四时五脏脉法源流探析❋

王 超,徐旻灏,吴 琼,刘修超,刘寨华△,徐世杰△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;2.北京中医药大学,北京 100029)

脉诊作为反映人体内在生理状态的最直观的方式之一,在中医四诊中占有独特重要的地位。我们根据脉动应指的形象,以了解病情,辨别病证,在对身体外在无创伤的前提下便可以窥知内在脏腑组织的信息变化,故古人常言“脉可通神”。脉诊历史悠久,种类繁多,仅仅《黄帝内经》中记载的脉法种类就多达十余种,如三部九候脉法,十二经脉原穴脉法,人迎气口脉法,胃气脉法,四时五脏脉法等,在如此多的脉法种类中,《黄帝内经》对四时五脏脉法格外推崇,论述详备,甚至于《素问·脉要精微论篇》《素问·玉机真脏论篇》等多篇中单独论述此脉法,可见其重要性。其后的《难经》《脉经》《千金要方》等经典亦是沿袭了《黄帝内经》的思想,对四时五脏脉法格外重视,所以探索四时五脏脉法的理论渊源,回归还原中医典籍中记载的四时五脏脉法的使用方式至关重要。然而由于历史年代久远,中医派系林立等原因,各著作中对于四时五脏脉法的论述又各有不同,笔者现将其皆详录于此,博采百家之论,力求追本溯源,求其本义。

1 四时五脏脉法的理论渊源

查阅历史文献,我们发现早在《左传·昭公》便有记载曰“分为四时,序为五节”[1],意在表明可见将一年分为五等份以实现四时与五行统一。《春秋繁露·五行相生》曰“天地之气,合而为一,分为阴阳,判为四时,列为五行”[2],由此可知阴阳五行是天地之气的符号模型,同时四时又是表述阴阳五行的“物象”。《管子·幼官》中亦有欲将四时与五行进行结合的思想,故其选择了以五方作为五行与时令结合的突破口。以五行对应东西南北中五方,其中的“中”名曰“五和时节”;《管子·四时》沿袭《管子·幼官》的思路,但其放弃了“五和时节”的提法,转而用“土德”称之“中央曰土,土德实辅四时入出……其德和平用均,中正无私,实辅四时”[3],以彻底实现了四时与五行的结合。

“四时五脏”一词在《黄帝内经》中首见于《素问·经脉别论篇》。《素问·经脉别论篇》云“水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”[4]45。对于此段条文,王冰注曰“从是水精布,经气行,筋骨成,血气顺,配和四时寒暑,证符五脏阴阳,揆度盈虚,用为常道”[5];马莳注曰“真有合于四时五脏及古经《阴阳》《揆度》等篇之常义也”[6]。在《黄帝内经》的其他篇章如《素问·阴阳应象大论篇》《素问·三部九候论篇》《素问·脏气法时论篇》《灵枢·阴阳系日月》《灵枢·逆顺》等篇章均出现过关于“四时五脏”或者“四时五行”理论的论述,由此我们可知四时五脏思想在《黄帝内经》时期已经成熟完备,而且被广泛应用。如《素问·阴阳应象大论篇》中论述曰“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐……东方生风……南方生热……中央生湿……西方生燥……北方生寒”[4]9,由上可知四时对应生长收藏,五行对应寒暑湿燥风和东南中西北。从而四方变五方,四季变五季,形成了五脏之间按五行生克关系而致的“所生”“所胜”“所不胜”,并从形式上完成了四时时令与五行、五脏的配合。

四时时令与五行配合形成完美的“四时五脏”思想主要体现在《黄帝内经》中的《素问·太阴阳明论篇》。《素问·太阴阳明论篇》曰“脾者土也,治中央,常以四时长四藏,各十八日寄治,不得独主于时也。脾藏者常著胃土之精也,土者生万物而法天地,故上下至头足,不得主时也”[4]60。土居中央以贯四旁,以四时之末的各十八日寄治,虽不独主于时,却能赞化四时,成就金木水火之运。四时之际、木火金水之间的交替变化必须依靠土气的作用方能实现,故曰“金木水火土虽各职,不因土,方不立。……土者五行之主也”[4]60。因此,脾不主时而通于土气的作用,正是在“时”的变化层次上协调天人之间的通应关系,亦可以说脾是在“时”这个层面上协调天人关系的重要基础[7]。

