肺腺癌与黏膜相关淋巴组织淋巴瘤碰撞癌1例

李洋云 付茂勇

碰撞癌是一种特殊、少见的肿瘤类型,其发病机制、治疗方式、预后尚不明确,临床上易误诊、漏诊,多于术后病理诊断明确。本文报道1例罕见的原发性肺腺癌碰撞原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma,MALT淋巴瘤)。旨在提高对于此类疾病的认识以及分享疾病的相关信息,探讨该类疾病的发病机制与治疗方法,重视临床病理对于疾病诊治的意义。

病例资料

患者,男,77岁,2022年9月22日因“体检发现左肺下叶基底段结节3月”于川北医学院附属医院胸外科住院治疗。3月前体检时完善胸部低剂量CT提示左肺下叶基底段实性结节,约1.8 cm×1.3 cm,平素无不适症状。口服药物抗炎治疗,入院前2天至当地医院复诊胸部CT提示:结节较前增大,实性成分增多。既往10余年前阑尾切除手术史。长期吸烟20余年,10支/日,停止吸烟3月。

辅助检查:肺肿瘤标志物示胃泌素释放肽前体65.87pg/mL;胸部增强HRCT示左肺下叶后基底段单发实性结节,约2.1 cm×1.6 cm(见图1)。心脏彩超示左房增大、室间隔增厚、主动脉瓣轻度反流、左室舒张功能减低,EF 65%。全腹彩超示肝内实性结节:血管瘤?左肾囊肿。肺功能示中度混合型通气功能障碍。

图1 胸部HRCT图像 A:纵隔窗可见左肺下叶后基底段单个实性结节影,轻度强化(红色箭头处);B:肺窗可见结节呈分叶、胸膜凹陷征象(红色箭头处)

术中所见:2022年9月27日全麻下行胸腔镜下左肺下叶结节楔形切除术、左肺下叶切除、淋巴结采样、胸腔闭式引流术。术中见结节位于左肺下叶后基底段,约2.0 cm×1.8 cm×1.8 cm,脏层胸膜皱缩,壁层胸膜未侵及。第5、6、7、9、11、12组淋巴结肿大。术中冰冻活检提示腺癌。

术后病检:大体观:剖开见最大直径2.5 cm的稍质硬区,切面灰白,实性质中,呈灰白色鱼肉状改变。冰冻报告:(左肺下叶)腺癌伴淋巴组织增生性病变,待石蜡及免疫组化辅助诊断。石蜡切片:腺癌合并淋巴组织增生性病变,腺癌(贴壁型80%,腺泡型20%)未累及肺膜,肺吻合口切缘未见累及(见图2)。免疫组化:(左肺下叶)腺癌合并黏膜相关淋巴组织淋巴瘤;EGFR (-),CD20(+),CD79a (+),CD5(-),bcl-2(+),CD21(FDC,+),CD10(-),CD38(-),cyclinD-1(-),LEF1(-),CD43(-),kappa (-),lambda (-),Bal-6(-)(见图3、4)。

图2 病理染色结果(HE×100) A:肺浸润性腺癌,贴壁型为主,未侵及脏层胸膜;B:可见小到中等细胞,核深染轻微不规则;C:两种癌碰撞

图3 免疫组化结果(×100) A:CD20阳性; B:CD79a阳性; C:blc-2阳性; D:CD21阳性

图4 免疫组化结果(×100) A:blc-6阴性; B:CyclinD1阴性; C:CD10阴性; D:CD5阴性

预后信息:术后予以对症治疗后好转出院,依据CSCO非小细胞肺癌2021版指南,诊断为左肺下叶原发性腺癌(pT1CN0M0 IA3期)、原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。术后血液内科门诊建议随访,完善肺癌靶向用药基因检测提示EGFR、ALK、ERBB2、ROS1、PIK3CA、BRAF、KRAS、MET、RET、NRAS均阴性,建议门诊定期随访,末次随访至2022年12月,患者仍存活,未见明显复发及远处转移迹象。

