叶天士《临证指南医案》轻以治肺经验探微

王 茜,王俊涛,尹 怡,王祥麒△

(1.河南中医药大学,郑州 450000;2.河南中医药大学第三附属医院,郑州 450000)

轻以治肺中,“轻”一语三关,有轻药、轻剂、轻法三重含义。轻药指一类气味轻薄、质地轻扬、善行上焦的中药,多为植物的叶、梗、花、穗、皮、壳、络。《素问·阴阳应象大论篇》云“味厚者为阴,薄为阴之阳……气薄则发泄,厚则发热”,可知气味俱薄的轻药有阳的特性和发散通泄的作用。轻剂为“十剂”之一,由北齐徐之才提出,特指药量小、药味少,轻清扬散表邪的一类方剂。《本草蒙筌》曰“轻,散扬之剂也,故实而气蕴,宜轻剂以扬之”[1]11。轻可去实是轻剂的具体运用,孙思邈的千金苇茎汤、张仲景的麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤皆是轻可去实的代表方剂。轻法包含轻药轻剂,又不囿于此,凡配伍、煎服、医嘱中能体现用力小、程度浅、分量轻等思维的皆可归为轻法,如轻法频下和浊药轻投。

清代名医叶天士是温病学家的代表,在内科杂病、妇科、儿科等临床学科中亦有深厚造诣。以轻治肺是叶天士《临证指南医案》中治疗肺病的主导思想,后辈吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”是对叶天士轻药治上焦的精准概括。叶氏认为肺居高位,又为娇脏,最易感受六淫邪气。因此在《临证指南医案》咳嗽、吐血、肺痹、喘、风温、幼科要略等肺系疾病相关治案中多见“轻浮苦辛治肺”[2]54“轻则治上,大忌发散”[2]54“轻药清上燥”[2]57“气分轻扬,无取外散”[2]74等以轻药为主或配伍轻药的处方。笔者将《临证指南医案》中所载肺系疾病汇总归类,总结出叶天士用轻治肺的特色学术思想,冀以为临床治疗肺系疾病提供用药思路。

1 叶天士用轻心得

1.1 量小力专,处方严谨

叶天士谨遵轩岐三因制宜要旨,辨病位、审证机、辨四时阴阳,尤其重视患者体质,再将药气味、性质、薄厚、刚柔逐个审查,因此辨证精当,处方准确。叶天士深受喻嘉言“先议病后用药”[3]之论的启发,认为“人在气交,法乎天地,兼参体质施治”[2]248。徐大椿《医学源流论·轻药愈病》有“莫若择平易轻浅,有益无损之方”[4]109。叶天士擅用小方轻剂的理念与徐氏所言之意相通。“轻”之一字蕴含了叶天士识证、立法、用方的个人特色。叶天士行医于江苏吴县,长于儿科和温病,遣方用药以“轻、清、灵、巧”见长。从其学术造诣和临证医案可知,叶天士是一个敢于突破,敢于创新的人,同时在辨证遣方时严谨缜密,思虑周全。门人评价叶氏“非见病图病,而是详于色诊候气”[2]279。《临证指南医案·暑》有云“大病如大敌,选药若选将,苟非慎重,鲜克有济”[2]254。叶天士在治热病时谨慎护阳,认为“辛走劫阳,苦寒败胃”[2]150;在驱邪气时斟酌护阴,治肺不提倡用辛散破气一类,而以微苦微辛轻扬除邪;治体虚、年高之人试探用药,如表虚者感受温热邪气,“用辛凉轻剂为稳”[2]235。叶氏不重攻邪,不过度滋补,病有治有不治,且推崇静养之道[5],认为“药物不能愈是病,必薄味静养为稳”[2]399,强调“清邪佐以辅正”[2]197。圣人不忽于细,必谨于微,可见叶天士思虑周全,以人为本的用药特点。