2 中医古籍中对于四时五脏脉法的传承演变论述

四时五脏脉的特征是反映于脉象上的与一年四季和五脏主气密切相关的周期性变化。正如《素问·脉要精微论篇》所说“万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应,彼春之暖,为夏之暑,彼秋之忿,为冬之怒,四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权”[4]30。如肝气应春,其脉中规若弦;心气应夏,其脉中矩若洪;肺气应秋,其脉中衡若浮;肾气应冬,其脉中权若沉;脉蕴于四脉之中,具有从容和缓之象,称为脉有胃气。纵观历史文献,我们可以发现《素问·玉机真脏论篇》《难经·十五难》以及《脉经·卷三》中五脏各部内容等其他古籍中均记载着大量关于四时五脏脉法的相关内容。

2.1 《黄帝内经》中论述以四时脉为常脉,五脏脉为病脉

《黄帝内经》中关于四时五脏脉法的论述主要集中在《素问·玉机真脏论篇》一篇中。《素问·玉机真藏论篇》中为了说明五脏之所胜与所不胜的关系,在提出四时脉象“春脉如弦……夏脉如钩……秋脉如浮……冬脉如营”[4]37的基本概念后,又提出了“四时之序,逆从之变异也,然脾脉独何主”的问题,强调“脾脉者土也,孤藏以灌四傍者也”,以此构筑起了四时五脏的基本框架,为四时五脏脉法的建立奠定了基础。

《素问·玉机真脏论篇》曰“黄帝问曰:春脉如弦,何如而弦?岐伯对曰:春脉者,肝也……岐伯曰:其气来实而强,此谓太过,病在外,其气来不实而微,此谓不及,病在中。帝曰:春脉太过与不及,其病皆何如?岐伯曰:太过则令人善怒,忽忽眩冒而巅疾,其不及则令人胸痛引背,下则两胁胠满”[4]37。依照上文论述,我们不难发现《黄帝内经》中关于四时五脏脉法的内容为四时脉为常脉;五脏脉为病脉,而病脉又分为太过与不及脉,太过病在外,不及病在中,且彼此对应的症状表现并不相同。依据《素问·玉机真脏论篇》中四时五脏脉法的描述作下表以示说明,如表1所示。

表1 《黄帝内经》中的四时五脏脉法对应表

由上表可知,在《黄帝内经》中论述的四时五脏脉法中,四时脉为常脉,五脏脉为病脉,其中脾脉只有病脉而无常脉。正如《素问·太阴阳明论篇》中所论“脾者土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也”[4]60,所以“夫子言脾为孤胜,中央土以灌四傍”,故不得独主于时的脾脉,“善者不可得见,恶者可见”,正是由于中央脾土的特殊性,方才使得常脉有四,而病脉有五。

2.2 《难经》中论述将《黄帝内经》中的四时五脏脉法与胃气脉法相结合

通过查询考证,《难经》中关于四时五脏脉法的描述主要记载于《难经·十五难》与《难经·十六难》两篇。如《难经·十五难》言“经言春脉弦,夏脉钩,秋脉毛,冬脉石,是王脉耶?将病脉也?然:弦、钩、毛、石者,四时之脉。春脉弦者”[8]24,由上可知十五难中明确了弦、钩、毛、石为四时常脉,并论述了四时常脉由来的原因。如果出现与四时脉不同的脉象当为病脉,并根据其气之来的实强还是虚微来判断其为五脏病太过还是不及,如果其气之来实强是五脏病脉的太过之象,表明病在外;如果其气之来虚微是五脏病脉的不及之象,表明病在内。同时因为“胃者,水谷之海,主禀四时,皆以胃气为本,是谓四时之变病,生死之要会也”,《难经》根据其脉象中胃气的多少决定了其脉象为正常脉、病脉还是死脉。

