从“脾胃元气与阴火不两立”论治2 型糖尿病性骨质疏松症*

郭凌宇 ，舒仪琼，方朝晖

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis，DOP）是指在糖尿病病程中出现的骨量降低，骨质构成损坏，骨骼脆性增加，骨折风险增多的疾病，是糖尿病常见的慢性肌肉骨骼并发症[1]。近年来随着2 型糖尿病确诊人群数量的不断增多，患有DOP 的患者数量也相应增加，但普遍对DOP 的认识度及重视程度较低[2]。DOP 临床症状主要表现为腰背腿等部位疼痛，多处关节活动不利，骨折等。其发病机制复杂且暂未明确，可能与血糖长期处于高水平状态、晚期糖基化终末产物、骨微血管破坏、胰岛素功能破坏、脂质代谢功能异常等因素有关[3]。在治疗DOP 方面，医家往往采用补益肝肾之法，所用药物多为温燥滋腻之品，更助阴火耗损元气，贻误病情。西医则主要使用减少骨吸收、增加骨骼形成等的药物[4]，虽然有一定疗效，但患者在服用某些抗糖尿病药物时会增加患骨质疏松的风险，如噻唑烷二酮类药物（罗格列酮）使老年及成年小鼠骨质量、骨量明显降低[5]，胰岛素长期治疗也可能会造成骨折发生[6]。

中医并无“糖尿病性骨质疏松”病名，骨质疏松症为糖尿病的兼症，故而根据其症状将其可归于“消渴”兼“骨萎”之类。祖国医学治疗该病的优势在于辨清疾病主次，认为DOP 发病之本在脾胃元气不足、标为阴火亢盛，可充分发挥中药在降糖方面的长处，加以补脾培元之品，临床应用疗效良好。

“元气与阴火不两立”理论探微

东垣认为，“脾胃”是“元气”产生的根源，亦是人体的“后天之本”“气血生化之源”，具有维系和影响人的生理运作及病理过程的作用。食物进入胃后，通过脾的运化功能进行消化和吸收将其转化为精微物质，脾气的“升清”将精微物质输送到五脏六腑、筋骨关节、脑窍髓海。脾胃功能受到损伤后，精微物质难以到达全身滋养机体，故生百病。元气，又名“原气”“真气”，是人体机能运转的原动力，具有推动人体生长发育、温煦激发组织器官生理活动的功能[7]。东垣在《内外伤辨惑论》说：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”表达了元气实乃脾胃之气，二者功能相通，同源而异名。《脾胃论·脾胃虚实传变论》提到：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”更直接认为元气与脾胃之气二者互根互用。元气起源于中焦脾胃，由中焦之气滋养，胃气充，则元气盛，人体五脏功能方可正常运转，百病无从以生。

“阴火”一词实际源于《内经》，《内经》言： “病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，《脾胃论·脾胃虚实传变论》又云： “阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”。病于阴，无以制阳，阳胜则阴虚内热。而从饮食、居处、阴阳、喜怒而生的火就是阴火[8]，“阴虚”实是阴火。“阴火”与“阴虚则热”虽名异则实同。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中曰： “既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，又《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中提出：“脾胃即为阴火所乘，谷气闭塞下流，即清气不升，九窍为之不利”。脾失升清，致水谷精微下流肾间，肾中相火被扰，离位上乘可生“阴火”[9]。元气与阴火两者互相对立、互相制约，阴火既是脾胃元气损伤所致的病理产物，又是导致元气倍衰的致病因素。

“元气与阴火不两立”与糖尿病性骨质疏松症

1 阴火与消渴

《素问·奇病论》中提出消渴的病机为： “夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。消渴是由于饮食不加以节制，平素嗜食肥甘厚味之品，损伤脾胃之气，导致脾无法运化精微、胃不能正常腐熟受纳，水液代谢失常，生痰聚湿化热，阴阳失调而为病。薛谋建等认为[10]消渴病源自中焦脾胃，因中焦之膵病，牵连至脾；膵脏，即胰腺，为脾的副脏，二者在功能上辅车相依，互相影响，脾病可累及于膵，而膵病亦可累及于脾。贺璞玉等[11]认为脾脏功能失调是消渴病发生发展的先决条件。消渴病的现代研究认为胰岛细胞功能异常引起本病[12]。

