从“阳非有余”“阴常不足”论治围绝经期综合征

梁萌 姚美玉 曲秀芬 姚卓茜

围绝经期综合征(menopausal syndrome, MPS)是妇人天癸衰竭之时,卵巢细胞衰退,卵泡缺如或发育不良,引起的躯体、精神、心理等综合症候群,西医多予激素疗法[1-2]。寻古书,合西医,MPS多见于“脏躁、绝经前后诸症、不寐、骨枯”等病证,中医认为其与肾—天癸—冲任—胞宫相关,应用中医药疗法,疗效确切。郭志强教授[3]认为妇人经、带、胎、产、皆伤血、耗血、动血、散血,致阴虚血损,阳无生源。故妇人一生不离气血、不离冲任、不离阴阳。本文主要仰借“阳非有余”“阴常不足”理论探析MPS的中医病机及治法治则,以期为临床诊治提供思路。

1 “阳非有余”“阴常不足”之流变及深蕴

1.1 “阳常有余”“阳非有余”之流变

朱丹溪认为“君火、相火、命火”为人身三火。君火为神明之火;命火是人身真阳;相火则源于命火,为日用之火。基于“道心人心、天理人欲”等话题,提出了人欲不节见“相火之妄、煎熬真阴、扰动精室”,故“阳常有余”,阳是相火。张介宾对朱丹溪的“阳常有余”持有批判态度。《素问》中见:“气始而生化……气终而象变”,人体的生命运动由元气催动,元气自始被消耗,直至殆尽。而元气之根在命门,在水火之宅,在一身生化之源(肾精),《真阴论》中述:“命门居于两肾之中……消长系焉。”故元气暗耗,命门亦虚,阴阳并损。人体生长壮老已,主责之于阳;从天癸至至形老体衰,真阴源于真阳,故阳难得易失,常显不足。张介宾认为命门属肾精、阴阳为一体,“阳非有余”阳是真阳。

1.2 “阳非有余”“阴常不足”之深蕴

张介宾曰:“命门为天之一所居”,中含水火,可分阴阳。阳,于人体而言,堪比“天之大宝、一丸红日”,万物生、发、盛,衰、竭尤乎于阳,“阳来则生,阳去则死”。从行气论“形本属阴,而凡通体温者,阳气也,一生之活者,阳气也”,人身冷如冰乃阳气离决,人失阳气则折寿而不彰;从寒热论“春夏之暖为阳”,春生夏长,阳养万物;从水火论“水中生物者,赖此一也,水之化气者,亦赖此一也”“水由天之阳气所化生,生于阳,源于阳”;万物造化,皆源于水火,“水为阴,火为阳”,水源于火,阴求于阳,故彰显了阳气之要。阴,是人体生命活动的物质基础,可衍生、可润腑、可化神、可生髓化血、可生化元气。张氏认为“阴精可用,然常不足”。《真阴论》言之:真阴之象,象为形体,基于阴为精、精化形;真阴之脏,脏兼六腑,五液皆归精,五精皆归肾;真阴之用,以养命门精气,人体阴阳;真阴之病,病在肾中之水,“水亏其源,则阴虚之病叠出”;真阴之治,治病必当求本,补脾不如治肾,取“阴中求阳,阳中求阴”之意。

2 从“阳非有余”“阴常不足”理论解析MPS发病

2.1 “阳非有余”,亏在脾、肾

2.1.1 元阳乏源,五脏不安 《素问·生气通天论篇》载:“凡阴阳之要,阳密乃固”,阐述了万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳,阳是命门之火,是立命之根。肾藏精,精化髓,髓于骨中,骨依髓养,见骨坚固有力;张介宾言“气为阳,阳主神也”故脏腑阳气盛则神安;肾阳充盈,可化阴,化水,化万物,见月水有源则来。现代研究发现,素体偏寒或者久居寒湿之地等因素致肾阳虚者,较其他证型少见,但仍不可忽视[4]。班秀文教授[5]认为本病关乎五脏,总责于肾,元阳乏源致月经通行固藏不济,肾阳不济致水饮凌心。故用药多依古籍予“肾气丸、鹿茸茴香丸类,以补阳之不足也”。