《难经·十六难》曰“脉有三部九候,有阴阳,有轻重,有六十首,一脉变为四时,离圣久远,各自是其法,何以别之?然:是其病,有内外证。其病为之奈何?然:假令得肝脉,其外证善洁,面青,善怒,其内证脐左有动气,按之牢若痛,其病满闭,溲便难,四肢转筋。有是者,肝也,无是者,非也”[8]29。由上可知十六难是在承袭十五难中论述四时五脏脉法的基础上,利用四诊合参与脉证合参的思想,在既得五脏病脉的基础上,结合其外证:色、情志等,以及其内证:五脏腹诊与各脏所主功能的病证表现等来判断是否为当下病脉所示之脏病。结合上文所述,依据《难经·十五难》与《难经·十六难》中四时五脏脉法的描述作下表以示说明,如表2所示。

表2 《难经》中的四时五脏脉法对应表

由上表可知,《难经》关于四时五脏脉法的描述基本上沿袭了《黄帝内经》中四时五脏脉法的描述,只是增加了其脉象中胃气的多少决定了其脉象为正常脉、病脉还是死脉的描述。由此我们可以判断《难经·十五难》所引的“经言”即为《黄帝内经》,其中所述的四时五脏脉法也是将《素问·玉机真脏论篇》中的四时五脏脉法与《素问·平人气象论篇》中的胃气脉法结合的产物。

2.3 《脉经》中论述为四时五脏脉法尚不成熟的早期雏形

2.3.1 《脉经》中所引《四时经》中论述四时五脏脉法为五脏常脉 依照上文所述,笔者认为《脉经·卷三》中五脏各部的论述中所引《四时经》的内容当为四时五脏脉法的最早雏形。如《脉经·肝胆部》所引《四时经》中关于肝脉的论述“冬至之后得甲子。少阳起于夜半,肝家王”[9]30。从上文中可以看出,此段文字当为专论肝脉而言,且在论述正常的肝脉当为其气来软而弱,宽而虚的弦脉。同时也强调了肝脉以胃气为本,强调了胃气在脉中的重要作用。笔者仿此,查阅其余四部中所引《四时经》的内容,可知其内容皆为论述五脏正常脉象。结合上文所述,依据《脉经·卷三》中五脏各部的论述中所引《四时经》的四时五脏脉法内容描述作下表以示说明,如表3所示。

表3 《四时经》中的四时五脏脉法对应表

由上我们可知《四时经》中所论述的四时五脏脉法内容为五脏常脉,其“四时”之名实则为结合一年四季中万物生长状态,以自然界的生长状态来类比人体五脏常脉。而在对于五脏常脉的论述除了脾脉,其他四脏的脉象描述基本与《黄帝内经》《难经》的四时常脉描述一致;在此处脾脉的描述与其他四脏描述不一,《四时经》中格外地强调脾脉为太阴脉,且强调其尺寸不同。且此处对于四时状态的描述并不是按照《黄帝内经》与《难经》中明确的四季即春夏秋冬来描述,而是借助万物的生长状态来类比描述。由此笔者推断此处《四时经》中所论述的四时五脏脉法更为朴素,当比《黄帝内经》与《难经》的时间更早,为二者四时五脏脉法的尚不成熟的早期雏形。

2.3.2 《脉经》中其他部分有关论述为四时脉与五行脉相结合的脉法体系 《脉经·迟疾短长杂脉法》曰“黄帝问曰:余闻胃气、手少阳三焦、四时五行脉法。夫人言脉有三阴三阳,知病存亡,脉外以知内,尺寸大小,愿闻之……脉从前来者为实邪,从后来者为虚邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪”[9]11。《脉经》在此篇章中明确提出了四时五行脉法的名称,也就是四时五脏脉法,但是我们从中并没有明确见到关于此脉法的详细内容,文中只是通过简单的一句“脉逆顺之道,不与众谋”一带而过。但是通过文中的“实邪”“虚邪”“贼邪”“微邪”“正邪”的解释结合《难经·四十九难》与《难经·五十难》对于“五邪相干”理论的论述,便可以推知此处记录的四时五行脉法当为四时脉与五行脉的结合脉法体系,并借助四时脉与五行脉的生克关系来确定他们之间的“五邪相干”关系。

