支气管动脉栓塞术治疗肺良性病变大咯血效果及预后

管恒星 徐鹏程 黄虎 董振楠 周卫忠

咯血是一种可威胁患者生命的呼吸系统疾病。大咯血死亡率达7%～30%[1],大咯血患者药物止血效果不理想,外科手术因创伤大且部分患者肺内多发病变、肺功能差无法耐受手术,而临床应用受限。支气管动脉介入栓塞术(bronchial artery embolization,BAE)具有微创、近期较高止血率并明显提高患者术后生活质量等优点[2]。然而介入术后具有一定复发率,尤其肺部恶性肿瘤患者大咯血因肿瘤进展等原因其介入栓塞后患者生存期及无咯血控制时间远低于其他病变[3-5]。本文回顾性分析肺良性病变大咯血后行介入栓塞的临床资料,研究不同时间止血率及对影响术后复发因素进行探讨。

资料与方法

一、一般临床资料

收集2016年9月—2019年9月我院收治良性病变大咯血经介入动脉栓塞术患者资料,患者基线资料(见表1)。纳入标准:(1)咯血量一次>100mL或>300mL每天,经内科药物治疗无效。(2)患者同意行支气管动脉栓塞术,无对比剂过敏,心肺功能可耐受介入手术。(3)凝血功能及血小板计数正常。(4)介入术前有胸部平扫CT及支气管动脉CTA检查资料。(5)成功实施BAE术(栓塞技术及临床成功)。排除标准:(1)肺癌导致咯血。(2)未完成随访,随访终点为介入术后3年。最终纳入55例患者,男36例(65.5%)、女19例(34.5%),平均年龄(55.49±13.20)岁。本研究通过宿迁市第一人民医院伦理委员会批准(2023-SL-0020)。

表1 患者基本资料(n=55)

二、治疗方法

根据胸部CT判断肺部出血部位及支气管动脉CTA初步判定异常血管。异常支气管动脉造影判定标准:造影剂外溢、肺部异常染色,支气管动脉扩张增粗大于2 mm直径,远端血管紊乱增生,体肺循环分流(systemic-pulmonary shunt,SPS)。异常非支气管性体动脉(non-bronchial systemic artery,NBSA)造影判定标准:体循环血管增粗、远端血管紊乱增生并见肺内异常供血,或存在SPS,对于上肺病变主要插管造影观察锁骨下动脉分支、内乳动脉,肺下叶病变主要插管造影观察膈动脉、食管固有动脉等。局部麻醉后右侧股动脉逆行穿刺,置入5F血管鞘(Terumo)。5F Cobra、RLG、H1导管(COOK公司)根据支气管动脉CTA插管支气管动脉,根据肺部病变部位性质选择性插管相应体循环动脉。2.4F或2.8F 同轴Merit微导管超选择,避开脊髓动脉。早期12例单独采用560～710 μm、710～1000 μm明胶海绵颗粒(Gelfoam,杭州艾力康)栓塞。余病例均远端用350～560um、560～710um PVA颗粒(COOK公司)栓塞,近端再用560～710 μm、710～1000 μm明胶海绵颗粒(杭州艾力康)栓塞。栓塞终点为远端血管闭塞,SPS分流消失,主干血流瘀滞。术后予以常规止血药物,抗感染、抗结核、抗真菌等治疗。

三、术后效果评估及随访

技术成功:选择进入责任支气管动脉和或体循环动脉并实施栓塞。临床成功:指介入栓塞24小时内或此次住院内完全停止或显著减少咯血。临床失败:指BAE后立即持续或复发性咯血,需要继续医疗治疗。复发:定义为在最初的临床成功后发生的再次咯血需要住院治疗、支气管镜检查、再次BAE术或外科手术[5-7]。术后并发症观察主要包括:发热、胸腹部疼痛,恶心呕吐,异位栓塞,四肢活动感觉等脊髓损伤并发症。随访:出院后采用定期(术后1月、6月、1年、2年、3年)电话或患者门诊、再次住院随访,随访内容主要为是否再次咯血、咯血量、是否需要再住院治疗。