2.1.2 脾肾阳虚,气血乏源 《傅青主女科》中记载:“脾为后天,肾为先天,脾非先天不能化,肾非后天不能生。”脾阳充盛,有权运化水谷精微充养肾精,肾阳有余,才能温煦推动脾阳运化,寒来暑往,温养不息。有学者提出肾阳虚者,容易水不暖土,脾土不暖,损及真阳,见浮肿、畏冷、苔白、脉沉等脾肾阳虚之症[4]。李光荣[6]认为MPS者多饮益阴药物、喜冷贪凉等,滋腻碍胃,郁遏阳气,致脾肾阳虚,见月水难下、经不受固、髓虚骨枯、神不舍脏等症。

2.2 阴常不足,亏在心、肝、肾

2.2.1 肾阴不足,冲任失养 李中梓在《乙鬼同源论》中提出:“肾为北方壬癸……龙潜海底,龙起而火随之”,故肾为天癸,潜藏于海底,海藏阴水,可滋养精血、濡养冲任。更年期患者诸症之因,如《类经》所言:“天癸者,言天一之阴气耳。”郝闻致等[4]对MPS的证候模型分析得知,MPS患者根据体质偏颇,可分为阴虚、阳虚,其中以肾阴虚为主。夏桂城[7]、周惠芳[8]认为妇人七七之年,天癸即竭肾中水亏,引起冲任、阴阳、脏腑失于维系,从而引发本病,其中肾阴不足,冲任失养为MPS发病的根本原因。

2.2.2 心肾不交,升降失和 五行学说记载:“水为阴,在下,属肾;火为阳,在上,属心。”《素问》的“气交”理论记载,水火相济,尽为心火必须下降于肾,肾待心阳以温暖,肾水必须上济于心,心得肾阴以滋养,心肾相交,阴阳才能平和。基于MPS常见证型证候进行二元Logistic回归分析,心肾不交型涉13.7%,以盗汗、易怒、潮热面红等5项证素为主要特点[9]。现代医家高慧教授[10]提出,女性在五七至七七之间多真阴不足,天癸渐竭而经血停止;心肾二脏“水火、精神、升降”失和,见心阳不制不得眠;心神失养、神无所依见情志生变;或见一系列他症。

2.2.3 肝肾同病,疏藏失职 叶天士言:“女子以肝为先天,以血为主。”人静血归肝,肝藏血,且疏泄有时,则经调;魂潜藏于血,血盈魂归,则得眠;精藏于肾,可濡养肝木,肝气条达,情志得畅。而《灵枢·天年》中记载“五十岁,肝气始衰”,《素问》中亦见“年四十,而阴气自半”。故围绝经期女性多因肝气衰、阴气半而发病。杨敏等[11]基于MPS肝郁、肾虚及性激素进行相关性研究发现,肝郁与雌二醇升高呈负相关,与卵泡刺激素/黄体生成素呈正相关,肾虚与之则反。激素变化可能是MPS患者肝郁、肾虚的病理生理学基础之一,而肝郁、肾虚则是MPS中医病理的中心环节。梁晓春[12]认为其主要病机为肾虚肝郁血瘀;班秀文教授[4]亦认为MPS病在五脏,以肾为主,阴精亏虚,相生不足,共致肝肾两虚,精血同病,疏泄固藏失职致病。

3 基于”阳非有余”“阴常不足”治疗MPS

3.1 温真阳,五脏皆安

凡妇人于四旬外,多表现月经不调,或多或少,带下量多,腰膝酸软,腹冷阴坠等真阳亏虚之象。祝味菊《伤寒质难》言:“阳不患多……则当首重阳用。”人身当以阳为要,治阳为首。《景岳全书·新阵八方》中记载的右归丸为“温补阳气”的代表方剂,基于六味,摒弃了其渗利结构,取六味之意而不用六味之方。一者加枸杞子“滋阴而不致阴衰,助阳而能使阳旺”;鹿角胶大补精血;菟丝子助阳固泄。再者,取八味丸之附桂与熟地同用,温补命门;杜仲、当归调补阴阳,全方多温补之药,使七七之年得阳而生,后世称之为“补肾回阳之剂”“能发五脏阳气”。李玲慧、张添昊等[13-14]研究发现右归丸会阻碍脂肪分化、抑制骨髓PPARγ、C/EBPβ、C/EBα蛋白表达,从而改善去卵巢大鼠的骨髓微坏境,其证实了右归丸治疗围绝经期骨质病(肾主骨生髓)的可靠性。右归丸药物可以促进肾阳虚小鼠体促卵泡刺激素生成[15];促进新卵产生且具有较强的促雌二醇作用[16];亦可通过影响小鼠卵巢SIRT1改善肾阳虚小鼠的卵巢功能[17],为其治疗围绝经期经水不调、血管反应、骨乏无力等症(肾主藏精)提供了依据。

