C臂机引导下经椎间孔选择性神经根封闭治疗腰椎间盘突出症临床效果观察

牛 锋 高 慧 蔡晓辉 徐凯捷 徐建德 詹红生 马 勇

1.上海市嘉定区中医医院骨伤科，上海 201800；2.上海市嘉定区中医医院针灸科，上海 201800；3.上海曙光医院骨伤科，上海 201203；4.江苏省中医院骨伤科，江苏南京 210004

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是骨伤科门诊的常见疾病，大部分患者可以通过非手术治疗的方法达到缓解疼痛麻木的效果，少部分保守治疗无效的患者则需要微创和开放手术，很多患者因惧怕手术会拒绝接受手术治疗方案，C臂机引导下经椎间孔选择性神经根封闭（transforminal selective nerve root injection，TSNRI）可以作为LDH保守治疗和手术治疗的过渡性治疗方案，能减轻患者临床症状。选择2022年4—8月采用上述方法治疗的LDH患者52例，疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年4—8月上海市嘉定区中医医院骨伤科52例LDH患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组26例、对照组26例，观察组患者采用TSNRI治疗，对照组患者采用骶管封闭治疗。观察组男17例，女9例，年龄25～75岁，平均（43.35±3.94）岁，平均病程（5.24±1.75）个月；对照组男16例，女10例，年龄26～74岁，平均（42.47±3.85）岁，平均病程（5.65±1.42）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（SHJDZYYY-YXLL-202213），参与研究者知情同意，所有患者均经过系统保守治疗4～6周症状无明显改善。52例患者中腰痛伴有下肢放射痛患者36例（其中右下肢放射痛23例，左下肢放射痛11例，双下肢放射痛2例），单纯性腰痛患者7例，单纯性下肢放射痛患者8例，所有患者均经过腰椎MRI或腰椎间盘CT平扫证实椎间盘突出，影像学表现与神经定位症状一致，其中单节段31例，双节段突出17例，三节段4例。纳入标准：符合《中医病证诊断疗效标准》[1]中LDH诊断标准，并经CT和/或MRI确诊。排除标准：①髓核突出严重压迫马尾神经者或其他原因引起坐骨神经痛患者；②合并腰椎肿瘤、结核、感染、骨折的患者；③月经期女性及凝血功能障碍患者；④严重心、肺、肝、肾功能不全的患者等。

1.2 方法

TSNRI治疗均由术者完成，患者俯卧于可透射线手术床上，专用脊柱体位垫使患者腹部悬空，适当屈膝屈髋，C臂机前后位透视标记相应节段椎间孔区域，棘突中线旁开10～14 cm划线标记，常规消毒铺巾后，1%利多卡因（中国大冢制药有限公司，20220128，规格：5 ml∶100 mg）穿刺点局部浸润麻醉后用18G一次性疼痛穿刺针取出内芯后接含1%利多卡因5 ml的10 ml注射器（图1），与患者身体冠状面成25～30°，C臂机前后位（图2）及侧位（图3）透视引导下将穿刺针穿刺至相应节段椎间孔区域，先给予1∶1稀释后的10 mg罗哌卡因（中国大冢制药有限公司，国药准字20220113，规格：10 ml∶5 mg）相应节段注射，确认患者疼痛区域改善后给予稀释后的曲安奈德注射液（浙江仙居制药有限公司，国药准字20220116，规格：5 ml∶50 mg）每个节段3～5 mg，术毕拔出穿刺针，穿刺点敷贴包扎，双侧下肢症状者，对侧给予同样操作，治疗后绝对卧床休息6 h，术后常规给予脱水消肿营养神经治疗，所有患者仅行1次封闭治疗，第2天出院。对照组患者采用骶管封闭治疗，患者俯卧于可透射线手术床上，专用脊柱体位垫使患者腹部悬空，适当屈膝屈髋，常规消毒铺巾后，触及骶管裂空体表标记区域，容纳1%利多卡因5 ml的10 ml注射器，与患者身体矢状面成25～30°，局部浸润麻醉后将注射针头穿刺骶管裂孔，获得落空感，回抽无脑脊液，先给予1∶1稀释后的10 mg罗哌卡因相应节段注射，确认患者疼痛区域改善后给予稀释后的曲安奈德注射液每个节段3～5 mg，术毕拔出穿刺针，穿刺点敷贴包扎，治疗后绝对卧床休息6 h，术后常规给予脱水消肿营养神经治疗，所有患者仅行1次封闭治疗，第2天出院。

图1 3节段LDH患者同时注射

图2 3节段LDH患者同时注射前后位X线片

图3 3节段LDH患者同时注射侧位X线片

1.3 观察指标及评价标准

观察指标采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry功能障碍指数。所有患者术后门诊或者电话随访，治疗前1 d、治疗后1个月、治疗后2个月腰部及下肢疼痛情况采用VAS评分[2]，在纸上划一10 cm的横线，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。患者根据自我感觉在横线上划一记号表示疼痛的程度，VAS≤3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。治疗前1 d、治疗后1个月、治疗后2个月腰椎功能采取功能障碍指数评分[3]，共计100分，评分从疼痛、生活自理等10个维度进行打分计算。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用多因素重复测量方差分析，组内比较采用单因素重复测量方差分析；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.2 两组患者治疗一般情况