《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中说：“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守……其中变化，皆由中气不足”，又《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中曰： “火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。肾为水火之宅，元气与相火寄居于此。“火与元气不两立”，元气亏虚致肾中相火妄动，出现一系列阴虚火热的症状。上焦之阴火乃口干口渴之肺燥，中焦之阴火为多饥多食、肌肉瘦削之胃热火燥，下焦之阴火为溲多、腰膝酸软之肾阴阳变化。

2 阴火与骨萎

人体筋骨肌肉的满壮与否，与脾胃的功能息息相关，若脾胃功能不健，伏火蕴于筋骨经脉，则筋骨肌肉无法得到滋养，致使出现骨脆肉削发为骨痿[13]。《素问·太阴阳明论篇第二十九》载“脾病不能为胃行其津液，不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。李东垣在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中说：“脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛……则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”，脾胃元气不足，阳气难生，湿浊蕴火于中焦，下流肝肾，肝肾龙雷之火更侮脾胃元气。肾精主骨生髓，由脾精资之养之，脾精元气受损，阴火下流于肾，虚火煎灼骨髓，至骨脆疼痛、髓枯不长。《内外伤辨惑论》中：“脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肾肝伏热”，印证了阴火损伤骨体致活动困难甚至疼痛。《脾胃论》记载：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力……是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地”，骨蚀之“骨乏无力”与“足不能履地”与DOP 的症状基本一致[14]，病机责之脾胃元气不足所致的骨髓空虚，标为虚火亢盛，本为元气虚弱。

3 阴火与DOP

阴火为病乃饮食情志失节，伤于中焦，脾胃元气耗损，阴火鸱张，壮火食气散气，内可犯于脏腑，外可侵于筋骨，引起多种变证[15]。糖尿病与骨质疏松症两者在临床诊疗中常并见，其内在病机有许多相同点，大抵为脾中元气亏损，难制相火，“伏火”犯于脏腑筋骨。阴火为其中最重要的一环，于两者之间起着至关重要的作用[16]，既是糖尿病病理产物又是骨质疏松症致病因素。

土厚则火敛——补元气，消阴火

脾土不足，土不制火，龙雷之火妄动，治宜扶土培元，中焦脾胃得振，虚火自敛，盖“土薄则火动，土厚则火敛”，母恩顺达于子，土厚龙可游其中[17]。重在培补脾胃元气，元气足则阴火自降。本法重视脾土，在补益脾胃的同时清胃火、祛湿热，使后天化源丰足，肢体经脉得以滋养，痿证可愈[18]。

舒仪琼主任医师系安徽省中医院内分泌科主任医师，从事内分泌科临床、科研、教学40 余年，在治疗DOP 方面常运用“土厚则火敛”之法，化裁东垣名方升阳益胃汤，临床应用每获良效。升阳益胃汤出自《内外伤辨惑论·卷中》，具有补气升阳、散火除湿之功，主治脾胃虚弱，郁热蕴结之证。舒主任选用升阳益胃汤作为治疗DOP 主方，取其“藏气法时”之理[19]，符合糖尿病性骨质疏松症病因病机，顺应五行法理和四时阴阳变化，可促进脏腑生理功能好转。全方含有黄芪、人参、白术、炙甘草、牛膝、当归、陈皮、半夏、柴胡、防风、羌活、独活、泽泻、茯苓、白芍、黄连。方中重用黄芪为君药，意在补固无形脾胃之气，元气充一则可调脏腑、畅气机，二则引阴火、复肾火。人参、白术、炙甘草、牛膝、当归共为臣药，参、术、草健脾胃除水湿，复脾胃清阳以制阴火；牛膝引阴血下行，通血脉关节；当归和血以调阴、补血以滋阴、活血以通阴。陈皮、半夏、柴胡、防风、羌活、独活、泽泻、茯苓、白芍、黄连为佐药；陈皮、半夏理脾平胃助脾胃之气顺达；柴胡、防风、羌活、独活升发脾胃清阳，搜湿通利关节；茯苓、泽泻渗水湿、泄郁热；白芍酸收敛阴，既平阴火擅动，又防羌、独、防、柴太过升散；黄连苦寒沉降，除湿热，复肾水，阴火自消[20]。炙甘草为佐使药，调和诸药，合白芍酸甘化阴。全方重在恢复机体元气，不降阴火而阴火自消，上升阳中补气下渗湿，补中有散，发中有收。

