“风药胜湿”的临床应用探析

赵永鑫 刘南阳 裴卉 李浩

“风胜湿”一词源于《素问·阴阳应象大论篇》:“中央生湿,湿生土……湿伤肉,风胜湿;甘伤肉,酸胜甘。”金元时期医家李东垣运用“药类法象”的思想,将防风、羌活、柴胡等具备“风升生”特点的药物分类为“风药”,并依据《内经》“风胜湿”思想提出了“诸风药皆是风能胜湿”的观点。现如今,“风药胜湿”理论已成为众多医家的共识,在治疗湿邪为患的疾病中疗效确切。本文对风药、风胜湿、风药胜湿的概念及理论内涵加以梳理,并总结出风药胜湿的作用为风药健脾、风药升阳、风药宣肺、风药开玄、风药增效五个方面,以期为临床诊疗提供帮助。

1 风药的概念

风药之名,首见于唐朝,《外台秘要》中有“冷加热药……风加风药”之说,《儒门事亲》亦有“病破伤风……以风药投之”“大凡中风涎塞,往往只为断风,专求风药”等论述。这一时期诸典籍所言风药仅为“治风”之药的简称,并无胜湿之效相关论述[1-2]。到金代,张元素结合《黄帝内经》中药物四气五味与五运六气的观点,提出“药类法象”理论,将药物按其特点归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类,并在《汤液本草》中将其整理为“风升生,味之薄者,阴中之阳,味薄则通”,共包含防风、羌活、独活、柴胡、升麻、川芎、白芷等20余味,形成了“风药”概念的雏形。其弟子李杲在此基础上进一步发展完善,在《内外伤辨惑论》中说道:“味之薄者,诸风药是也,此助春夏之升浮者也,此便是泻秋收冬藏之药也”,明确了风药的概念,更在此基础上提出了“诸风药皆是风能胜湿”。此后,历代医家提及风药多依李杲之意,并在此基础上进行阐发,如《医学入门》:“肝主春,于时自子至卯,为阴中之阳,风药应之,如防风、羌活、升麻、葛根之类,自地而升天,味之薄者是也。”清人徐大椿:“凡药之质轻而气盛者,皆属风药。”

现代中药学依据药效的分类方式,给“风药”这一概念带来了一定的歧义。一般认为,现代风药分为狭义和广义两类[2],狭义风药指符合李东垣所言的“药中味薄者”,禀风木之属,其性升浮发散。而广义风药则泛指具有祛风或治风作用的药物,主要为现代中药分类中的解表药、祛风湿药、平肝熄风药以及其它药类中兼有治风作用的一些药物。两种分类方式一为药物特点的法象概括,一为依据功效主治进行分类,二者之间具备具备一定联系,但其内涵和涵盖范围并不相同。可以看出,风药胜湿所言主要针对狭义风药,而对广义风药并不适应。

2 “风药胜湿”的理论发展

“风药胜湿”理论源远流长,最早可追溯至秦汉时期。《素问·阴阳应象大论篇》言:“中央生湿,湿生土……湿伤肉,风胜湿;甘伤肉,酸胜甘。”《伤寒论》《金匮要略》等医经虽未见风药之名,但其治湿所用方剂中亦多见风药,如麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤等均以麻黄为君药,而葛根、柴胡、独活、细辛等药在湿证中亦有所运用。至金元时期李东垣结合“药类法象”理论,将“风胜湿”理论引入临床,进一步拓展为“风药胜湿”,明确提出风药可治湿症。例如,《脾胃论》云:“故必用升阳风药即瘥……大法云:湿寒之胜,助风以平之。又曰:下者举之,得阳气升腾而去矣”“诸风药皆是风能胜湿”。湿为土病,风为木药,木可胜土,故风亦胜湿,风药胜湿是中医取象比类理论到临床的一次成功应用,如《兰室秘藏》所云:“盖风气上冲,以助胜湿。”《医方考》中亦言:“以风药而治湿,如卑湿之地,风行其上,不终日而湿去矣。又曰无窍不入,惟风为能。”清代叶天士在《临证指南医案》中言:“用药总以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿, 概以淡渗佐之,或再加风药。”民国时期医家张简斋将风药胜湿进一步细化为“风胜托化” “风胜疏化” “风胜疏导”“风胜和络”等治则,更增强了其对临床用药的指导价值。

