血清隐球菌荚膜抗原阳性与阴性的肺隐球菌病患者临床特征分析

章宗悦 聂汉祥

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新型隐球菌引起的一种侵袭性、机会性肺真菌病。国外报道的PC主要集中在免疫缺陷或长期处于免疫抑制状态的人群,而我国针对PC的多项回顾性调查均显示超过50%的PC患者是免疫功能正常人群(immunocompetent host,ICH),且近年ICH-PC发病率呈增加趋势[1-2]。血清隐球菌荚膜抗原(cryptococcal antigen,CrAg)检测是临床上筛查隐球菌感染的重要手段,患者血清隐球菌荚膜抗原检测阳性,对确诊隐球菌感染具有高度预测性[3]。研究表明,ICH较免疫缺陷人群更易呈现血清CrAg阴性,且血清CrAg滴度低于免疫缺陷人群[4]。本研究将分析血清CrAg阳性与CrAg阴性的ICH-PC患者的临床特征,对 ICH人群中疑诊PC的患者在血清CrAg检测阴性时需进行病理活检诊断PC提供临床依据。

资料与方法

一、研究对象

收集2017年1月至2022年11月武汉大学人民医院初次确诊的PC患者病历,诊断标准[5-6]:(1)确诊病例:依靠肺组织病理学特殊染色或肺部无菌标本的病原学涂片发现或培养出隐球菌。(2)临床诊断:痰、支气管肺泡灌洗液涂片发现或培养或高通量核酸测序检出隐球菌,或血清隐球菌荚膜检测阳性伴肺部病灶,行抗真菌治疗后肺部病灶改善。排除长期免疫抑制人群及免疫缺陷人群,包括人免疫缺陷病毒感染、实体器官移植术后、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、自身免疫性疾病、恶性肿瘤近2年化疗者、慢性肾脏病4、5期、肝硬化失代偿期、糖尿病血糖控制不佳伴有并发症者[7];合并隐球菌脑膜炎者;未行血清CrAg检测者;病历不完整者。本研究已通过武汉大学人民医院医学伦理委员会批准(WDRY2023-K062)。

二、方法

收集纳入患者的性别、年龄、可疑生活接触史、抽烟饮酒史、基础疾病史;临床症状、体征;血常规、炎性指标、确诊时首次血清CrAg检测结果和肺部影像学表现。依据确诊时首次血清CrAg检测结果,将患者分为CrAg阳性组和CrAg阴性组,比较两组患者的临床特征。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料

87例初次确诊的ICH-PC患者中,52例患者经病理活检确诊PC,18例患者通过肺泡灌洗液检测到隐球菌核酸同时行抗真菌治疗后肺部病灶吸收确诊,17例患者血清荚膜检测阳性后行抗真菌治疗肺部病灶吸收确诊。其中,男性54例(62.1%),女性33例(37.9%),年龄7～82岁(49.3±13.9)岁;有吸烟饮酒史22例(25.3%),有明确鸽子、猫狗宠物及潮湿环境停留史6例(6.9%)。55例患者血清CrAg阳性,32例患者血清 CrAg阴性。CrAg阳性组患者平均年龄(48.2±15.1)岁,男性36例(65.5%);CrAg阴性组患者平均年龄(51.2±11.4)岁,男性18例(56.3%),性别和年龄在两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。

二、临床特征

(1)症状和体征:87例ICH-PC中67例存在临床症状,最常见的症状是咳嗽咳痰,其次是胸痛胸闷。20例无症状患者因存在肺部影像学异常表现就诊。入院体格检查发现的肺部异常体征主要有肺部湿啰音、呼吸音低、呼吸音粗。(如表1) 所示,CrAg阴性组ICH-PC患者出现发热、胸闷胸痛症状的病例数均低于CrAg阳性组,差异均有统计学意义(P<0.05),CrAg阴性组ICH-PC患者无症状表现病例数高于CrAg阳性组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)基础疾病:本研究纳入的病例中有22例伴随肺部慢性病变,其中10例肺结核,6例慢性支气管肺疾病,1例支气管扩张,2例支气管扩张伴肺结核、2例哮喘,1例上呼吸道反复感染病史。其它系统慢性疾病包括糖尿病血糖维持正常水平状态、慢性乙型肝炎、轻度肾功能不全,其中糖尿病的比例最高。CrAg阴性组ICH-PC患者合并肺部慢性疾病和肺外慢性疾病的病例数均低于CrAg阳性组,差异均有统计学意义(P<0.05)。出现咳嗽咳痰、乏力体重减轻症状及肺部异常体征的病例数在两组间无明显差异(P>0.05)。