张帆教授[18]取右归之理,自拟更年汤用于临床以填养经血之海,长髓府精气,滋养神本,阳甚虚者酌加肉桂、鹿角霜、肉苁蓉。阳虚者,其他治疗或灸法、或药食、或调养,终见经调、神安、骨强。

3.2 补肾阳,同补后天

《景岳全书》云:“水谷之海,本赖先天之为主,而精血之海,又赖后天之为资。”唯此脾肾皆旺,而女子七七之年,脾肾衰减,见血海亏虚、经水难下;阳虚固摄无权、或崩或漏;精生无源、髓虚骨枯;脾肾阳虚、肢冷神倦等,遇此症者“贵在补脾胃以滋血之源,养肾气以安血之室”,用药以党参、白术、五味子、补骨脂、黄芪、肉桂等为主;用方以理中丸、归脾汤、温经汤、补中益气汤等加减;用穴以命门、神阙、神门、三阴交、百会等为著。

现代医家韩百灵自拟补阳益气止崩汤,以补脾胃,养肾气,固摄冲任。方中大量熟地可促进造血干细胞的增值、提高机体造血因子的活性,完成造血功能[19-20],加止血圣药地榆,使血止血存。益肾健脾化瘀方亦可以提高患者雌激素水平,补精生之本、髓生之主,治疗MPS患者骨枯骨不坚证[21]。陈伟[22]用回阳针法治MPS患者脾肾阳虚之症,一则用火针、烧山火针,温壮阳气;一则利用经络腧穴大补人身之阳。火针阳脉之海(督脉)和足太阳膀胱经脉,配气海、关元、中脘、下脘四针,疗效确切,气海一穴暖全身,可培元补虚[23],关元为补肾壮阳,调理冲任之要穴,缓解MPS症状[24]。此外,温针灸、隔药十字灸、脐周八穴艾炷灸[25-27]等,亦可填精血髓海、调经水、实四肢、强腰膝。

3.3 填真阴,通盛冲任

《素问·上古天真论篇》载:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭。”若妇人年近四十,天癸亏竭,任闭冲萎,出现经水紊乱、烘热汗出、腰膝酸软等肾阴虚证。六味地黄丸虽出自《小儿药证直诀》,《吴医汇讲》称其“制方周备,兼补五脏……为万世不易之祖方”,因此广用于肾阴亏损者。方中“三补”补肾水、补肝阴、补脾固精,调逆癸水竭,任闭冲萎以治本;唐宗海言:“利水则阴益畅”,故有茯苓、泽泻,加丹皮“三泄”,泄肾浊、泄脾湿、清泄虚热以治标。六味地黄丸中铁、锰、锌、铜等物质可抗衰老;此方亦可清除自由基、改善体内自由基代谢、增强免疫力、调节下丘脑—垂体—卵巢轴,提高更年期女性体内雌激素水平[28],使其年老而不衰,改善自主神经、精神神经紊乱等症。《景岳全书》中左归丸取六味之意,去三泻加鹿角胶纯阳——益血填精髓;龟板胶纯阴——退孤阴阴虚劳热,一阴一阳、峻补精髓,徐镛称鹿角胶、龟胶为“补督任之元”;加一杞一子一膝,枸杞助熟地黄最妙;菟丝子填精益髓,协山药固涩肾精;徐大椿认为牛膝在补阴血,引诸药下行之余,可“兼利二便”,故左归丸被后世称之为“三阴并补,水火交济之方”。张介宾言:“当察微甚缓急,而用随其人。”遇小便不利者,因“第真既虚,则不宜再泄”,故酌加茯苓;遇大便燥结者,加肉苁蓉,去菟丝子,以去固泄之力;遇真阴失守者,去枸杞、鹿角胶,加女贞子、麦冬等纯阴至静之药。

徐小敏等[29]用六味地黄丸加减,调逆妇人癸水、冲任、气血;左归丸亦被用改善更年期烘热汗出、腰背酸楚、情志不畅[30];知柏地黄丸、保阴煎、自拟方(滋肾宁心汤、清热止崩汤等)、针药联合[31-34]等亦可填真阴,通盛冲任。

