氯法齐明联合背景化疗方案治疗鸟-胞内分枝杆菌肺病的临床效果研究

姚戈 聂琦 陈南山 涂盛锦 周勇 朱木新 肖璠 刘源 陈华

鸟-胞内分枝杆菌复合群(mycobacterium avium-intracellulare complex,MAC)菌株广泛存在于土壤和水中,可引起肺脏、淋巴结、骨骼、关节、皮肤和软组织等的病变[1-2]。非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)属于机会性感染病原体,致病机制与结核分枝杆菌感染类似,近年来在抗酸杆菌感染中的占比明显升高,甚至国内外发生多起NTM医院感染爆发事件,引起了临床的高度重视[3]。多项研究显示,MAC是全球各大洲的主要NTM菌种,人类感染MAC约75%～94%表现为肺部病变[4-7]。2020年中华医学会结核病学分会发表的《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南(2020年版)》[8]中指出:MAC肺病的治疗方案以大环内酯类药物为核心,联合乙胺丁醇、利福霉素,根据病情严重程度联合氨基糖苷类药物。但MAC肺病临床治疗效果不尽人意,复发率高,对临床极富挑战性。药理研究显示,氯法齐明对结核杆菌和其他多种分枝杆菌均有较强抑制作用[9]。本研究进一步分析氯法齐明联合背景化疗方案治疗鸟-胞内分枝杆菌肺病的临床效果。

资料与方法

一、资料来源

选取2018年1月到2020年12月期间在武汉市金银潭医院开始接受抗非结核分枝杆菌方案治疗的72名患者作为研究对象。观察终点是开始接受抗非结核分枝杆菌治疗方案后的24个月。他们必须通过BACTEC MGIT960培养法和分子鉴定方法(采用PCR反向斑点杂交技术行分枝杆菌菌种鉴定)证实感染的是MAC。纳入标准:参照2012年《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》中的诊断标准确诊为MAC肺病[10]。纳入本研究者(1)无严重的心、肝、肾及免疫抑制方面的疾病。(2)患者年龄必须在18岁到75岁之间,性别不限。(3)确诊为MAC肺病的患者。(4)在医师指导下完成了正规疗程。被排除在研究之外的患者包括:(1)妊娠、哺乳期妇女。(2)MAC肺病合并活动性肺结核患者。(3)MAC肺病合并其他非结核分枝杆菌感染的患者。(4)药物敏感性试验提示大环内酯类或阿米卡星耐药。(5)HIV携带者或艾滋病患者。(6)自身免疫性疾病或长期使用激素、免疫抑制剂的患者。(7)恶性肿瘤晚期患者。本研究经武汉市金银潭医院医学伦理委员会批准[2017临审第(068)号],患者和家属签署了书面知情同意书。本研究采用了随机化分组法,将患者分为试验组和对照组。

二、方法

试验组前3个月强化期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+氯法齐明(Cfz)+阿米卡星(AMK);巩固期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+氯法齐明(Cfz)。方案注解:强化期3个月,每日使用五种药物;巩固期每日使用四种药物,巩固期时长为痰培养阴转后至少12个月,若痰菌一直未转阴,则巩固期时长最长为21个月。

对照组前3个月强化期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+阿米卡星(AMK);巩固期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)。方案注解:强化期3个月,每日使用四种药物;巩固期每日使用三种药物,巩固期时长为痰培养阴转后至少12个月,若痰菌一直未转阴,则巩固期时长最长21个月。

药物用量及用法:CTM:体重小于等于50公斤患者0.25g口服,每天二次;体重大于50公斤患者0.5g口服,每天二次。ATM:体重小于等于50公斤患者0.25g口服,每天一次;体重大于50公斤患者0.5g口服,每天一次。RBD:0.3g口服,每天一次。EMB:体重小于等于50公斤患者0.75g口服,每天一次;体重大于50公斤患者1.0g口服,每天一次。Cfz:0.1g口服,每天一次。AMK:体重小于等于50公斤患者0.6g肌注或静脉滴注,每天一次;体重大于50公斤患者0.8g肌注或静脉滴注,每天一次。