表1 血清隐球菌荚膜抗原阳性与阴性肺隐球菌病患者症状体征和基础疾病情况[n (%)]

三、实验室检查

87例ICH-PC均于入院第二天行血常规检测,63例患者检测了外周血 C-反应蛋白水平,35例患者检测了外周血血沉。(如表2)所示,CrAg阴性组ICH-PC患者外周血中性粒细胞比例、血沉值均低于CrAg阳性组,差异均有统计学意义(P<0.05),而CrAg阴性组ICH-PC患者外周血淋巴细胞比例高于CrAg阳性组,差异有统计学意义(P<0.05)。外周血白细胞计数及C-反应蛋白水平在两组患者之间均无统计学意义(P>0.05)。

表2 血清隐球菌荚膜抗原阳性与阴性肺隐球菌病患者外周血检测指标比较

四、肺部影像学特征

87例ICH-PC患者均行肺部CT检查,病灶主要表现为单发结节或团块型、多发结节或团块型、浸润实变型、混合型4类。既有结节或团块,又有浸润实变表现的病灶归为混合型;将超过50%的病变位于胸膜2cm范围内的病灶定义为靠近胸膜病灶[8]。本研究中单肺叶分布、结节或团块型病灶、病灶有分叶、毛刺、晕征特点的病例常见。(如表3)所示,CrAg阴性组患者肺部病灶呈浸润实变类型、病灶伴空洞、晕征、纵隔淋巴结肿大特点的病例数均少于CrAg阳性组,差异均有统计学意义(P<0.05);而CrAg阴性组患者肺部病灶呈单侧肺叶病变、单发结节或团块类型的病例数均多于CrAg阳性组,差异均有统计学意义(P<0.05)。而两组病例在病灶分布与胸膜的关系、伴分叶、毛刺出现比例的比较上无明显差异(P>0.05)。免疫功能正常肺隐球菌病患者肺部典型影像学表现(见图1)。

图1 免疫功能正常肺隐球菌病患者典型CT表现:(A-C荚膜抗原阳性组;D-E荚膜抗原阴性组) A:左肺上叶近胸膜处孤立团块(黑箭头)伴明显支气管充气征(红箭头)、毛刺(蓝箭头)、周围晕征;B:右肺下叶近胸膜处多发团块(黑箭头)伴及空洞(绿箭头)、毛刺(蓝箭头);C:右肺下叶近胸膜处多发结节(黑箭头)伴毛刺(蓝箭头)及明显晕征;D:右肺下叶近胸膜处单发团块(黑箭头)伴支气管充气征(红箭头)、毛刺(蓝箭头);E:左肺多肺叶近胸膜处多发结节(黑箭头)伴毛刺(蓝箭头)、晕征;F:右肺下叶单发结节(黑箭头)伴晕征

表3 血清隐球菌荚膜抗原阳性与阴性肺隐球菌病患者肺部影像学表现比较[n (%)]

讨 论

隐球菌是一种环境腐生真菌,通常以气溶胶形式经呼吸道进入肺。当机体免疫功能出现一过性损害时,定植的隐球菌在肺部大量繁殖,引发机会性肺隐球菌病。血清CrAg检测可以快速、便捷的筛查感染隐球菌群体,胶体金免疫层析法是检测生物样本中CrAg的首选方式[9],本组患者外周血CrAg检测均采用该方法进行一致性标准化检测。本研究中确诊的87例ICH-PC患者中,63.2%患者血清CrAg阳性,36.8%的患者血清CrAg阴性,与无脑膜炎的HIV阴性PC患者中56%的血清阳性率相近[10]。通过比较血清CrAg阳性PC患者与血清 CrAg阴性PC患者的临床资料发现,血清 CrAg阴性PC患者多无临床症状及肺部异常体征,外周血血常规及炎性指标波动范围小,患者常因肺部影像学异常表现就诊,肺部病灶多表现为靠近胸膜伴晕征的局限性结节或团块。