1.2 炮制服法,俱为药理

徐灵胎《神农本草经百种录》有云“凡药之用,或取其气,或取其味,或取其性情……或取其所生之时”[4]129。为增强处方疗效,扩大药物本身的价值,叶天士在治疗时擅长基于邪气的性质和脏腑的生理特点选用最贴切的炮制方法,使单味药同时具备多重属性。药物本身的性味与人工炮制后产生的特性形成协同效用,是实现量小而效宏又一原因。正如李时珍所言,“升降在物,亦在人也”[6]。

此外,叶天士治案中的煎服方法和医嘱中也暗藏药理。如咳嗽案风温化燥证,叶天士以辛甘凉理上焦,以糯米汤煎药,取土旺而金生之意,又令患者“蔬食安闲”[2]51,以静养之道冀阳气莫升。吐血门暑热郁肺案系暑热积瘀在络,闭窍动血,叶氏处以连翘、鲜荷叶汁、桑叶、牛蒡子、通草、青菊花汁,诸药轻清散郁,开肺透热,更有“临服入生石膏末”[2]74,旨在以生石膏辛凉之性助邪外透,却不与诸药同煎,取“肺药取轻清,过煮则味厚入中焦”[7]54之意。劳嗽中有病患“咳嗽欲呕,下午火升”[2]62,叶氏虑此为上有燥热而下焦阴亏,处以早都气丸,晚威喜丸。《本草蒙筌》曰“昼服之,则从热之属而升;夜服之,则从寒之属而降”[1]4。在《临证指南医案》中,昼夜所服药物不同的治案屡见不鲜,此案朝服都气丸摄纳下焦,夜服威喜丸通阳化浊,借昼夜阴阳升降之势复上焦气机调达,则咳嗽自止,火气自降[8-10]。

1.3 治肺用轻,探本寻源

《道德经》云“天地之间,其犹橐龠乎” ?橐龠,一种风匣子,此处形容天地之间气机循环的状态。肺主气,司呼吸,朝百脉。古人将肺比作橐龠,喻一呼一息间推动全身的气液流转。肺居高位,又为娇脏,最易感受六淫邪气。王孟英通过治肺使身中“气机枢化”[11-12],《归砚录》有云“人身气贵流行,百病皆由愆滞”[13]。援引《素问·至真要大论篇》“诸气膹郁,皆属于肺”之义,叶天士亦强调上焦郁痹以调气治肺为先,认为“诸经之气上逆,周行脉痹,先治肺经,以肺主一身之气化”[2]213,总结肺的生理特点为“恶寒恶热,恶燥恶湿,最畏火风”[2]215,因此治肺弃用攻伐或重浊厚味,多以轻清灵动、气味俱薄的药开肺调气,如“总皆主乎轻浮”[2]215“不必过投沉降清散,以辛甘凉理上燥”[2]51“清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭”[2]213等治则皆是出于对肺“娇嫩位高”生理特点的考量。

《临证指南医案》肺病治案多见微苦微辛、开宣上痹的治则,取辛升苦降以开痹肃肺,并以“微”为前提,强调中病即止,无犯中焦。《温热论》有“到气才可清气,入营尤可透热转气”之论,强调了明辨疾病发展阶段对治疗的重要性。《临证指南医案·风温门伤阴案》亦云“太阴无肃化之权,救逆有蔗汁、芦根、玉竹……苦寒沉降,损伤胃口,阳明顿失循序之司”[2]234,以六经理论为指导的辨证同样强调性味薄厚对疾病的影响。因此叶氏治肺以轻为法度,处方总以精当为要,矫枉不过,纠偏有度。

