质的中医防治❋

曲一玮,李 晓,王怀哲,马度芳△

(1.山东中医药大学中医学院,济南 250013;2.山东中医药大学附属医院,济南 250013)

恶病质(Cachexia)是以骨骼肌、脂肪丢失为特征,机体处于营养不良、代谢紊乱和系统炎症状态,是肿瘤、终末期心衰、肾衰和重度烧伤或创伤的严重并发症,不仅影响患者对药物的治疗反应,而且增加患者死亡率[1]。由于其病理机制复杂,现有的治疗措施主要包括针对原发病治疗、营养支持和运动锻炼,而针对恶病质本身尚缺乏有效针对性治疗药物[2]。中医对恶病质的辨治尚无统一定论,多从脏腑论治,以补脾滋肾为主[3],但易滋腻碍胃,造成虚不受补。中医学营卫理论是在阴阳理论指导下的应用发挥,体现了阴阳互根互用、自稳平衡的特点,强调通过整体联系、双向调节而恢复机体阴阳失衡的状态。恶病质所表现出的症状属于中医“虚劳”的范畴,据此,笔者基于“虚则卫气不足,劳则营气竭”理论,分析营卫失调与恶病质发病机制之间的联系,为调和营卫法治疗恶病质提供理论依据,启发中医药防治恶病质的新思路。

1 “虚则卫气不足,劳则营气竭”理论释义

“虚则卫气不足,劳则营气竭”语出医圣张仲景所著《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》,其言“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则营气竭”。“营”字原作“荣”,二者异形同义。通过此条条文不难看出,仲景将虚劳的病机归因于营卫竭乏,并提出其主浮迟之脉。脉“浮”为虚浮,并非浮而有力,如仲景又言“男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”,“大”者轻取即得,重按则无神无根,表示卫气处于虚浮状态。

“虚”“劳”的概念最早可追溯至《黄帝内经》,如“精气夺则虚”“五劳所伤”,形容久病虚损不足。仲景于《伤寒杂病论》正式提出“虚劳”病名,但仅以脉象论述,并未阐明“虚”“劳”的内在联系。直至林佩琴《类证治裁》指出“积虚成损,积损成劳”[4],简要概括了虚劳的病程演变,“损”是虚劳的中间过程,“劳”是以虚损为基础的最终结果。《伤寒论·平脉法》曰“卫气弱,名曰惵。荣气弱,名曰卑。惵卑相搏,名曰损”,意在阐明“损”的病机为营卫亏虚。细窥仲景本意,其明言虚劳的本质为营卫亏虚,未言脏腑虚实、阴阳盛衰、气血变化,足以证明虚劳的发病与营卫的相关性之大。

2 营卫失调是恶病质病机之关键

恶病质综合征是一种进行性代谢紊乱,机体处于高代谢状态,临床表现为非故意性体重减轻,伴有肌肉和脂肪萎缩、疲乏、厌食、生化异常(贫血、低蛋白血症)及炎症反应[5],与“消瘦憔悴”“形神衰败”“少气乏力”“面色无华”等中医“虚劳”的症状一致,其发病机制亦与营卫失调关系密切,见图1,现分类阐述于下。

图1 营卫失调与恶病质发生机制示意图

2.1 营卫亏虚是恶病质的病理基础

营卫是人体生命活动过程中所必需的物质和动力基础。卫气具有温养全身、固护肌表、抗邪入侵的作用,如《灵枢·本藏》言卫气可“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”;营气则化生血液、营养脏腑百骸,如《灵枢·邪客》言营气可“泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末”。若卫气不足,皮肤不充,腠理不肥,肌肉和脂肪组织发生萎缩,可直接导致恶病质形体消瘦。若营卫两虚,失其温煦濡养,则机体失荣,脏腑失养,神明失彰。如《素问·逆调论篇》曰“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚,则不仁且不用”,又《素问·八正神明论篇》曰“养神者,必知形之肥瘦,营卫气血之盛衰”。故营卫亏虚是导致恶病质消瘦憔悴、萎废不用、形神衰败的根本原因。

现代研究认为,营气的滋润濡养作用与人体血液中的营养物质功能相似,卫气则相当于免疫细胞参与机体免疫防御[6]。若营气亏虚,营养物质缺乏,组织器官无源以供,则导致恶病质营养不良,体重下降,出现贫血、低蛋白血症等生化异常。创伤、感染、肿瘤等是诱发恶病质的主要因素,其性质相当于中医之邪气。若卫气虚弱,防御失司,正虚邪入,机体免疫调节功能下降,无法维持内环境稳态,出现系统炎症反应。可见,无论从中医抑或西医角度理解,均能看出营卫亏虚是导致恶病质发病的基础。

2.2 营卫运行不畅推动恶病质发生发展

营卫是人体精津气血之总司,营卫的运行是营卫内涵的核心意义所在,二者流通畅达方可不失其和,维持人体正常的津液输布及代谢功能。历代医家多将营卫概念与气血等同,实际二者是一气分阴阳下的两个系统,气血代表物质层面,常以“多少”形容,而营卫代表功能层面,突出其周流特征[7]。成无己《注解伤寒论》曰“荣卫流通,刚柔相得,是为强壮”[8]。