3.4 补肾阴,上济心火

《类证治裁·不寐》载:“不寐者,病在阳不交阴也”“肝,通心气、导肾津,必魂安神定”。更年期妇人见心阳独亢、肾阴自衰,致水火不济、精神不化、升降不合,阳入不阴,不得眠;心神失养,情志生变。陈士铎在《辨证录》中提出:“使心之热者不热,肾之寒者不寒,两相引而自两相合也”,因此多采用黄连阿胶汤滋肾降火;交泰丸加减温肾凉心以交通心肾。《伤寒论》言:“心中烦热,不得眠,黄连阿胶汤主之。”黄连、黄芩苦泄实火可清心经火毒,黄连入心、入肝、入胞络,以入心为甚;芍药、阿胶为臣,一者滋阴养血、柔肝敛阴以补阴血亏虚,再者防君药苦泄之力太过伤阴;佐以鸡子黄充盈肾水,合欢皮宁心安神。黄连中核心成分黄酮类化合物槲皮素,协同5-羟色胺,加黄芩苷作用可延长睡眠时间[35-36],阿胶、芍药、鸡子黄等亦可镇静催眠,全方亦可截断情志病[37]。交泰丸中“交泰”取交合安定之意,如韩懋《韩氏医通》:“黄连为主佐官桂少许…能使心肾交于顷刻”,黄连苦寒入心降心火,使心热不热;肉桂辛热入肾温肾阳,使肾寒不寒,心肾相和以释妇人不寐、郁证之不适,两药相合可抑制大鼠下丘脑—垂体—肾上腺轴,增加其体内的5-羟色胺含量[38];提升大鼠脑内γ-氨基丁酸含量和其受体表达量[39];回调5-羟色胺、五羟吲哚乙酸等神经递质[40]共治失眠。亦可调节大鼠脑组织cAMP-CREB-BDNF信号通路中CA1和p-CREB的表达[41];增加脑内单胺类神经递质含量[42]共治抑郁。

此外,中医经典名方天王补心丹、桂枝加龙骨牡蛎汤等化裁,亦可引阳入阴。

3.5 益肾水,疏养肝木

临床上多用滋水清肝饮、二至丸、甘麦大枣汤等益肾水、疏养肝木,诊治妇人更年期喜悲伤欲哭、潮热汗出、夜不能寐等症,受益颇丰。滋水清肝饮首见于《医宗己任编·四明心法》,取六味地黄丸滋补肝肾之阴、丹栀逍遥散疏泄肝经血热之意,于三补三泻为基,加当归、白芍养血柔肝;柴胡、栀子疏肝清热,清三焦虚热;枣仁养心安神。滋水清肝饮加味可降低患者血清中vWF和ET-1水平,上调kisspeptin-10,调节性腺轴,以白芍所含的芍药内酯苷为例,一则可以补血,一则可抗抑郁,共治郁证、不寐、百合病等[43-44]。女贞子甘平,盛于冬至又名“冬青子”,是滋补肝肾之重器,旱莲草甘寒,盛夏枝叶最为茂盛,且揉搓茎叶可见黑褐色汁液又名“墨旱莲”,合为“二至”,用于更年期女性月经不调,耳鸣目胀。二至丸中所含的齐墩果酸、熊果酸、墨旱莲草苷β等有效成分,进入人体后会发挥植物雌激素的双向调节作用[45]。

于增瑞老中医以二至丸平补肝肾之余,加当归、丹参等活血通脉;生地、牛膝、菟丝子强筋骨、引药下行;再加清热燥湿、疏肝理气之品,力争改善更年期女性激素状态[46]。其他,基于肝肾为子母,其气相通,曾倩教授[47]提出肝肾同为女子之先天,用归芍左归饮加减。厉钗微、运强等[48-49]用杞菊地黄丸、丹栀逍遥散加减治疗,极为有效。王耀献[50]认为围绝经期肾虚肝郁型,多生于气,不离血,应在益肾余,兼清肝、多疏肝。

4 结语

“阳非有余”“阴常不足”阐述了人生有形,不离阴阳。人是小乾坤,阴平阳秘,精神乃治,妇人年过四十后,气之根益减—阳气走;血之根自半—阴气衰,致“阳非有余”“阴常不足”。本文从该理论出发,以阴阳为轴,脏腑为纬,总结了基于“阳非有余”“阴常不足”论治MPS的病机和诊疗思路,深化了阴阳理论与更年期综合征的科学内涵,印证了中医治疗MPS的可行性、科学性、创新性,力争进一步丰富和延伸“阳非有余”“阴常不足”的理论意义。