2 叶天士轻以治肺具体运用

2.1 轻药

稽之《临证指南医案》肺病治案,叶天士惯将质轻味薄之品与他药配伍,拓展出轻扬、轻透、轻宣、轻润、轻降等多重功效作用。如风温咳嗽项案,以桑叶、薄荷、连翘、辛凉微苦,扬散郁热,轻降肺气;如燥咳某案,选鲜枇杷叶、甜杏仁降肺止咳、甘寒育阴;用鲜荷叶、连翘壳轻清透热散邪;肺胃津伤,以甜梨汁、青蔗汁、活水芦根、麦冬汁、鲜生地汁轻清柔润,增液护胃;湿温阻肺以射干、桔梗轻开上焦,滑石竹叶清凉理肺,取轻可去实之意,冀“湿走而气自和”。诸案方顺病势而为,实证以轻清宣透散邪,虚证轻润濡养清补,“轻”字贯穿始终,临证权衡,圆机活法。

2.2 轻剂

2.2.1 辛凉轻扬疏肺 辛凉轻剂在叶天士治疗风温伤肺、燥邪犯肺证中多有体现。案中常见“主以辛凉,肃其肺卫”“辛以散邪,微苦以降气”等治法。叶氏喜用桑叶、薄荷辛凉疏风,山栀、连翘开郁透热,稍佐白沙参、玉竹、梨皮甘寒育阴益胃,杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮微苦肃降肺气,诸药气轻味薄,凉散温邪,旨在斡旋上焦气机。后世吴鞠通将此类药归纳总结,有“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”[8]之论,成银翘散、桑菊饮、桑杏汤等方,纯然清肃上焦,不犯中下,是叶氏轻药治肺的规律总结。

2.2.2 微苦微辛肃肺 此法常用以治疗肺系卫、气分病,在咳嗽、吐血、喘、肠痹、痧疹中多见,其中微苦微辛开宣肺气是治肺定法,治疗时根据病邪寒热性质另分为苦辛温法和苦辛凉法。肺为清虚之脏,微苦即可泄肺,微辛即可宣肺,微苦微辛相须为用。“外邪宜辛胜,里甚宜苦胜”[2]553,欲引辛药入里,须佐苦味制衡,苦敛辛散之性,辛使苦不伤中。

如肺痹王某案[2]213,嗳气频发,舌干赤,周行脉痹,着席痛剧。此案系上焦气分壅遏肺气,致诸气上逆,周身气闭,不通则痛。处方枇杷叶汁、杏仁煎汤,冲桔梗、枳实汁,方中枇杷叶汁、杏仁苦降肺气,桔梗、枳实汁一升一降开肺宣壅,全方苦重于辛,通调肺气,降肺之中兼具开通之力。湿热伤肺李案[2]214,因过饮热酒,致声音不出。此案系湿热酒毒熏浊肺叶,蒙蔽上焦,致气机壅遏,热郁愈甚。处方羚羊角、连翘心、竹叶心、野赤豆皮、川贝母、金银花,暮进威喜丸。欲使其药力常在上焦,而寒凉之性不过病所,选连翘心、竹叶心轻苦泻热,羚羊角、连翘心、金银花辛凉透邪,借阳入阴时用威喜丸淡渗泄浊,治以轻扬开肺气,复肺宣肃之功,则湿热自散。

2.2.3 轻清淡渗畅肺 《素问·阴阳应象大论篇》有“味厚则泄,薄则通,气薄则发泄,厚则发热”之论,阐明了气味轻薄的药具有通阳发泄的特点,故后世医家常以辛散轻扬之属治疗在表、在上之湿邪。《温病条辨》有“湿气弥漫,本无形质,以重浊滋味之药治之,愈治愈坏”[7]42之论,佐证了轻药宣畅湿邪之功。《证治汇补》亦有云“一身之气关乎肺,肺清则气行,肺浊则气壅”[14]。肺主行水,又与膀胱通气化,全身气机和津液的布散都以肺的宣肃为前提。《临证指南医案》多处阐发了叶天士轻清宣肺和淡渗利湿同治之法,如“主以淡渗,佐以苦温,轻清上焦”[2]258“湿热布散三焦……姑以清肃上焦为先”[2]162“暑湿伤气,肺先受病,诸气皆痹……议淡渗佐以微辛”[2]245“轻清理肺,淡渗消其湿热”[2]551。案中叶氏常以滑石、生薏仁甘淡利湿,枇杷叶、杏仁苦降肺气,通草、茯苓皮轻扬渗利,诸药以淡渗合苦温,共奏开上焦肺气,宣上焦水道之职。总之,治上焦之湿,叶氏主以淡渗,佐以苦温或辛凉,借肺疏利气化之功宣畅湿邪。

