基于伏邪理论探讨儿童抽动障碍的治疗

李三妮 宫硕 周正

抽动障碍(Tic Disorder,TD)是儿科中常见的一类精神障碍性疾病,起病于幼儿或青少年时期,临床以单一或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征[1],分为运动性抽动和发声性抽动,主要临床表现有眨眼、咧嘴、撅鼻子、皱眉、点头、伸脖子、耸肩、肢体抖动、清嗓子甚至秽语等症状。中国的TD总患病率高达6.1%[2],已严重危害了儿童的身心健康。临床治疗多以药物为主,药物类型包括中枢性α受体激动剂、多巴胺受体阻滞剂、选择性单胺能拮抗剂、抗癫痫药物等。而中医药对儿童TD的治疗具有明显优势,中医理论对儿童TD的认识有独到之处。中医典籍中缺乏有关TD的病名的记载,而仅有对相应病症的简单描述,属“瘛疭”“痉病”“慢惊风”“肝风证”等范畴。临床上常见到TD患儿常由于感染原因[3]或者情绪因素[4]等原因病情反复,诱发抽动症状,其中病机与伏邪致病特点相契合。本文通过研习伏邪理论,从伏邪理论探讨儿童TD的治疗,以期为TD的中医药防治提供新思路。

1 伏邪理论溯源及致病特点

伏邪之名始于《素问·阴阳应象大论篇》:“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痃疟;秋伤于湿,冬生咳嗽”,开创伏寒化温理论的先河。张仲景在《伤寒论》中提出“伏气之病,以意候之”,明确提出了“伏邪”之名。而伏邪的概念首见于《温疫论》。在后世医家不断地理论创新下,伏邪理论的范围逐渐扩大,不再单一理解伏邪为最初定义的“伏寒、伏风、伏暑、伏湿”等,而进一步延伸至各种病邪。王皋的《王氏医存·伏匿宿疾说》中提及“伏匿诸病,六淫、诸郁、瘀血、结痰”,将一切伏而不即发的邪气,如七情所伤,饮食失宜引起的痰浊、瘀血、水饮、虫毒、郁气等内在的致病因素都归属于伏邪。现代医家总结各家理论,将伏邪分为广义和狭义伏邪,广义伏邪是指一切伏而不即发的邪气,即内伤杂病所致病的伏邪,如七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、水饮、虫毒、郁气等内在的致病因素[5];狭义伏邪则是特指伏气温病。伏邪致病以感触病邪,留连不去,伏藏机体,伺机而发为特点。伏邪致病是人体正气与邪气互相抗争的过程,《素问·刺法论篇》曰:“正气存内,邪不可干”,而“正虚邪留,正虚邪作”。叶天士认为伏邪致病有匿藏日久、耗散正气、遇因易触发的特点。大多数TD患儿多体内伏风、痰等邪气,邪聚日久,平时无抽动症状,邪伏体内,日久累积,风痰相搏,发为抽动,损耗机体;或遇外因如感染、情绪刺激、食积等因素诱使抽动症状复发。此与伏邪致病特点相吻合。

2 儿童TD与伏邪致病的关系

2.1 先天伏邪是TD发病之本

《灵枢·天年》曰:“以母为基,以父为楯。”小儿先天禀赋受之于父母之精,小儿先天体质取决于父母体质、胎产等各方面因素。现代医家认为伏邪包括所有内伤杂病的因素,其中先天禀受于父母的部分称之为先天伏邪。钱乙的《小儿药证直诀》中提出“小儿在胎十月,食五脏血秽,此血秽禀受于母体……两邪相合,正不胜邪,故发病”,指明先天禀赋不足,传于子代,伏藏体内,接触诱因则发病。父母先天精血亏损或母孕失养,如:孕期有先兆流产迹象,或使用药物不当,或情绪刺激,或抽烟、被动抽烟,或孕母高龄产妇等因素[6],都可导致胎儿先天心脑发育异常,脏气不足,易受邪气侵扰,从而脏腑失调,阴阳失衡,发为抽动。有学术研究表明,儿童TD发病有遗传倾向[7],TD家族史阳性率为19.26%,并且具有遗传因素的TD更为难治[8]。明代著名医家万全也强调了先天禀赋对于小儿保健的重要意义:“预养以培其元,胎养以保其真。”