四、统计学方法

结 果

一、介入栓塞治疗情况

纳入55例患者中,年龄(55.49±13.20)岁。支气管扩张29例,肺结核14例,肺部钙化灶1例,慢性阻塞性肺病(COPD)、肺大疱4例,肺脓肿2例,隐匿性咯血4例,肺曲菌球1例。55例均成功栓塞。栓塞支气管动脉112支,栓塞体动脉50支(肋间动脉22支,食管动脉9支,膈动脉9支,锁骨下动脉6支,内乳动脉3支,胃左动脉1支)。栓塞部分典型病例图片(见图1～4)。栓塞剂PVA(COOK公司)70瓶,明胶海绵颗粒(杭州艾力康)52 瓶。累计17例复发(复发率30.9%)。1月内2例、至第6月新增1例、至1年新增3例、至2年新增加9例、至3年新增2例复发。17例咯血复发中再次行支气管动脉栓塞7例。1例曲霉球外科手术,余病例行保守治疗成功止血。术后胸部疼痛9例,发热6例,腹痛1例,给予对症处理均好转,无脊髓损伤等严重并发症。BAE术后患者1月、6月、1年、2年及3年累积止血率分别为:96.4%、94.5%、89.1%、72.7%、69.1%。

图1 左侧膈动脉增粗、扩张迂曲左下肺异常供血

二、单因素多因素分析

单因素分析,NBSA(平均无咯血时间25.8月,95%CI:20.88～30.74)、SPS(平均无咯血时间27.9月,95%CI:23.17～32.65),肺毁损(平均无咯血时间22.8月,95%CI:14.51～31.05),栓塞材料(平均无咯血时间27.0月,95%CI:20.98～33.02),上述四个因素为咯血复发危险因素(P<0.05)。多因素分析栓塞材料(OR=3.077,P=0.023)、NBSA(OR=5.776,P=0.002)供血为介入术后止血率独立影响因素(见表2,3)。

表2 介入术后止血率Log-rank单因素分析及无咯血平均生存时间(n=55)

表3 影响介入后止血率多因素Cox回归分析

讨 论

自1974年首次报道支气管动脉栓塞术治疗大咯血成功以来,目前为临床广泛应用。随着介入器材、栓塞剂改进,微导管超选择栓塞等严重并发症已日益减少。目前BAE术已成为非外科手术止血最常用治疗方法[8]。Omachi N[2]等报道61例BAE术,只有9例发生轻微并发症,分别为纵隔血肿、胸痛、背部疼痛各1例,呕吐、迷走神经反射、外渗各2例。Yan H.T.等[3]报道487例BAE术后,80例发生轻微并发症,主要为发热、胸肩、腹部疼痛不适,呕吐,穿刺点血肿及过敏反应。仅1例术后出现腔隙脑梗死伴左侧肢体无力。本组病例栓塞后主要为胸痛、发热。给予解热镇痛好转,考虑为栓塞肋间、锁骨下动脉分支局部缺血,栓塞支气管动脉及食管动脉可能与食道缺血,胸骨后疼痛不适有关。无器官坏死、无脑梗死,无脊髓损伤等严重并发症。Mahla H.等[9]报道BAE术后最常见并发症为胸膜炎性胸痛,占25.1%,且可自发缓解或仅需轻度镇痛药镇痛。2例(1.07%)并发麻痹神经并发症、1例48小时后缓解。本组病例栓塞后胸痛发生率16.4%。