2.4 《千金翼方》中论述以四时五季脉为常脉非其时而出现的即为病脉

《千金翼方》中对于四时五脏脉法论述当属最为全面,其论述涵盖了春夏秋冬四时五季常脉以及非其时而出现的即为病脉。如《千金翼方·诊四时脉》曰“春,肝木王,其脉弦细而长者,平脉也,反得微浮而短涩者,是肺之乘肝,金之克木,为贼邪大逆,十死不治。反得浮大而洪者,是心之乘肝,子之乘母,为实邪,不治自愈。反得沉濡而滑者,是肾之乘肝,母之归子,为虚邪虽病自愈。反得大而缓者,是脾之乘肝,土之畏木为微邪,虽病不死”[10],我们以四时之春为例进行述说,正常的春脉当为弦细而长,当为肝脏之常脉,如此时出现其他季节的脉象(即其他四脏的脉象)当应作为病脉而看。并通过其他四脏与肝的生克关系结合《难经·五十难》对于“五邪相干”理论的论述来确定其为五邪中的哪一邪气,并以此来确定疾病治疗难易以及恢复程度。结合上文所述,依据《千金翼方·诊四时脉》的四时五脏脉法内容描述,以春时为例,作下表以示说明,如表4所示。

表4 以春时为例《千金翼方》中四时五脏脉法对应表

由上可知《千金翼方·诊四时脉》记载的四时五脏脉法以当下应季之脏脉为常脉,四时五季皆有常脉以对应肝心脾肺肾之五脏脉,如果出现非当下季节应有的脉象即当作病脉来看。通过当下的五脏病脉与本应出现的四时五季常脉的五脏生克关系,结合《难经·五十难》对于“五邪相干”理论的论述来确定他们之间的五邪关系。纵观《千金翼方·诊四时脉》全文,在对于季夏六月脾土脉旺的论述中比对于春夏秋冬四季脉旺的论述独加一条“凡脾脉,王则不见,衰时即可”[10],由此可知此处对于土王时的脉象描述基本与《黄帝内经》以及《难经》的认识是一致的。且通过查阅相关文献,发现在敦煌古医籍卷子《五脏脉候阴阳相乘法·甲本》[11](英国编号S5014)中,有着与《千金翼方·诊四时脉》中基本完全相同的内容。

自西晋王叔和《脉经》将“左手心肝肾,右手肺脾命门”的手少阳三焦脉法的发扬与推广,寸口脉六部脏腑分候的脉诊方式成为了时代的主流。所以自唐朝以后四时五脏脉法被提及得越来越少,临床应用者更是甚微,逐渐被后世医家所遗忘。

3 结语

综上所述,不难看出《脉经》中所引《四时经》内容开创了四时五脏脉法的先河,选择了尚不是按照春夏秋冬的四季时间而是以自然界生物一年的生长状态作为四时状态的描述,且对于五脏脉的认识也只是较为简单朴素;《素问·玉机真脏论篇》将四时脉与五脏脉简洁明确地分别论述,并将五脏病脉按照太过脉与不及脉的不同加以区分五脏病邪的虚实之分,所以《黄帝内经》时期的四时五行脉法更加翔实明确,且描述清晰;《难经·十五难》中四时五脏脉法的描述是在《素问·玉机真脏论篇》对于四时五脏脉法描述的基础上与《素问·平人气象论篇》中的胃气脉法相结合,使《难经》时期的四时五脏脉法更加完备;直至《脉经》与《千金翼方》时期,将四时五季常脉以及五脏病脉的描述与《难经·五十难》对于“五邪相干”理论的论述相结合,并通过四时五季常脉与五脏病脉的生克关系来确定二者的五邪相干关系,从而确定疾病治疗的难易程度,使四时五脏脉法成为五脏辨证的主导脉法。

总之,四时五脏脉法作为《黄帝内经》《难经》《脉经》等经典著作中脉诊的重要组成部分,对于指导临床诊断具有重要的意义。并为后世“独取寸口”脉法体系的成熟以及《难经》“五邪相干”理论体系在后世的灵活运用奠定了基础。探究四时五脏脉法的真正含义,不管对于古代还是我们今天都有着重要的理论研究价值,熟练掌握应用四时五脏脉法,对于指导现代临床更是具有深远的临床意义。四时五脏脉法在古代中医典籍中的继承发展以及临床应用为我们研究脉学理论的形成提供了丰富的资料,是中医学中不可或缺的宝贵文化遗产。