隐球菌寄生于腐烂的木材、瓜果和鸽子粪便中,猫狗也可以携带隐球菌发生传播,其中与鸽子或鸽粪接触是发生隐球菌感染的重要因素[11]。本研究中仅6例(6.8%)患者有明确暴露史,与针对我国PC临床表现的Meta分析结果中有明确高危因素暴露史的PC患者仅占12.8%比较较低[12],这一结果提示临床医生对可疑病例需注意暴露史询问,同时缺乏相关暴露史不能排除PC。本研究中ICH-PC患者血清CrAg的检测结果与性别、年龄无关,与既往研究中隐球菌好发于男性形成对比[11]。本研究中,PC患者临床症状多样,可以出现发热、咳嗽咳痰、胸痛胸闷、乏力、体重减轻症状,也可无任何症状。其中,咳嗽咳痰是最常见的症状,发热及体重减轻症状少见,与既往病例报道一致[13-14]。本组病例显示,CrAg阳性组患者出现发热及胸痛胸闷症状的病例数更多见,而CrAg阴性组患者大部分没有临床症状,提示无临床症状的患者容易出现血清CrAg阴性。同时,CrAg阴性组伴慢性疾病者较CrAg阳性组患者比例低,与刘红梅等人研究结果不同[15],这可能与两组病例纳入的人群不同有关。

PC患者胸部CT表现形式分为结节或团块型、浸润实变型、混合型及弥漫粟粒型4类[1,8]。本研究中63.2%PC患者表现为结节或团块型,未见弥漫粟粒型,与既往免疫功能正常群体中PC患者临床特点的报道一致[16]。本研究发现CrAg阴性组患者单发结节或团块更常见,而CrAg阳性组浸润实变型的比例更高。此外,CrAg阳性组与CrAg阴性组患者病灶均呈现靠近胸膜分布的特征,这与多个病例回顾研究结果一致[1,7,12],研究表明这一特点与隐球菌孢子被巨噬细胞吞噬后常移行至肺末梢循环血流缓慢或停滞处,产生脏层胸膜下炎性反应有关[17]。故肺部影像学出现靠近胸膜的病灶时应警惕PC的发生。本组病例中,PC患者肺部病灶可见毛刺、晕征、支气管截断征、空洞、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液等伴随征象,CrAg阳性组患者病灶较CrAg阴性组患者病灶更常出现空洞、晕征、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液,CrAg阴性组病灶相对局限,伴随征象较单一。

本研究显示,血清CrAg阳性组与CrAg阴性组患者外周血白细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例、C-反应蛋白水平及血沉的均值均在正常范围内,这与既往研究发现肺隐球菌感染者外周血变化不明显的结论一致[5,15],可能与隐球菌驱动促炎细胞因子释放的水平较低有关[11,18]。此外,本研究发现CrAg阴性组患者外周血淋巴细胞比例高于CrAg阳性组,既往研究表明淋巴细胞在防御隐球菌感染方面具有核心作用[19],世界卫生组织在HIV感染成人隐球菌病的诊断、预防和管理中建议对CD4+T 淋巴细胞计数< 100 个细胞/μL的患者进行常规隐球菌感染的筛查[20]。这表明CrAg阴性患者症状轻和肺部病灶相对局限可能与患者外周血淋巴细胞比例高有关,具体机制和差异性有待进一步研究发现。

血清隐球菌荚膜抗原阳性与阴性的免疫功能正常肺隐球菌病患者临床特征存在显著差异。对于临床表现不典型、实验室检测无明显异常,肺部影像学提示靠近胸膜伴有晕征的结节或团块、浸润性病灶,即使CrAg检测阴性,也不能轻易排除肺隐球菌病,应该进一步行病理检查明确病变性质。此外针对血清隐球菌荚膜抗原检测结果与外周血淋巴细胞之间的相关性仍需进一步研究。

本研究的不足在于样本量较少,是一项单中心回顾性研究。其次,可能存在选择偏倚,血清CrAg检测时间点与患者外周血血常规、炎性指标检测时间点存在时间差异。