现如今,风药胜湿理论愈发为临床医家所重视,成为了研究的热点。王明杰等[3]认为风药与它药配伍具备增效作用,尤善增强健脾益气、利水除湿等药功效。段李桃等[4]认为湿困中焦的临床症状与致病微生物侵袭胃肠道相类似,并在整合现代药理研究的基础上,提出“风药胜湿”与风药对病菌的益杀作用相关,风药通过对肠道菌群的调节,来起到“胜湿”的效果。在现代医疗临床实践中,风药胜湿理论亦不局限于古人所述泄泻等病证,在溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、肾小球肾炎、糖尿病、冠心病、皮肤病等多种疾病中均有着广泛应用[5-8]。“风药胜湿”是中医取象比类思维在临床中的应用体现,其对湿性疾病的治疗效果不局限于一脏,而是多脏腑、不同层次共同作用的结果,这不仅大大提高了临床疗效,同时也给临床辨证用药提供了一种新的思路。

3 风药发挥胜湿功用的临床路径

3.1 风药健脾,水湿得运

湿邪为病,首当责之于脾胃。《素问经注节解》曰:“脾本湿土,而性则喜燥,盖湿极则气滞而不能运化矣。”脾居中土,灌溉四旁,主运化水湿。脾虚不运则易为湿邪所困,脾之阳气不得升发,而致水湿泛滥。李东垣认为脾胃诸证总以“阳气不升”为要,言“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生”。脾虚则湿困,需以“升阳益气”之法健运脾胃,如“大凡圣人立法,且如升阳或发散之剂,是助春夏之阳气,令其上升”。阳气既升,春夏之令得行,脾复健运,水湿之邪则除,是其“春气升则万化安”之谓。

风药多味辛甘而发散,性升浮走窜,能升脾阳而助运化水湿,或芳香辟湿浊而醒脾神,如李东垣所言:“柴胡引清气行少阳之气上升,升麻引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令。”《医方考》亦云:“羌活、独活、防风、柴胡能升举清阳之气,而搜百节之湿。”明代李中梓以“升、柴、羌、葛”等风药祛湿止泻,言其:“鼓舞胃气上腾,则注下自止。又如地上浞泽,风之即干。”严静等[9]认为风药性味多苦、温,苦能燥湿,温能助脾阳而化湿,使湿邪得去,脾胃得运,泄泻得止,是治疗相关疾病的特色用药。

3.2 风药升阳,气化得行

肾者,水之脏,人体水液代谢的正常运行离不开肾阳的气化蒸腾作用,如若肾阳亏虚,肾失其主水之职,则水液不得蒸腾,气化失司,水道不畅,水湿潴留于体内,可引起水肿等湿性疾病。水湿为阴邪,性重浊粘滞,易伤阳位,流于下焦则易困耗肾阳,肾失温煦之职,水湿不得温化,进一步加重症状,形成恶性循环。风药通阳,又具升散之性,功善升提阳气,能通达肾阳,助肾阳上蒸,恢复肾的气化作用,以达其胜湿之效。

另一方面,临床水肿、蛋白尿等症的患者往往病程日久,湿邪与瘀血胶着为害,致肾络不通,血脉失和,病情迁延难愈。风药亦具备通经活络之效,可行肾络瘀滞,使肾络血脉通利,气化功能正常,水液得出,湿邪得祛。于俊生[10]临床善用风药治疗肾系疾病,对肾炎水肿内有瘀血者常用越婢汤加荆芥、防风等药,临床疗效确切。

3.3 风药宣肺,水道得通

除脾肾外,肺亦与水湿之邪关系密切。中医认为肺为水之上源,主通调水道,人体水液的正常运行需要肺气的宣降来实现。而肺又为人体之华盖,居其余四脏之上,易受风邪等外邪侵袭。如肺脏受袭,影响其宣肃功能失常,水道不通,风遏水阻,可引起机体内水湿泛滥。风药味辛性温,温则能通,辛则能行能散,且又禀风木升发之性,故风药临床可宣畅气机,祛邪外出。临床针对上焦湿邪,可用麻黄、荆芥、薄荷等药宣发肺气,透邪外出,以恢复肺气之宣降,水道得通,气机得畅,外邪得以宣发而出,水湿之症自当痊愈。

3.4 风药开玄,湿邪得透

《素问·水热穴论篇》言:“所谓玄府者,汗孔也”,《素问玄机原病式》亦言:“然皮肤之汗孔者,谓泄气液之孔窍也……一名玄府者,谓玄微府也……乃气出入升降之道路门户也。”玄府作为气液排泄的重要结构,与人体水液代谢关系不可谓不密切。玄府郁闭不通,汗液不得自汗孔外泄,水液代谢失常,湿邪内生,可致泄泻、水肿等相关疾病[11]。另外,玄府与肾、三焦相沟通链接,肾者主通调水道,而三焦有“决渎之官,水道出焉”之称。玄府开阖失司,水道不通,水液不得外泄而成水湿,进而可酿生湿热瘀毒之邪,引起冠心病、肾炎、关节炎等多种疾病[12-14]。风药为临床最常用、最有效的一类开通玄府的药物[15],可有效调节玄府开阖功能,开郁闭之气,行停聚之湿,促进机体水液代谢,且风药性升散,可使体内水湿之邪透汗孔而出,改善湿性疾病所致机体内水液停滞积聚。

