基于“宣可去壅”探讨淋巴瘤相关发热的治疗

袁国兴 吴洁 张明辉 郭志江

发热是淋巴瘤最常见的伴随症状之一,常表现为周期性热、弛张热或不规则热。淋巴瘤相关发热的原因主要包括感染性发热和癌性发热。现代医学认为,感染性发热由于肿瘤细胞侵犯骨髓或脾脏,或放化疗导致骨髓抑制,引起全血细胞减少及免疫缺陷,使各种机会性感染增加而发热;癌性发热主要由于肿瘤细胞和单核巨噬细胞产生的细胞因子(如白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子、干扰素等)作为内生致热源作用于体温调节中枢而引起体温升高或是淋巴瘤细胞侵犯中枢神经系统导致中枢性发热[1]。西医目前对于淋巴瘤相关发热普遍采用物理降温、非甾体消炎药、抗生素及激素治疗。笔者从中医理论出发,认为淋巴瘤相关感染性发热属于外感发热[2],淋巴瘤相关癌性发热属于内伤发热[3],壅滞是这两种淋巴相关发热中的重要病理状态,故以宣通壅滞为其治疗大法。

1 “宣可去壅”内涵及新用

“宣可去壅”为十剂理论之一,最初见于唐代陈藏器的《本草拾遗》,用来按功效进行药物分类,如“至如宣可去壅,即姜、橘之属是也”。后世医家在此基础上不断发挥发展,如宋《圣济经》“郁而不散为壅,必宣剂以散之,如痞满不通之类是也”,将“宣可去壅”应用到方剂上。刘完素将宣法内涵扩大,认为向上向外的治法,如涌吐、发汗之类皆为宣法,使“宣可去壅”具有治法层面的意义。如《素问病机气宜保命集》:“郁而不散为壅,必宣以散之,如痞满不通之类是矣。攻其里,则宣者上也,泄者下也。涌剂则瓜蒂、栀子之属是矣。发汗解表亦同。”李时珍辨析“宣壅”之意认为“壅者,塞也;宣者,布也,散也。郁塞之病,不升不降,传化失常,或郁久呕吐生病,或病久生郁”,再次扩大“宣可去壅”内涵,认为“宣可去壅”有“承流宣化之意,不独涌越为宣也”。

经过不断发展,“宣可去壅”已经由单纯的中药、方剂分类方法变为中医治则治法,并且扩大了其内涵。肺主宣发,脾主运化,历代医家对宣法的应用集中在肺闭腑实而肺失宣降所致的咳嗽、喘促、便秘等疾病[4],或脾失运化导致的“土壅”诸证[5-6],壅滞状态,不独出现在肺、脾二系,凡郁塞不通,影响气机升降出入的病理状态都可以称为“壅”,而具有通调气机的治法可以归类于“宣”[7],宣可去壅可应用于气机郁滞诸证。

现当代中医将“宣法”作为治疗发热的一种普遍思路。如范永升采取宣肺化湿、疏解气机法治疗“湿热郁阻三焦”之发热[8],路志正运用宣法治疗风寒夹湿、风湿郁表等外感发热[9],蔡亚芬认为癌性发热的病机是“虚”“郁”间杂,提出益气养阴、宣清郁热治疗癌性发热的治疗法则[10]。不难发现,大多医家认为气机郁滞是发热的一种病机状态,故将宣郁作为治疗发热思路,但对于气机郁滞的深层次原因较少进行阐释。

2 壅滞是形成淋巴瘤相关发热的基本病理状态

壅滞是气机郁塞不通,升降出入失常的状态,包括气郁不行,或痰浊、水湿、瘀血等病理产物阻滞气机而导致气机失调[11]。人体正常的体温调节依赖卫阳的输布流转,对于淋巴瘤相关发热而言,无论是感染所致的外感发热或是肿瘤本身所致癌性发热,气机壅滞是基本的病理状态。

2.1 淋巴瘤相关感染性发热

淋巴瘤感染性发热通常由于淋巴细胞侵犯中枢和骨髓,或因放化疗所致的骨髓抑制,出现免疫缺陷,表现为中性粒细胞减少,导致获得感染的几率增加。淋巴瘤作为恶性肿瘤之一,其感染性发热与其他外感发热不同在于淋巴瘤患者正气素虚,易感外邪,感后正气无力抵抗,通常由表及里,迅速传变,初期邪在卫气,迅速传变至营血,癌症感染发热是温热毒邪深入营血的特殊阶段[12]。气机壅滞贯穿邪热从卫气传变至营血的全过程。初期邪犯肺卫,病位在表,体表气机壅滞,发热为低热或中热,且因卫阳之气宣发失常或伴微恶风寒。而后病邪传变入里,表现为气分证候,邪气壅滞于脏腑,不得透发,正气尚足,邪正相争,发为高热,或在肺,或在胸膈,或在胃肠,或在肝胆。但淋巴瘤病人体质较弱,正邪交争的气分阶段较短,邪热迅速深入营血,耗伤血中津液,甚至耗血动血,邪热壅滞于营血,表现为身热夜盛,烦躁不安,甚或斑点出血。叶天士提出“在卫汗之可也”“到气才可清气”“入营尤可透热转气”“入血直须凉血散血”等治疗大法,可见淋巴瘤感染性发热壅滞状态存在于卫气营血各个阶段,或表或里,或气或血。