讨 论

原发性支气管肺癌的发病率和病死率位居我国恶性肿瘤首位,随着我国社会人口结构的变化、社会老龄化的加剧,肺癌的发病趋势呈逐渐上升趋势,造成了巨大的社会负担[1]。肺恶性肿瘤可分为上皮来源、间质来源、淋巴来源、转移性肿瘤四大类型,其常见的具体类型:鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌、神经内分泌癌、腺鳞癌;亦有少见的肉瘤样癌及其他来源的恶性肿瘤[2]。亦有同一病灶检测出含有两种或以上起源的组织类型,称之为碰撞癌;定义为在同一个器官或者脏器发生两种或两种以上不同组织来源的恶性肿瘤,肿瘤之间相互碰撞、相互邻接、相互浸润,两者却无明显的移行和过渡现象[3]。碰撞癌的发病率极低,而肺原发恶性肿瘤合并恶性淋巴瘤的发病率更为罕见[4]。检索外文数据库(pub-med)及中文数据库(知网、万方、维普、中华医学期刊),关于原发性肺腺癌合并肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的案例,尚无相关报道。碰撞癌大致分为三类:1.两种或以上不同组织来源的恶性肿瘤独立发展,相互邻近。2.来自同一系祖细胞的多种形态并存的恶性肿瘤。3.两种肿瘤有着实质与基质的关系。检索有关碰撞癌的文献提到其发病机制的假说如下:随机碰撞效应、区域癌化、肿瘤内癌变[5]。对于碰撞癌、混合癌、复合癌的定义易于混淆,应注意区别,避免误用。

原发性肺淋巴瘤定义为累计一个或者两个肺部的克隆性淋巴样增殖,伴或不伴有纵隔受累,在诊断时或随后的3个月内未检测肺外累及病灶;其中黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT淋巴瘤)是原发性肺B细胞淋巴瘤最常见的亚型,其他亚型的低级别淋巴瘤少见报道[6]。原发性肺B细胞淋巴瘤发病率占非霍奇金淋巴瘤的1%,MALT淋巴瘤是最常见的亚型,约占70%[7]。肺组织具有丰富的淋巴结和黏膜下淋巴组织,在受到抗原刺激后继发形成的获得性黏膜相关淋巴组织为肺MALT 型边缘区淋巴瘤发病的组织基础[8]。胃、眼、脾、肺依次为最常见的MALT 淋巴瘤患病部位,其发病与自身免疫疾病、感染等因素有关。其预后较好,以手术治疗为主,广泛病变者可行化疗[9]。

回顾性检索外文与中文数据库发现肺部的碰撞癌多以鳞癌合并腺癌为主,其符合起源同一祖细胞来源的多种形态的恶性肿瘤[10]。亦有不同来源的少见的转移性碰撞癌[5]。此类疾病术前难以明确,有观点指出随访中CT影像表现的毛玻璃影的相互融合与碰撞的关系[11]。对于碰撞癌的治疗,既往研究报道指出多以病灶的优势成分为主导,予以相关治疗,其不同类型的预后各异[10]。本例患者病灶优势成分为原发性肺腺癌,根据诊治指南意见,建议定期随访。而原发性肺淋巴瘤的诊治,应当遵循MDT诊疗原则,邀请肿瘤科、血液内科会诊,依据两种疾病的诊治特点,指定个体化方案。提高患者预后。随着快速康复的发展,本例患者病检于术后院外随访获得;本案例警示同僚们对于术后病检结果的严密随访,以防漏网之鱼,导致不良事件的发生。对于此类疾病仍建议手术为主,术后遵循相关专业意见予以相应治疗。尤其注意与转移性肺淋巴瘤鉴别,排除其他器官淋巴瘤累及肺部的可能。肺MALT淋巴瘤为低级别淋巴瘤[12],术后可建议化疗[13]。告知患者相关信息,取得重视与理解。期望后续能分享长期的预后信息,提高大家对于此类疾病的认知。