三、观察指标

1 一般情况:实施化疗后详细记录患者症状,体征及药物不良反应等。2 化验检查:治疗前查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、痰涂片、痰分枝杆菌培养+药敏、痰分枝杆菌菌种鉴定、听力、视野、色觉检查。治疗过程中,每月复查一次上述检查,如有不适,随时复查。3 影像学检查:治疗前进行胸部CT检查一次,治疗过程中每三月复查一次,详细记录胸部CT病灶吸收情况。病灶变化分为吸收,未变,恶化。吸收归类为有效,未变和恶化归类为无效。4 痰分枝杆菌培养转变的判断:(1)细菌学阴转:痰分枝杆菌培养至少连续3次阴性,并且每次痰分枝杆菌培养间隔时间大于30天,才能认为痰分枝杆菌培养转为阴性,并把第一次痰分枝杆菌培养转阴时间作为转阴时间。(2)细菌学复阳:在细菌学转阴后,患者连续2次痰分枝杆菌培养阳性,且两次痰分枝杆菌培养间隔时间大于30天,且两次痰分枝杆菌培养出同一种NTM,才能认为痰分枝杆菌培养转为阳性。作者团队的一名医师独立的复核所有的结果。

四、疗效判断

1 痊愈:患者连续3次痰NTM培养阴性,每次间隔至少30天,转阴时间以首次转阴的时间计算。在细菌学转阴后,再连续多次NTM培养为阴性,直到抗非结核分枝杆菌疗程结束。抗非结核分枝杆菌治疗期间患者临床症状改善,且持续至疗程结束。本次研究中没有仅完成治疗,而没有连续留痰的情况发生,因为医护人员反复向患者强调留痰检查的重要性,并且入组患者复查痰分枝杆菌培养和痰分枝杆菌菌种鉴定是免费的。2 治疗失败:抗MAC治疗大于等于12个月,细菌学转阴后又培养出同一种NTM两次及以上阳性或培养一直不能阴转者。试验开始后未对试验方法进行更改。

五、统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据统计分析。正态分布的连续变量采用均数±标准差表示,采用t检验;非正态分布的连续变量,采用U检验。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验或Fisher精确概率检验。以双侧检验P<0.05表示差异具有统计学意义。本次研究通过样本量计算,若要求犯Ⅰ类错误的概率不超过5%,犯Ⅱ类错误的概率不超过10%,则每组至少需要观察24例患者。本次研究中两组入组患者分别为33人和39人,满足样本量要求。

结 果

一、研究人群

2018年1月到2020年12月期间在武汉市金银潭医院一共确诊了108名MAC肺病患者,他们被随机分配到试验组和对照组。其中有36名患者因各种原因退出研究。最终有72名MAC肺病患者完成了研究。其中试验组33人,对照组39人(见图1)。

图1 试验流程图

试验组患者中,男性14例,女性19例,年龄31～71岁,平均(42.21±11.59)岁。对照组患者中,男性16例,女性23例,年龄30～74岁,平均(45.16±12.64)岁。两组病人的基线特征比较显示没有统计学差异。两组患者基线特征总结在(表1)。

表1 两组患者一般人口学资料和临床特征的基线比较

二、治疗结局

两组患者痰分枝杆菌培养转阴率的比较:疗程结束后,试验组和对照组的痰分枝杆菌培养转阴率分别为66.67%(22/33)和38.46%(15/39)。两组比较,试验组患者痰分枝杆菌培养转阴率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.69,P<0.025)(见表2)。两组患者肺部病灶治疗后吸收有效率的比较:疗程结束后,试验组和对照组患者肺部病灶治疗后吸收有效率分别为69.70%(23/33)和41.03%(16/39)。两组比较,试验组患者肺部病灶治疗后吸收有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.92,P<0.025)(见表3)。两组患者治疗成功率的比较:疗程结束后,试验组和对照组的治疗成功率分别是66.67%(22/33)和38.46%(15/39)。两组比较,试验组患者的治疗成功率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.69,P<0.025)(见表4)。两组患者严重不良反应发生率的比较:严重不良反应是指必须永远停用该药,否则不良反应会导致患者死亡,人体永久伤残或器官功能永久损害。试验组严重不良反应发生率为6.06%(2/33),对照组严重不良反应发生率为7.69%(3/39),两组的差异无统计学意义(χ2=0.04,P>0.75)(见表5)。试验开始后未对结局指标进行更改。

表2 两组患者各时间点痰分枝杆菌培养转阴的病例数比较[n(%)]

表3 两组患者各时间点肺部病灶治疗后吸收有效率的比较[n(%)]