52例患者中2例失访，50例得到随访，随访时间2～4个月，平均（2.25±0.17）个月，未出现感染病例，2例患者后期行脊柱内镜下髓核摘除术，1例患者后期行开放髓核摘除融合固定术。

2.2 两组各个时间点VAS评分比较

观察组患者治疗后1、2个月的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组各个时间点VAS评分比较（分，）

表1 两组各个时间点VAS评分比较（分，）

注 与对照组比较，*P ＜ 0.05；与治疗前1 d比较，aP ＜ 0.05；与治疗后1个月比较，bP ＜ 0.05

组别n治疗前1 d治疗后1个月治疗后2个月观察组257.93±1.31 4.24±1.27a* 2.52±1.24ab*对照组257.79±1.235.12±1.35a3.97±1.63ab F/P组间值891.252/＜0.001 F/P时点值6.723/＜0.001 F/P交互值61.684/＜0.001

2.3 两组各个时间点Oswestry评分比较

观察组患者治疗后1、2个月的Oswestry评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组各个时间点Oswestry评分比较（分，）

注 与对照组比较，*P ＜ 0.05；与治疗前1 d比较，aP ＜ 0.05；与治疗后1个月比较，bP ＜ 0.05

组别n治疗前1 d治疗后1个月治疗后2个月观察组2589.14±0.91 60.63±0.75a* 40.32±0.65ab*对照组2588.15±0.8369.75±0.74a49.63±0.71ab F/P组间值65.326/＜0.001 F/P时点值144.322/＜0.001 F/P交互值10.051/＜0.001

2.4 两组并发症发生情况

两组患者均未见神经根损伤和出血等严重并发症。

3 讨论

LDH患者常常出现的腰痛伴或不伴有下肢疼痛麻木的坐骨神经症状，多数情况下可以通过非手术治疗获得缓解，临床上有10%～15%的患者需要手术治疗[4]，目前，从非手术治疗到微创髓核摘除治疗再到微创及开放髓核摘除融合固定手术的阶梯化治疗策略已经被广泛应用，C臂机引导下经椎间孔TSNRI和骶管封闭作为非手术和手术治疗LDH的过渡性治疗方案，对于临床上症状重、影像学突出不严重的患者尤为合适[5]。据报道，经椎间孔TSNRI注射比骶管注射或椎板间硬膜外注射能产生更好的效果[6]。

3.1 节段选择

本研究在临床应用时根据患者疼痛定位作为封闭节段的选择依据，患者疼痛区域分布在大腿前方及小腿前内侧，选择腰3/4节段；患者疼痛区域分布在小腿前外侧及足背外侧，选择腰4/5节段；患者疼痛区域分布在小腿后方及足底，选择腰5/骶1节段；如果疼痛区域涉及2或3个神经支配区域，可以选择3个节段同时注射，但在使用药物时仅增加不同穿刺过程麻醉药物，不增加糖皮质激素的用量，对于2或3个节段的患者，需要将糖皮质激素的药物稀释后平均或者根据疼痛程度分配至不同的节段。

3.2 多节段患者的穿刺顺序

患者选择侧卧位或者俯卧位，对于多节段LDH患者可以在一个穿刺点先后置入不同节段的穿刺针，分别透视正侧位X线片，待位置满意后再逐个节段注射麻醉药物和糖皮质激素，但需要增加透视次数；也可以在C臂机保持前后位时不同节段采用不同穿刺点同时置入多枚穿刺针，缺点是需要增加局部麻醉药使用的量，优点是可以减少透视次数，前后位位置满意后，C臂机调整成侧位逐个微调到达椎间孔区域。

3.3 药物选择

麻醉药物可以选择利多卡因或者罗哌卡因稀释后使用，利多卡因可用于局部皮肤的浸润麻醉，罗哌卡因椎间孔区域疼痛缓解作用时间更长；糖皮质激素可以选择甲泼尼龙、曲安奈德及倍他米松注射液，上述药物可以选择稀释1～2倍后使用。

3.4 影像引导方式和穿刺角度

除C臂机引导外，也可以选择CT及MRI下引导穿刺，很多学者开始尝试超声引导下注射减少对患者潜在的射线对身体的伤害，甚至是超声和MRI融合图像下引导[7]。合适的穿刺角度往往与穿刺点距离棘突中线的旁开距离有关，旁开距离越大，穿刺针与身体冠状面所成角度越小，反之，角度越大。极端情况下，理论上穿刺针会进入到椎体前缘伤及腹主动脉及下腔静脉，属于罕见的并发症，未见相关报道，术者需要注意防止穿刺针偏向腹侧，穿刺过程中需要缓慢进入，尤其在接近椎间孔区域时需要缓慢推进，防止伤及出口神经根，缓慢推进时，如果针尖触及出口根，患者会有强烈的下肢麻木疼痛反应，需要退回1～2 mm。