2.3 轻法

2.3.1 甘缓培中,轻扬上达 脾胃为肺之母,为津液之源。脾通过升清,将水谷精微向上疏布至肺,脾胃不足,则肺脾气虚。《灵枢·官能》云“从下上者,引而去之”,《脾胃论》有云“引甘多辛少之药,使生发脾胃之气,又从而去其邪气与腠理皮毛”[15]43,叶天士宗《内经》、东垣甘药补土生金之旨,案中因脾胃不足导致的肺病,治以甘缓补中,引脾气上升而充益肺气。在肺胃津伤时,善用麦门冬汤清养肺胃,以参须、炙草、南枣培土补中气,佐沙参、麦冬润肺生津,寓“甘守津还”,同时制衡参须之热,再用糯米汤煎,以温煦之气、甘甜之味平补上中二焦,旨在使中焦阳气升发,带津液和药力上达于肺;在肺脾气虚时,喜用建中汤甘温培中,佐黄芪补升阳补肺;或四君子汤中加薏苡仁、陈皮、姜汁,培土扶正以载疏通之药上行,冀理气扶阳散邪之功。

2.3.2 甘寒泄热,寒法轻下 《温热论》中有“轻法频下”理论,即选用质地清扬之品, 泄化肠腑湿热秽浊,避免苦寒伤及胃肠[16]。《临证指南医案》云“轻清清解,不投重剂苦寒”[2]247,此处“寒法轻下”效法“轻法频下”之理,针对素体阴虚、高年之人、襁褓小儿,以“轻”为法度,以甘寒代替苦寒,以“泄热”喻“泄下”,或佐以健脾益气方药,或巧用炮制、煎服方法,在泄热的同时固守中焦。《脾胃论》有云“借用大寒之气于甘味中,故曰甘寒泻热火也”[15]46。叶氏在《临证指南医案·吐血》云“肺衰木反刑金,甘缓以制其急”[2]98。《临证指南医案·咳嗽》杨某,阴虚体质,复感温邪,致使五液不充。处方米炒麦冬、甜沙参、生甘草、南枣肉,临服充入青蔗浆[2]53。此案系肺气虚,不耐攻伐,因此弃用辛药;恐伤脾胃,所以不用苦寒,只以甘寒凉润育阴泄热,且麦冬米炒,敛其苦寒,合南枣清补脾胃。《幼科要略·秋燥》案,秋燥潮热,咳嗽如疟,误投发散药耗伤肺阴,又禁乳食更伤胃气[2]551。叶氏先以甘润清苦轻扬肃上,投玉竹、甘草、竹叶心、炒陈皮。热气一开,再进补胃,予香粳米,南枣,广皮,甘草,沙参。体虚之人,邪热稽留,以轻为法,甘寒轻下,滋清并重,使药力停于中上二焦。诸药虽非辛散轻扬之属,却寄上行入肺之思。

2.3.3 浊药轻投,守而不滞 此法适用于邪盛于上,正虚于下,病机错综复杂的一类疾病。《临证指南医案·咳嗽》尤氏案,晨起咳吐,诊其脉右搏左涩,辨为“气燥在上,血液暗亏”[2]61,此系烦劳思郁至五液尽伤,五志之阳上熏为咳,法当“培肝肾之阴以治本,清养肺胃以理标”[2]61,以沙参甘寒育阴,佐扁豆、炙甘草、南枣肉甘淡培土,益气补中,滚水浸泡白糯米,取清汤煎药,缓沙参寒凉之性。另将熟地黄、鹿胶霜、当归、怀牛膝、茯苓、紫石英、青盐一队浊药制成丸剂,温补肝肾阴阳,以摄纳上焦浮火,上中下并治,填实在下,清肃在上[17]。为防此类质重味厚之品难以运化,叶氏以砂仁末拌炒熟地黄,以小茴香拌炒当归,化呆板为灵活,助脾胃运化,起到补而不腻,守而不滞的功效,是浊药轻投的活用[18]。