咯血出血血管90%来源支气管动脉,10%来源肺动脉或其它体动脉[10]。支气管动脉正常起源于降主动脉第5～6胸椎水平。异位起源支气管动脉并不少见,可起源于锁骨下动脉,主动脉弓,胸廓内动脉,肋间动脉等。程宋来等[11]研究一组42例咯血栓塞支气管动脉,其中右侧支气管动脉8支存在异位起源,左侧6支异位起源。咯血BAE术中栓塞正常位置支气管动脉外或正常位置支气管动脉缺如务必想到常见异位起源,术前支气管动脉CTA有助于发现非正常位置支气管动脉。本组1月内复发2例均存在漏栓锁骨下异位支气管动脉,随访至6月复发1例存在漏栓胸廓内动脉异位支气管动脉。当肺部有慢性炎症、胸膜增厚等刺激NBSA可以异常供血及咯血出血责任血管。常见NBSA包括肋间动脉、锁骨下动脉分支、胸廓内动脉、食管动脉、膈动脉、胃左动脉等[9,12]。本组病例共栓塞NBSA 50支(30.86%),栓塞最多NBSA分别为肋间动脉(22支,44%)、食管动脉(9支,18%)及膈动脉(9支,18%)。Mahla H.等[9]研究NBSA血管占25.1%,与本组病例基本一致。尚祥等[13]报道NBSA以肋间动脉(42.1%)、胸廓内动脉(26.5%)及食管动脉(17%)常见。

一项系统综述报道BAE即刻止血率可达到70%～99%[6]。但随着介入栓塞术后延长累积复发率升高,止血率逐渐下降。本研究患者1月、6月、1年、2年及3年累积止血率分别为:96.4%、94.5%、89.1%、72.7%、69.1%。张文浩等[14]随访600例咯血栓塞患者24小时、3月、6月、1年、2年及3年累积止血率为99%、81%、78%、72%、66%及63%。本研究6月～3年止血率较其稍高,考虑张文浩等病例中包含肺恶性肿瘤。王保贵等[15]报道一组支气管扩张大咯血BAE术后6月、1年及2年累积止血率分别为98.0%、96.1%及81.8%。与高复发率相关血管表现包括:NBSA、SPS、漏栓血管[6,16]。本组病例单因素分析影响复发因素NBSA、SPS(P<0.05),与上述报道相符。短期内BAE后复发主要为漏栓血管,本组病例1月内复发2例,再次介入栓塞均为漏栓异位支气管动脉。本组随访1年及2年共计12例复发,占复发病例数70.6%。Hayakawa K.等[17]等研究同样认为1到2年复发率最高,主要为新的血管侧枝循环形成,原栓塞血管再通等。本组病例单因素分析肺毁损及栓塞材料(P<0.05)同样与复发相关,考虑明胶海绵颗粒为非永久栓塞,时间推移血管再通。肺毁损因肺部纤维化可合并支气管扩张胸膜增厚,炎症等导致局部肺组织破坏感染迁延不愈,刺激新生血管形成,本组病例9例伴肺毁损均存在NBSA和或有SPS,从而容易再次咯血复发。

Cox回归多因素分析栓塞材料(OR=3.077,P=0.023)、NBSA(OR=5.776,P=0.002)供血为术后复发独立影响因素。相关研究认为病变血管支数、栓塞材料、NBSA甚至SPS[3,14-15,18]为术后复发独立影响因素。尤其NBSA因其多样性复杂性,容易漏栓及侧枝供血血管形成导致术后复发。病变血管支数增多,主要为NBSA供血增加,其复发率越高[14]。栓塞材料选择合适大小颗粒永久栓塞减少术后复发,目前常用PVA、栓塞微球。本组病例永久栓塞采用远端PVA栓塞,近端用较PVA颗粒大明胶海绵颗粒逐级栓塞。液体栓塞剂NBCA胶可减少术后复发[7]。

综上所述,支气管动脉栓塞术治疗大咯血效果确切,短期具有很高止血率,时间延长复发率增高,多因素分析NBSA、栓塞材料为术后复发独立影响因素。选择永久栓塞材料减少复发。笔者认为关键NBSA血管需彻底完全栓塞,根据胸部CT判断可能存在NBSA血管部位。