3.5 穿刺封闭的并发症

本研究52例患者中遇见最多的并发症是穿刺过程中出血，若采用穿刺针不取出内芯的情况下，很少看到出血情况，当穿刺过程中出现注射器回血情况，可以改变稍微调整穿刺角度和路径避开肌肉间隙和椎间孔区域的小血管，笔者建议18G穿刺针的末端连接注射器，穿刺过程中若患者感觉疼痛可以适量给予局部麻醉药，若遇到注射器中回血情况禁止推注局部麻醉药物，防止麻醉药物进入血管，理论上讲只要穿刺针旁开棘突中线＞10 cm，与患者身体冠状面的角度不超过45°，18G穿刺针即使全部进入体内穿刺针最多触及椎体侧面，不会伤及腰椎前方腹主动脉和下腔静脉，现有文献报道尚未出现伤及腹主动脉和下腔静脉的案例。当穿刺针进入14 cm左右尚未触及上关节突骨质时，需要及时透视观察针尖所处区域。

对于严重并发症，封闭注射引发脊髓梗死症早期文献报道较多[8]，近年来文献报道较少，Moghamis等[9]报道1例患者因左侧坐骨神经痛行经椎间孔腰椎神经根阻滞后被甲泼尼龙晶体机械压迫导致感觉亢进、进行性无力，手术腰椎减压发现是由于皮质类固醇晶体引起的脊髓梗死。这样的并发症可以简单地通过使用更稀释比例的局部麻醉剂和/或使用非参与的皮质类固醇避免，以减少皮质类固醇晶体与神经根鞘的粘连产生局部压迫。Kim等[10]报道1例神经根阻滞后发生急性脑膜炎，术后3 h内出现发烧、头痛和严重的腰痛，疑似感染；因此，进行了血液检查、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）检查、腰椎磁共振成像和脑CT检查。影像学结果并不提示感染。CSF浑浊，淡黄色，伴有多形性红细胞增多症；然而，CSF培养呈阴性。基于这些发现，患者被诊断为急性脑膜炎。考虑到患者的年龄和一般情况，开始了广谱抗生素和类固醇治疗。在最后一次随访时，即出院后1个月，患者已无任何症状。对于脊髓梗死症，本研究52例患者中未出现该并发症，建议穿刺时，无须过度追求最佳位置，只需将针尖区域置于椎间孔区域，无须过度追求靠近硬脊膜，如果穿刺针在偏背侧、腹侧，偏头侧或尾侧，可以通过穿刺针末端的蓝点（蓝点代表针头位置斜口方向）使之朝向相反的方向，利用蓝点所对应的穿刺针斜面的方向，使药液流向目标区域；可以将糖皮质激素药液稀释至10～15 ml，减少椎间孔局部区域糖皮质激素药液微粒浓度。让糖皮质激素药液在椎间孔区域缓慢渗透至神经根受压区域，从而降低脊髓梗死症的发生概率。鉴于糖皮质激素带来的并发症，部分学者开始考虑是否可以使用其他药物替代糖皮质激素，在减少并发症的同时可以达到同样的效果，Ko等[11]前瞻性双盲随机对照临床试验发现透明质酸-羧甲基纤维素（hyaluronic acid-carboxymethyl cellulose，HA-CMC）溶液和糖皮质激素具有相同的疗效，认为后者可以作为神经根封闭时皮质类固醇的替代药物。另外封闭后因为麻醉药物作用导致同侧下肢部分肌肉无力，出现无法抬高患肢，下床容易跌倒也是患者主诉的常见现象，患者应绝对卧床6～8 h后肢体肌力恢复正常后才能下地[12]。

本研究发现神经根封闭在临床中可以缓解LDH患者急性期临床症状，部分患者免除或者推迟了髓核摘除及融合固定手术；对于骨伤医师可以将封闭后疼痛缓解作为退变性腰椎管狭窄症行减压手术患者术后功能结局的预测指标[13]；作为一种有效的术前定位诊断方法，对于定位不明确的退行性腰椎侧凸合并多节段腰椎管狭窄症的患者，术前通过神经根封闭明确责任节段，进行针对性减压，可避免预防性减压带来的手术创伤和风险，使患者获得较为满意的术后疗效[14-15]，但骶管封闭药物自下而上弥漫性的药物浸润不能明确责任节段[16]，无法为疗效欠佳需要手术治疗的患者后期精准治疗提供方向[17-19]。TSNRI也可以作为学习经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术的前置步骤，在达到治疗目的的同时，有助于缩短脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术的手术时间[20]。

综上所述，C臂机引导下经椎间孔TSNRI治疗LDH效果确切，可作为保守治疗和手术治疗的过渡性治疗方案，值得推广应用。