2.2 风痰伏邪是儿童TD发病之基

TD的病位在肝,与肺、脾、肾密切相关,多数专家认为肝风内动是TD的主要病机[9-10],风和痰是TD的主要病理因素[10-11]。《小儿药证直诀》中提出小儿“脏腑柔弱”“成而未全……全而未壮”,明代医家万全认为小儿有“二有余,三不足”的生理特点,致使小儿容易受外邪侵袭。《素问·至真要大论篇》在病机十九条里提到:“诸风掉眩,皆属于肝。”伏风主责之于肝:小儿肝常有余,肝阳偏亢,则肝阴不足,阴不制阳,易肝亢生风;肝体阴而用阳,属阴,主藏血,然而万全说道小儿“阴常不足”,肝失濡养,则肝体失用,而致疏泄失常,风自内生;小儿纯阳之体,易从阳化火,肝热生风。肝风循经上扰,则出现头面部症状[12],大多首先出现症状为挤眉、眨眼等。《小儿药证直诀·肝风有甚》载:“风病或新或久,皆引肝风,风动而止于头目,目属肝,风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连劄也。”与现临床实际吻合。伏痰责之于肺、脾、肾三脏:肺为华盖,其位在上,外合皮毛,开窍于鼻,经口鼻和皮肤可直接与自然界相通,肺气不足则易受外邪侵袭,且肺叶娇嫩,易实易虚,不耐寒热燥湿等邪气的侵犯,外邪侵袭致肺失宣降,肺脏功能失调则主行水功能失司,体内水液聚而为痰;《景岳全书》曰:“痰即人之津液,无非水谷之所化。”脾为后天之本,气血生化之源,主运化水谷精微,为生痰之源,小儿脾常不足,则运化功能下降,加之饮食失节,致津液不运,水湿内停,津聚为痰[13];肾主水,藏精,为先天之本,小儿肾常不足,肾气虚损,肾失固摄,水失蒸腾,停而为痰,或小儿肾精不足,肾阴亏虚,水不涵木,则风动阳亢,肾阴亏损,煎灼津液,炼液为痰[14]。邪伏体内,伺时而发。

2.3 外邪引动是TD发病之因

一般来说,伏邪之气和机体正气处于相对平衡的状态,然伏邪会暗耗正气,以充邪实,若遇外邪引动或邪实“因加而发”,稳态失衡时,则蓄积发病[15]。儿童TD发病的重要病机为邪伏体内,外邪引动,伏邪为基础,外邪为诱因,内外相合,而致发病。“风者,百病之长也”“怪病多痰”,邪风、食积、瘀滞、情志不调等因素皆可引动风痰诱发TD[16-17]。小儿受外风侵袭,内外相煽,引动伏风,风阳鼓动,循经上行,或者风动筋挛,出现眨眼、皱眉、撅鼻、咧嘴、摇头耸肩、吸腹、肢体抖动等一系列症状。小儿饮食不节,食积内停,痰浊从生,痰郁化热,热极生风,引动内伏顽痰,风痰相搏,发为抽动。部分TD患儿出生时多有产科损伤,如缺血缺氧、剖宫产、钳助产等因素造成颅脑损伤,这些损伤在中医方面属血瘀,体内瘀滞,伏痰血瘀互结,气机不畅,肝阳无制,亢动生风,从而致抽动发生。TD患儿遭受精神压力,情绪刺激,肝气郁滞,久郁化火,火热生风,引动伏风伏痰,亦可使其复发。《金匮要略》言:“见肝之病,知肝传脾。”肝郁克脾,土郁木壅,风痰交结,抽动发作。临床上儿童TD发病前多有外感、饮食不节、情志不调史,有研究表明链球菌感染与TD发生密切相关[18]。故外邪刺激易导致TD的发生或复发。

3 从伏邪探讨TD的治疗

伏邪致病以感触病邪,留连不去,伏藏机体,伺机而发为特点,是以正虚为前提,外邪侵袭为条件,故TD的治疗以补虚祛邪为总则,补虚从补先天,益后天出发,祛邪以祛伏风,祛伏痰为要。

3.1 补虚—补先天,益后天

小儿肾常不足、脾常不足、肺常不足,补虚当顾肾元、补脾气、益肺气。肾阳不足,水液蒸腾失司,停而为痰,或肾阴不足,煎灼津液,炼液为痰,TD患儿治疗需顾护肾脏。然小儿为纯阳之体,少火气壮,临证处方时慎用温阳滋腻之药,以防滋补太过,阻止气机,关门留寇。《素问·太阴阳明论篇》曰: “脾者土也,治中央。”脾气虚则水液运化失调,聚而为痰,治疗以健脾祛湿之药,如白术、茯苓、薏苡仁等,脾运助于痰祛。肺气不足,腠理不密,易受外邪侵袭,可用党参等补益肺气。临床可根据情况选择适当补益药物,有些可一药多用,如山药、黄芪可同补肺脾肾三脏[19-20],用药尽当精准。