3.5 风药增效,助除湿之力

现代研究显示,风药除自身胜湿作用之外,与其他健脾除湿药物相配伍,亦可增其药效而助除湿之力[3]。风药增效胜湿主要体现在以下两个方面。其一,增效健脾益气药以胜湿。李东垣有言“脾胃不足之证,须用升麻、柴胡苦平味之薄者,阴中之阳,引脾胃中阳气行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春气之和也。又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行,充实腠理,使阳气得卫外而为固也”,指出健脾益气宜佐风药,以加强其补虚之力,其补中益气汤即为著名代表方剂。脾虚则湿盛,脾胃健运,湿邪自除。其二,增效利水渗湿之药以胜湿。如张仲景于五苓散中以桂枝温阳利水,助茯苓等药淡渗利湿之效。对于膀胱气化失常及肝失疏泄、肺失宣通、三焦气机郁滞所致水液停聚,小便不利,风药与利水药相伍均可发挥增效作用。张渊博等[16]对84例溃疡性结肠炎湿热蕴结证、脾肾两虚证患者开展临床研究,观察组在对照组原方基础上加荆芥、防风各10 g,结果证实,荆芥、防风对该类患者的症状改善具有增效作用,从现代研究的层面佐证了风药的增效作用。

4 验案举隅

患者,女,49岁,于2021年8月10日就诊。患者2年来反复出现黏液脓血便,伴有腹痛,里急后重等症,刻下见:大便粘冻带血,日行4～5次,便不成形,腹痛时作,肛门重坠,贫血貌,神疲乏力,气短懒言,四肢不温,怕冷,纳少,眠尚可,舌淡,有齿痕,苔黄腻微厚,脉弦滑微数。中医诊断:休息痢,辨证为中气亏虚、湿毒蕴结。西医诊断:溃疡性结肠炎。治法:益气健脾、利湿解毒。具体方药如下:生黄芪12 g、党参10 g、麸炒白术15 g、当归12 g、熟地12 g、炒白芍15 g、白茅根15 g、马齿苋15 g、柴胡6 g、升麻6 g、防风10 g、白芷15 g、藕节炭15 g、小茴香9 g、木香6 g、黄柏6 g、甘草6 g,14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2021年8月24日患者二诊,诉大便2～3次/日,便血及腹痛较前明显改善,乏力好转,仍四肢不温,怕冷,纳少,眠可。舌淡,苔白腻,脉弦滑。原方加焦三仙各3 g,继服14剂。

2021年9月7日患者三诊,患者大便日行1～2次,稍成形,便血及腹痛基本消失,精神、体力状况较前改善,纳眠可。舌淡,苔薄白腻,脉弦滑。效不更方,继服14剂。

后患者未就诊,电话随访服药后基本痊愈,后三月未再复发。

按 痢疾的基本病机为正气亏虚,湿热毒之邪蕴结肠腑,气血壅滞,治当以清热利湿为要,兼以补中益气。初诊方以柴胡、升麻、防风、白芷四味风药,共同升举脾胃清阳,“搜百节之湿,行春升之令”,以求胜湿止泄之效。肺与大肠相表里,升麻、防风可宣畅肺之气机,助其通调水道,以泄肠中湿热之邪。《本草纲目》言:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行……脾胃引经最要药也。”防风、白芷除本身具有除湿作用外,亦可作为脾、胃二经引经药,四药相合,助参、术、芪三味之力健脾除湿。余药以白茅根、马齿苋、黄柏清热解毒,凉血止痢,加藕节炭化瘀止血以解患者之所急。风药辛香温燥,性善走窜,易耗气伤阴,湿热之邪易伤阴液,下痢脓血日久,阴血损伤更甚,故配伍当归、熟地、白芍以滋阴养血,芍药合甘草又有酸甘化阴、缓急止痛之效。小剂量木香、小茴香行腑气以止痛。二诊患者脾虚改善,加用焦三仙健脾开胃以助其后天之本化生气血,滋养诸脏。诸药配伍合理,标本兼治,终获满意疗效。

5 小结

“风药胜湿”中风药一般指狭义风药,该理论是对中医治疗湿邪理论的重要补充与完善,是中医取类比象思维在临床中的应用体现,“风药胜湿”的内涵包含健脾、升阳、宣肺、开玄、增效等方面,在治疗湿性疾病上应用广泛。风药升散之性易耗气伤阴,损人元气,故不可过用,使用时应注意用量及用药时长,或适量配伍补益药物,如此方能祛邪而不伤正,更好地发挥其胜湿之效。