2.2 淋巴瘤相关癌性发热

淋巴瘤发病早期,痰毒凝聚,形成恶核,散在全身出现“痞坚之处,必有伏阳”的伏阳为壅发热;发病中期,局部恶核影响全身气机,肝气郁滞,三焦气机受阻,形成少阳为壅发热;病程后期痰浊夹瘀,气血壅滞,出现瘀血为壅发热;病程末期,脾胃功能受损,谷气不盛,上下不通,阴火为壅而发热。

病程早期——痰毒阻滞,伏阳为壅。淋巴瘤属于中医的“恶核”范畴,即恶性痰核。脏腑功能失调,肝郁、脾虚、肾亏皆可导致水液输布失衡,津凝成痰,痰聚成毒,痰毒随人体气机升降上至巅顶,下至足跗,外至肌腠,内至脏腑,无所不到,痰毒特性与淋巴瘤散发于全身各处相吻合,故不少医家认为痰毒与淋巴瘤的发病密切相关[13-14]。阳气流转周身,维持人身体温恒定,有“温分肉”的作用,痰毒附着人体周身,阻遏阳气运行,阳气壅滞不通,伏于患处,则发为伏阳而发热[15]。

病程中期——肝郁不疏,少阳为壅。少阳在太阳、阳明之间,主肝胆和三焦,具有促进气血津液的输布、调畅气机升降出入的作用,人体阳气的升发敷布全赖少阳经腑的转输功能的正常与否[16]。痰浊、水饮、瘀血等有形实邪壅滞少阳,少阳为壅则枢机不利而发热。淋巴瘤发热初期盖因痰毒在局部形成“痞坚”阻遏阳气,随病程推进,痰毒亦影响少阳枢机,“少阳为枢”的正常功能被破坏,少阳为壅,宣发输布一身之阳气出现异常而发热[17]。此外,肝主情志,淋巴瘤患者长期患病过程中出现焦虑、抑郁等情志失调状态,进一步影响肝主情志功能,加重少阳壅滞。

病程后期——痰瘀互结,瘀血为壅。痰毒所形成的痰核,不仅影响津气的运行,亦会阻碍血液的正常流通,久之瘀血阻于内,痰毒夹瘀。淋巴瘤的形成,是痰毒、瘀血、滞气相互积聚的结果,瘀血存在于淋巴瘤发展的始终,现代医学也发现,淋巴瘤细胞通过释放自身生成的促凝物质或刺激其他细胞的促凝活性、激活凝血和纤溶系统,使患者血液出现高凝状态[18]。瘀久生热,热久生瘀,瘀热的产生,一是壅滞气血,郁而化热,二是热壅气滞,气不行血而致瘀血或热灼血络,脉络损伤致血溢脉外,而成瘀热[19-20]。

病程末期——脾胃虚弱,阴火为壅。脾胃为气血生化之源,脾气主升清,胃气主降浊,为气机上下升降之枢纽,脾胃功能正常则脾气散精,上输心肺布散全身,反之则气机失常,脾胃升降失司。淋巴瘤最常见的治疗方式为放化疗及免疫靶向治疗。放化疗在杀伤肿瘤细胞的同时,也会对人体正常细胞组织造成损伤,尤其影响脾胃和骨髓功能,故淋巴瘤患者常脾胃亏虚。脾气虚衰,运化不利,气机升降失调,浊气留而不运,壅滞愈甚,从而化火,浊气郁化而成“阴火”[21]。

3 “宣可去壅”在治疗淋巴瘤发热中的运用

无论是淋巴瘤相关的感染性发热,还是淋巴瘤自身导致的癌性发热,“壅滞”都是其病理发展的重要部分,宣通壅滞则是其治疗大法。淋巴瘤感染性发热常常表现为温热毒邪由外向内,由表及里迅速传变的过程,符合卫气营血发展规律,故在治疗淋巴瘤感染发热时,应以宣为方法,以透为目标,时时以祛邪外出为要。癌性发热本质上是郁热,初期癌瘤痞坚,伏阳化热,中期少阳枢机不利,后期久病生瘀,瘀热内生,末期脾胃虚损,浊气郁化阴火,故应以宣为方法,以通为目标,时时以条畅气机为要。