营卫运行不畅,可从三个方面推动恶病质的发展。其一,营卫运行受阻,妨碍血液运行、精微输布,元神及四肢百骸进一步失养,必然加重恶病质肌肉和脂肪萎缩,且患者长期受疾病影响,表现为意志消沉、精神萎靡,不利于其配合治疗,从而促使病情恶化。其二,《伤寒论·辨脉法》曰“荣卫不通,血凝不流”,营卫运行不畅,气血津液郁阻体内,久而变生痰瘀,阻碍气机,郁而化火,变证丛生,而瘀阻脉络又可进一步促使营卫失调,形成恶性循环。尤其癌性恶病质在发展过程中,常伴随痰浊、瘀血、肿瘤等病理产物的聚积,加重营卫运行不畅,使脏腑失其濡养,进而使全身各组织脏器功能衰退,形成虚实夹杂之证[9]。此外,营卫运行受阻,亦可导致代谢废物堆积脉管,损伤血管内皮,引发炎症反应及斑块形成[10],使本就运行不畅的血流进一步受限,成为恶病质发展的不利因素。

2.3 营卫昼夜节律失常加重恶病质能量消耗

《灵枢·卫气行》言“阳主昼,阴主夜。故卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏”,又《灵枢· 营卫生会》曰“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会”,说明营卫之气的循行具有时间节律性。其中卫气的表里出入具有明显的日节律,其昼行于阳,夜行于阴,营卫有规律的昼夜循行产生人体的昼夜变化。《素问·阴阳应象大论篇》曰“阳化气,阴成形”,阳主动,可化生能量和清气,而阴主静,其凝练有形物质[11]。于营卫而言,营阴卫阳的昼夜变化调节人体能量代谢以适应环境的改变,白昼阳长阴消,营阴助卫气出表,推动气化,消耗营阴,化生能量,使机能兴奋,维持脏腑生理活动,即“阳化气”;日中至午夜,阳消阴长,卫气入里,加强营阴固藏,机能由旺盛转为抑制,能量得以储存,即“阴成形”。若营卫昼夜节律失常,卫气表里出入失序,会导致机体能量代谢功能紊乱。恶病质的高代谢状态表现为卫气因虚而亢,其长期在表循行,夜间当入里而不入里,过度化生能量以供机体消耗,正如仲景所述,虚劳之脉具有“浮”“大”的矛盾性,此为卫气虚浮。此外,由于营气亏虚,其“阴成形”能力亦不足,故恶病质患者形体一度消瘦。因此,营卫昼夜节律失常导致营(阴)虚、卫(阳)浮是恶病质能量消耗的重要原因。

脂肪组织是机体重要的能量储存器官,现代研究表明,生物钟系统在调节脂肪生成、分解和产热过程中起重要作用,昼夜节律调控环路失衡可导致恶病质脂肪过度消耗[12]。脑和肌肉芳香烃受体核转运体样蛋白(brain and muscle aryl hydrocarbon receptor nuclear translocator-like protein,BMAL)1/核受体反向ERB(nuclear receptor reverse ERB,REV-ERB)α是昼夜节律调控环路中重要的反馈环路,日间节律因子REV-ERBα表达增高而BMAL1表达降低,增加脂肪分解利用以供应机体活动[13],相当于“阳化气”;夜间BMAL1表达增高而REV-ERBα表达降低,抑制脂肪分解利用以减少能量消耗[13],相当于“阴成形”。营卫的昼夜变化与节律因子BMAL1/REV-ERBα在调节能量代谢中具有吻合性,可从另一角度说明营卫失调对恶病质能量消耗的重要影响。

3 基于“虚则卫气不足,劳则营气竭”论治恶病质

综前所述,中医从“虚劳”论治恶病质,虚劳的本质为营卫亏虚,而恶病质的发病机制亦与营卫联系密切,据此提出以调和营卫为原则防治恶病质的基本策略。

3.1 调和营卫是基本原则

恶病质的发病范围广泛,常多脏合病,互相转化,病情迁延,证候复杂,其治疗重点是“损”和“劳”,而不是“虚”,因此不可盲目峻补。历代医家论治虚劳,或认为脾胃虚损,或提倡滋补肝肾,或重视滋阴降火,理论与实践分歧众多,原因是忽略了虚劳的本质是营卫失和。《素问·至真要大论篇》载“劳者温之”“损者益(温)之”,且《难经·十四难》明言以“益”“调”“缓”的方法治疗五损,其未言“补泻”[14]。现代中医临床专家王中奇基于调和营卫法运用小建中汤加减治疗肺癌晚期恶病质患者效果显著[15];孙春霞等[16]以调和营卫为基础配伍益气固表之品治疗乳腺癌术后恶病质患者,其中医证候有效改善。故恶病质的治疗应以调和营卫为原则,仲景化裁桂枝汤创立小建中汤及其类方,正是对调和营卫法的根本遵循。