表4 两组患者治疗成功率的比较[n(%)]

表5 两组间严重不良反应的比较[n(%)]

讨 论

临床研究显示,MAC肺病难治的根本原因在于对一线抗结核药物呈现高水平耐药,仅对大环内酯类和AMK耐药率较低[11-15]。目前临床上使用的标准化疗方案治愈率仅在40%左右[16],这促使我们寻找更优的药物组合。氯法齐明除了对结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌发挥很好的抗菌作用外,对其他分枝杆菌也显示出优异的抗菌活性,包括缓慢生长的非结核分枝杆菌(如MAC)[17-21]。氯法齐明(Cfz)的抗MAC作用机制主要有以下几点:(1)氯法齐明可激活磷脂酶A2的活性,使溶血卵磷脂集聚,从而抑制分枝杆菌生长[22]。(2)氯法齐明亦可加速过氧化氢产生,增强巨噬细胞的杀菌效果[23]。(3)氯法齐明还可通过结合分枝杆菌DNA中的鸟嘌呤碱,从而抑制细菌的复制和转录,抑制依赖DNA的RNA聚合酶,阻止RNA的合成,抑制蛋白质合成[24-25]。氯法齐明是中度至强效细胞色素P450同工酶3A4(CYP3A4)的抑制剂[26],而大环内酯类抗生素的体外代谢研究结果发现,肝脏中CYP3A4与其代谢有密切关系[27-31]。大环内酯类抗生素与氯法齐明(CYP3A4抑制剂)联用时,大环内酯类抗生素的血药浓度升高,杀菌能力增强。这可能是本研究中试验组联合使用大环内酯类抗生素与Cfz后疗效明显优于对照组的原因之一。本次试验中没有使用RFP,而是使用RBD,就是因为RFP是强效细胞色素P450同工酶3A4的诱导剂,它会降低大环内酯类抗生素的血药浓度[29,31]。另外,Cfz和AMK也有很好的协同作用。Cfz具有破坏细胞壁稳定的特性,这会增加AMK进入细胞内,从而发挥更好杀菌作用[32-36]。这可能是本研究中试验组联合使用AMK与Cfz后疗效明显优于对照组的又一重要原因。Cfz和AMK之间的协同作用可能可以扩展到其他具有细胞内作用靶点的药物,包括大环内酯类和利福酶素类药物,但这需要进一步的证实。

然而在治疗过程中,由于Cfz会引起患者皮肤颜色改变和皮肤鱼鳞病样改变,这是病人拒绝接受使用Cfz的重要原因。临床医生在使用前充分向病人说明这种改变一般不需要特殊处理,停药2个月后色素会逐渐减退,约1～2年可逐渐恢复正常[37]。并告知患者在背景治疗方案中加入Cfz的临床治疗价值,取得患者的充分理解与信任,绝大多数患者是可以接受的。

在本次研究中,作者团队还观察到一个有趣的现象,有一名试验组患者,痰分枝杆菌培养在8个月时才转阴,但随着时间的推移,11个月时又再次复阳,并且肺部病灶增多、恶化、进展。考虑是敏感菌被杀灭后,耐药菌继续生长,成为优势菌群所致。因此,作者团队推测8个月可能是某一治疗方案成败的时间窗口。即当使用某一方案治疗8个月后,患者痰菌仍不能转阴,则应宣布该方案对该患者无效,而应该换用其他有效的治疗方案。

总之,作者团队认为在背景化疗方案中加入Cfz可以明显改善MAC肺病患者的预后,Cfz与大环内酯类抗生素和AMK具有协同抗菌活性。建议MAC肺病患者,若Cfz无禁忌证的情况下,应尽量选用。

本次研究也存在一些局限性。首先,本次研究纳入的患者例数偏少,可能存在样本偏差,作者团队期待更大样本量的前瞻性、随机对照研究来进一步证实我们的结论。其次,本次研究没有纳入MAC肺病合并HIV的患者,主要考虑到HIV患者免疫力低下,会影响病灶的吸收和痰分枝杆菌的阴转,从而影响到结果的准确性。本次研究的结论是否实用于MAC肺病合并HIV患者有待进一步的证实。最后,本次研究结果是通过临床疗效来判断的,没有监测具体的血药浓度,作者团队期待有血药浓度监测条件的研究机构来进一步证实我们的结论。