3.1 淋巴瘤相关外感发热宜宣透

3.1.1 发热初期,邪在卫气当宣透郁热 外感发热初期,毒邪尚在卫气,或恶寒或不恶寒,必发热,或有汗或无汗,都为邪热壅郁所致。热邪郁阻肺卫,可见发热,卫气被郁,卫阳宣发受阻或见恶寒。温邪郁阻肺卫,肺气失宣,可见无汗,但若郁热较重,逼津外泄,可见少汗。此时邪尚在表,叶天士说“在卫汗之可也”,非用发汗法,而用辛散之品宣散表郁,寒用辛温,如桂枝汤(《伤寒论》)、荆防败毒散(《摄生众妙方》)等,热用辛凉,如银翘散(《温病条辨》)、桑菊饮(《温病条辨》)疏表散邪,宣透郁热。但淋巴瘤患者体质较弱,表现容易入里,变成气分证。气分证,邪非在表,亦未深入营血,邪在脏腑,或在肺,或在胸膈,或在胃肠,表现为身热不恶寒,反恶热,汗出,口渴欲饮,舌苔黄,脉数等症。此时以高热为主,但不可一味滥用清热解毒之品,应以宣畅气机为要,如温热壅肺,可用麻杏石甘汤(《伤寒论》)清宣肺热;如热郁胸膈,可用栀子豉汤(《伤寒论》)、凉膈散(《太平惠民和剂局方》)宣郁泄热;如郁热在肠,可用承气汤类方(《伤寒论》)通腑泻热;如邪郁三焦,可用杨氏升降散(《伤寒瘟疫条辨》)宣泄郁火。

3.1.2 发热后期,邪入营血当透热转气 与常人外感发热不同,淋巴瘤患者在放化疗后出现骨髓抑制,中性粒细胞下降,故一旦外感,正气无力抵御,往往迅速由表传里,深入营血。此时应当以叶天士所论“入营尤可透热转气”“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”为法,以宣透邪热为治疗法则。邪在营分,可见身热夜甚,或心烦不寐,或斑点隐隐,烦渴或口不渴,舌红绛无苔,脉细数。治当以清营透热。清营者,即选用具有清热凉血作用的药物清除营分邪热,如生地黄、玄参、水牛角、麦冬等;透热者,即选用宣通气机的药物将营分邪热透出气分而解,如银花、连翘等,常用方如清营汤(《温病条辨》)即是此法。若邪热深入血分,表现为出血,发斑,身热口干,或躁狂昏扰,舌降脉数等症,当治以凉血散血,用生地黄、水牛角、牡丹皮、赤芍药、生大黄等咸寒、甘寒之品凉血清热,如犀角地黄汤(《温病条辨》)。

3.2 淋巴瘤相关内伤发热宜宣通

癌性发热作为内伤发热与感染性发热不同,一般不能检测出致病菌,抗生素治疗也常常无效,热势较低,病程较长,迁延难愈。是因为内伤发热多由有形之邪实如痰饮、瘀血、癌毒、积聚等停留体内,局部阳气输布受阻,伏而不发,郁而发热;或因为无形之邪气,如滞气、浊气等聚而发热或发为阴火而发热。故内伤发热应以宣通为法,宣邪气以散郁热,通邪实以除病因。

3.2.1 早期发热——化痰通积以宣散伏阳 淋巴瘤发病早期相关发热与痰毒形成伏阳阻滞阳气输布相关,治疗此类发热应当化痰攻毒以消 “痞坚”与宣散伏阳之郁热相结合,痞坚一消,伏阳自散。化痰攻毒药包括化痰散结之贝母、半夏、南星、山慈菇,软坚散结之牡蛎、海藻、昆布等药。因淋巴瘤属于痰毒而非单纯痰结,故需加攻毒抗癌之重楼、一枝黄花、白花蛇舌草等。痰毒留驻必定壅滞气血,故需配伍活血之露蜂房、川芎、当归、鸡血藤,行气之陈皮、青皮、升麻、柴胡等。气血壅滞,伏阳内阻,必然郁而化热,故佐以清热之连翘、山栀、黄连,选方可用海藻玉壶汤(《外科正宗》)、升阳散火汤(《内外伤辨惑论》)加减。海藻玉壶汤专治瘿瘤,临床常以治甲状腺肿大相关疾病,然此方集行气、活血、化痰、散结诸法一体,切中淋巴瘤痰毒病机。升阳散火汤原治血虚,阳气郁遏于脾土所致发热,然其升麻、柴胡、葛根、羌活、独活、防风等药为发散郁火之药,两方相合,能共奏化痰通积,宣散伏阳之功[22]。