3.2 甘温建中是重要治法

中焦脾胃是人体水谷精微运化中心,其既是营卫生化之源,又是营卫升降之枢,故调治营卫需先顾其本源。彭子益所著《圆运动的古中医学(续)》指出“中气伤则荣卫分,中气复则荣卫合。中气者,荣卫之根本;荣卫者,中气之外维”[17],说明中气与营卫互根互用,二者相辅相成。程林在《金匮要略直解》中指出虚劳病“五脏皆虚,而土为万物之母,故先建其脾土”,又言“营卫流行,则五脏不失权衡,而中气斯建矣”[18],提示恶病质五脏俱虚时,应先从中气入手,且营卫通行四布是中气建立的必要条件。

建立中气当“调以甘味”,故仲景以小建中汤为代表方治疗虚劳,方由桂枝汤倍芍药加胶饴组成。经方中胶饴仅用于治疗虚劳,有建补中焦、益气和营之功;桂枝汤组方严谨,配伍精当,方中诸药共同发挥通阳行卫、敛阴和营、补益中气、燮理阴阳之效。赵琼琼等[19]观察了73 例应用小建中汤联合醋酸甲地孕酮分散片治疗肿瘤恶病质患者的临床疗效,结果证明观察组临床有效率优于对照组,小建中汤可明显改善恶病质患者厌食状态,增加患者体质量,提高血红蛋白水平,且未出现不良反应。

4 处方以桂枝汤为核心辨证加减

吴谦在《医宗金鉴》中感叹后世“但知仲景桂枝汤治伤寒,而不知仲景用桂枝汤治虚劳也,若知桂枝汤治虚劳之义,则得仲景心法矣”[20],意在说明虚劳当从营卫失调论治,处方以桂枝汤为基础辨证加减治疗。因此,在恶病质的治疗上首先应以桂枝汤调和营卫,再根据病情缓急、虚实状态灵活加减,如桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤以及黄芪桂枝五物汤均由桂枝汤化裁而来。为探索仲景治疗虚劳用药心法,依据《金匮要略》原文,共统计以“虚劳”为主要证候的相关经方12首,应用药物43味,详见表1。各药物在12首经方中共出现的频次详见表2。

表1 虚劳处方用药统计表

表2 虚劳药物应用频次统计表

由表2可知,桂枝汤的药物组成是虚劳处方用药之核心,其次为地黄、当归、茯苓、饴糖、黄芪、白术、薯蓣、人参等补气养血之辈,另有知母、黄芩、牡丹皮、桃仁、水蛭、虻虫等清热活血之品,在剂型上,汤剂、丸剂、散剂均有涉及。《本经疏证》言桂枝有“和营”“通阳”“利水”“下气”“行瘀”“补中”六大功用[21],而“和营”居首,且尚可“补中”,故其用药频次高达9次,必然有其用武之地。

若营卫亏虚,导致营卫昼夜循行失常,卫气浮越,夜间不能入里,长期处于耗能状态,患者出现脉“大”、脉“浮”,或有手足烦热、咽干口燥等症状,可选用小建中汤以建立中气、平调营卫,使卫气日间正常发挥卫外功能,夜间入里和营储存能量,遏制能量消耗之势。若营卫亏虚,卫气愈虚,四肢无力、倦怠少气、六脉俱虚等症状突出,则用黄芪建中汤“助卫外之阳”;若营亏较重,脉偏芤迟,羸瘦虚弱,可用当归建中汤“调内营之血”,根据营卫亏虚的偏重程度加减用药。沈明宗[22]曾言,小建中汤为“营卫阴阳两建”之方,补血加当归、芍药之类,补气加参、芎、甘、术之类,补阴加地黄、知柏之类,补阳加桂附之类,变化无穷。此外,若因营卫运行不畅导致痰浊、血瘀、水饮等留滞体内,久而化火生热,需辨清标本虚实,在调和营卫基础上,守法而不拘于方,酌加化痰、活血、清热之品,以标本兼治。病情严重或年老体弱者亦可改成丸剂,徐图功效,取“丸者缓也”之意。

5 结语

中医学几千年的经典文献中存在着大量的治疗信息,挖掘其在临证诊疗方面的精髓,合理吸取现代医学成果,溯本求源,古今融贯,对深研中医理论和提高临证水平具有积极意义。调和营卫是立足调动机体本身生理功能的治本之策,与单纯应用滋补填塞之品相比能够补偏救弊,将中医的整体调节与西医的局部治疗相结合,不失为恶病质治疗的重要途径,临床可资借鉴。现代生活将息失宜是导致营卫失调的重要原因,而调和营卫是“法于阴阳,和于术数”的具体体现,宏观表现了中医学“天人合一”的治病思想,故在药物治疗的前提下,应倡导患者合理作息,并可辅以时间疗法,协同促进患者康复。