3 叶天士以轻治肺用药特色

3.1 辨寒热气阴,识药性质味

叶天士轻以治肺理念首先源于对肺脏的认识。肺为清虚之脏,“凡六淫之气,一有所着,即能致病”[2]215,属娇脏,“其性恶寒恶热,恶燥恶湿,最畏风火,邪浊则失其清肃降令”[2]215,为气之本,“诸经之气上逆,周行脉痹,先治肺经,以肺主一身之气化”[2]213,主通调水道,“上焦之气不化,津液不注于下”[2]179。其次,轻以治肺理念基于他对中药特性的熟识。叶天士认为临证须“视其阴阳虚实”[2]177, 论药“首推气味”[2]444,主张以薄滋味入肺,认为“上焦药,气味宜以轻”[2]553,在表用辛味散邪,微苦降气;在里用微苦佐微辛开痹泄肺;因于湿主以宣化气机淡渗利湿;阴亏主以甘凉佐甘温缓生津液,诸药法不离轻,足见叶氏配伍精当,方法周全。

3.2 中病即止,以微为度

《素问·至真要大论篇》曰“平气之道,近而奇偶,制小其服也”。叶氏用药效《内经》之旨,崇仲景之方,活用麻杏苡甘汤、麻杏石甘汤、苇茎汤、金匮麦门冬汤等,权衡轻重,稍作加减,可变化无穷矣[19]。凡治诸证,皆有层次。治实证,叶氏参仲景“中病即止”思维,不拘寒闭、热郁、温邪、湿盛,总以轻开为法,微苦微辛通调肺气,引导为主,不求贪功;治虚证叶氏更加谨慎,或投甘寒佐甘温制衡,或投味厚重浊配伍行气开通,总求顾护,谨守根本。

3.3 殊法同义,以轻为旨

叶氏治疗肺病以轻为旨,不仅体现在剂量小、药味少、气味薄,在煎服方法、临床药嘱、用药禁忌等方面亦蕴含轻法为善、轻清灵动的特点。如石膏末临服时放入,取清气入上焦;熟地以砂仁拌炒,除滋腻之性;郁金、枳壳取汁,缓辛散之力;临证时反对过投沉降、厚重之味,认为“清寒直泄中下,清空之病仍然”[2]74“苦药气味重浊,直入中下,非宣肺方法”[2]220;用药审慎,案中“慎勿过剂”[2]571“慎勿用苦燥”[2]551“轻药暂清上焦”[2]74“高年姑以轻剂清降”[2]179“平和无奇,断不败事”[2]561等均体现叶氏治方严谨,思虑周全。

4 结语

通过阅读整理《临证指南医案》,明晰叶天士肺系疾病治则,总结叶氏运用轻药、轻剂、轻法的规律,统以虚实表里寒热分治,举案释法,归纳出叶天士轻以治肺的理论:于辨病时把握病变部位、病情深浅、体质强弱,以“肺脏娇嫩、肺在上、肺主一身气机”为要,以轻法为旨。叶氏对风温袭肺,气分热壅肺、湿热阻肺、肺胃阴虚等不同证型处以不同处方,实证以微苦微辛为治,虚证以甘缓柔润为要,以先贤之方为法,或稍加调配,或变化而用,收获“四两拨千斤”之功,丰富和发展了轻法的运用,对肺系疾病的认识和治疗有重要的指导意义。