3.2.2 中期发热——疏通少阳以宣透郁热 少阳为壅表现的发热常为低热,病程迁延难愈,或伴有口苦、咽干、胁肋部胀满等少阳肝胆症状。少阳郁热因少阳枢机不利,气机壅滞,郁而发热,或少阳壅滞,人体一身阳气宣发失常所致[23]。故当以疏通少阳为治疗大法,通常以柴胡剂为主要选方,如小柴胡汤(《伤寒论》)、柴胡桂枝汤(《伤寒论》)等,药用柴胡、黄芩、半夏、桂枝、生姜、人参等。小柴胡汤以柴胡、黄芩为主药,柴胡苦辛微寒,黄芩苦寒,两药相合,外宣壅滞,内清郁热,宣清并施,使少阳之邪内外分消。而半夏、生姜除降逆止呕外,亦能通过其辛散之性,助柴胡宣散经中壅滞,诸药合用,使三焦通畅,枢机升降有序。临证需注意一是重用柴胡,以其辛散之用,达“宣可去壅”之功。二是少阳枢机不利或然证繁多,临证需注意抓少阳主证,“但见一证便是,不必悉具”,并灵活化裁。总之,把握少阳壅滞这一病机,运用柴芩疏通少阳,随证治之,不必泥守成方。

3.2.3 后期发热——活血通滞以宣散瘀热 淋巴瘤患者的瘀血发热与单纯的跌扑损伤所致的瘀血发热有所不同,其先痰浊留驻成毒,日久气血不行而致瘀,故往往痰瘀互结,其热势低,常暮间发热。王清任在《医林改错》中描述过瘀血发热的时间特点:“后半日发烧,前半夜更甚,后半夜轻,前半日不烧。”一般无肌肤甲错,但面色晦暗少华,舌质黯淡带有瘀点[24]。治疗此类发热当以行气活血以通血脉为法,活血之药如川芎、当归、桃仁、红花、三棱、莪术等;然活血当以行气为先,气行则血行,除川芎、三棱、莪术、延胡索、姜黄等兼有行气作用外尚可加入香附、柴胡、青皮、陈皮等药行气去滞;然痰毒夹瘀,单纯行气活血或力有不逮,可配伍虫类搜风解毒,通络活血之品如水蛭、地龙、露蜂房、虻虫等药;选方常用血府逐瘀汤(《医林改错》)及其类方加减。血府逐瘀汤除用桃仁、红花、牛膝、川芎活血化瘀,行血中瘀滞外,配桔梗开宣肺气,枳壳、柴胡调气疏肝,治疗气分郁结,行气与活血并用,活通血脉以宣瘀热。

3.2.4 末期发热——通调脾胃以宣降阴火 李东垣说:“火与元气不两立,一胜则一负。”阴火的产生以元气亏损为基础,元气亏损以脾胃内伤为前提。一般认为,放化疗所产生的火毒、药毒以及恶性肿瘤之癌毒均会对脾胃功能造成损伤,淋巴瘤患者通常在放化疗及病程后期出现阴火发热,这与脾胃损伤,元气戕伐有密切联系[25]。对于阴火发热从通调脾胃,宣降阴火两方面来治疗,即甘温除热。通调脾胃须兼顾甘温补中和醒脾开胃,以甘温之黄芪、人参、白术等温补脾胃,以陈皮、木香、砂仁等醒脾开胃恢复脾胃运化功能。宣降阴火则需兼顾升举清阳和潜阴降火,黄芪既可补气又可升举阳气,配升麻、柴胡、桔梗等可加大升举清阳力度,稍佐知母、黄柏、龙骨、牡蛎等潜镇阴火之品。方可用李东垣补中益气汤(《内外伤辨惑论》)加减,方中黄芪、当归、人参、白术温补脾胃,升麻、柴胡升举阳气,临证运用中可加入醒脾胃与降阴火之品,共奏补中、运脾、升阳、降火之功。

4 小结

淋巴瘤相关发热病因病机复杂,但皆与淋巴瘤痰毒夹瘀、脾肾亏虚的基本病理有关。淋巴瘤相关发热包括外感发热和内伤发热,外感发热主要发生在放化疗造成骨髓抑制,中性粒细胞减少后免疫缺陷,增加易感性,内伤发热是因痰毒结聚形成痞坚,初期在局部可影响阳气输布形成伏阳壅滞发热,中期在全身可影响肝胆三焦气机形成少阳壅滞发热,后期日久痰毒夹瘀,血脉壅滞也可发热,病程末期脾胃虚弱加之放化疗损害脾胃功能,阴火内壅而发热。在临证过程中需要注意的是淋巴瘤相关发热可能是多种因素混合的结果,伏阳、肝郁、瘀血、脾胃虚弱可能会同时存在,分清主次在消积、疏肝、散瘀、温补的基础上加用行气通滞之药以期宣可去壅。