3.2 祛邪—祛风,祛痰

3.2.1 祛伏风 《素问·至真要大论篇》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”TD病位在肝,祛除伏风当重视调肝。肝主疏泄,属风木之脏,性喜条达恶抑郁,根据其病机及临床表现,在辨证的基础上使用平肝、清肝、疏肝、养肝之法,使肝脏和而内风止,常用天麻、钩藤以平肝止痉,桑叶、菊花以清肝明目,柴胡以疏肝解郁,白芍以柔肝养肝;祛除伏风需善用风药[21]:风药性温,其味辛,有辛散、升发、走窜、透达、宣透的功效[22],通及全身及脏腑经络,主动主散,如全蝎、地龙、蜈蚣、川芎等药物。TD症状由风引发,使用风药既能祛风行气,消散内外风,又通络窜透,搜捕内外风,在辨证基础上巧妙使用风药使内风平,外风止。

3.2.2 祛伏痰 “怪病多由痰作祟”,痰邪久留体内,可损伤脾的运化功能,肺之通调水道的功能,肾脏温煦滋养的功能,由此导致抽动症状易反复,迁延难愈。清代赵晴的《存存斋医话稿·卷一》中记载:“痰属湿,为津液所化。盖行则为液,聚则为痰。”治疗可燥湿化痰,常用半夏、天南星等药物;若痰饮从阳化热,则治疗用竹茹、竹沥等清热化痰的药物。临床也可根据辩证辅以健脾益肺补肾之药,使脾气得健,肺气得补,肾气得固,津液正常运行,水道通调,终使痰祛病安,抽动得止。

4 案例举隅

患儿,男,9岁,2021年10月9日初诊,主诉:间断不自主抽动1年半余。1年半余前患儿无明显诱因出现眨眼、咧嘴、撅鼻子、清嗓子、摇头等症状后,于外院就诊,诊断为“抽动障碍”,并予以硫必利口服治疗,期间抽动症状反复交替,时轻时重。5天前患儿受凉后抽动症状加重,现症见:频繁眨眼、咧嘴、撅鼻子,眼干眼痒,鼻塞流涕,平素性情急躁,易发脾气,偶有胸闷气短,咽稍充血,纳可,大便偏干,小便稍黄,舌淡,苔微黄,脉浮数。耶鲁综合抽动严重程度量表评分:36分。中医诊断:小儿抽动症,证型:外风引动证,治以疏风解表,息风止痉。予银翘散合天麻钩藤饮加减,处方:金银花9 g、防风6 g、桔梗6 g、牛蒡子6 g、桑叶15 g、连翘10 g、辛夷6 g、菊花6 g、北柴胡5 g、天麻6 g、钩藤9 g、制附子5 g、石决明20 g、木贼9 g、决明子9 g、炒蒺藜9 g、白芍9 g、醋郁金9 g、炒栀子9 g、甜叶菊5 g、甘草3g。14付,颗粒剂,水冲服,每日1剂,早晚分服,嘱其避风寒,注意保暖,调畅情志,饮食清淡,多饮水。

二诊2021年10月26日,患儿眨眼、吸鼻子、咧嘴症状明显减轻,情绪较前有所改善,鼻塞流涕症状基本消失,纳欠佳,眠可,大便偏干,小便正常,舌淡苔白,脉稍浮。原方基础上去金银花、连翘、栀子、决明子,加炒麦芽20 g、神曲9 g、茯苓9 g、14剂,服法同前,巩固治疗。

三诊2021年11月10日,患儿上述症状基本消失,偶有眨眼,情绪明显好转,纳眠可,二便调,舌淡苔白,脉稍数。耶鲁综合抽动严重程度量表评分:7分。守上方,14剂,每两日1剂,日一次,巩固治疗。嘱其调情志,避风寒,注意生活起居。

按 初诊患儿平素脾气急躁,偶有胸闷气短,可知其肝亢产生肝风,则邪伏体内,又感受风热外邪而引发肝风,即外风引动内风,故出现眨眼、咧嘴、吸鼻子、大便稍干,小便稍黄等症状,治疗以疏散风热,息风止痉为原则,予以银翘散合天麻钩藤饮加减,处方融疏风清热、平肝熄风为一体,可使外风得去,内风得平。二诊患者症状明显减轻,纳少,此时给予顾护脾胃之药:炒麦芽、神曲、茯苓以健脾消食,以增强后天之本。三诊患者基本痊愈。此治疗过程体现了祛邪为主,扶正为本的治疗思想。

5 结语

临床上儿童TD患病率高,且常反复发作、缠绵难愈、病情多变,治疗具有一定的难度,中医药治疗具有明显优势。伏邪致病与儿童TD的病机相契合,儿童TD发病之本为先天伏邪,发病之基为风痰伏邪,发病之根为外邪引动。伏邪致病指导儿童TD治疗以补虚祛邪为原则,补虚从健脾、益肺、补肾出发;祛邪从祛除伏风、伏痰论证,预防TD的复发,临床疗效甚佳,以期为其治疗提供理论指导,为儿童TD的治疗提供了新思路。