若患者头昏、舌苔腻者，可加天麻、升麻以燥湿通络，助脾升清；关节沉重疼痛偏重者，加杜仲、地龙、延胡索等健骨通络止痛之品；兼见情绪不舒、胸胁胀满者，加香附、枳壳等疏肝解郁理气之品。

病案举隅

高 某，男，48 岁，2021 年10 月12 日 初 诊。 患者确诊“2 型糖尿病”8 年余，目前口服“恩格列净片10mg qd”，自诉血糖控制不佳，空腹血糖波动在7.8 ～12.8mmol/L。近2 年来渐觉腰膝酸痛，于站立负重后加重。刻下：腰背疼痛，疲乏肢沉，口苦口臭，腹胀，夜寐尚可，大便溏结不调，3 ～4 次/d，舌质红，边有齿印，苔腻微黄，脉细。行骨密度检查示：腰椎T-值γ-2.5；空腹血糖：8.5mmol/L。西医诊断：2 型糖尿病性骨质疏松症。中医诊断：消渴、骨萎（脾胃虚弱，兼有郁火证）。治以补元气、消阴火。在原西药基础上，加用升阳益胃汤化裁，处方：黄芪20g，人参15g，白术12g，牛膝10g，当归12g，陈皮10g，半夏8g，柴胡10g，防风10g，羌活12g，独活12g，泽泻12g，茯苓12g，黄连10g，炙甘草5g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2021 年10 月21 日二诊。腰痛略减轻，腹部痞胀、疲乏倦怠、肢体沉重好转，口苦口臭减轻，大便较前成形，1 ～2 次/d，舌质红，边有齿印，苔黄，脉细。测空腹血糖：7.6mmol/L。原方去茯苓加杜仲15g，地龙10g，麦芽10g，谷芽10g。上药14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2021 年11 月10 日三诊。患者腰背疼痛明显缓解，余不适症状基本消失，大便质实1 ～2 次/d，舌质红，苔薄黄，脉细。测空腹血糖：6.5mmol/L。守方继服，6 个月后随访患者无特殊不适，复查腰椎骨密度T-值=-2，血糖基本正常。

按：糖尿病骨质疏松症多慢性起病，病程较长，病情易反复，此患者病程8 年余，就诊时主症见腰背疼痛，疲乏肢沉，口苦口臭，腹胀，大便溏结不调。因患者久病，脾胃元气已损，津液不布，湿阻痰生，清阳不能实四肢故疲乏倦怠、肢体沉重；脾弱元气不制阴火，阴火下流，热灼髓枯骨萎，故见腰背疼痛；阴火上犯于心，故见口臭口苦；脾胃元气不足，推动无力，气机升降失常，戊己之土纳运失宜，则腹部胀满；脾虚水液输布失常，湿邪趋下，下注大肠，则大便溏，脾虚肠腑传导无力则见大便秘结。方中六君子补益脾胃；黄芪大补元气；白芍敛阴入阴血；当归和血补血活血；牛膝通利关节；羌、独、防、柴升发清阳除湿止痛；苓、泽泄湿热降浊阴；黄连消退阴火。合方共奏培补脾胃，泄阴降浊之功。患者二诊腰酸软痛症状略有缓解，故去茯苓加用杜仲强腰健骨、地龙使药力深透；仍有腹部痞胀，为患者脾虚较甚，故加用谷芽、麦芽健脾和中开胃，“二芽”药食同源之品，更助脾气恢复。三诊时患者诸症均缓，大便已实，此为脾气已复，胃纳已馨，胃气已和，气机渐畅，精微得运，筋骨肌肉得以濡养。6 月后随访患者血糖波动在正常范围，复查骨密度T-值=-2。

小 结

元气但衰，百病由生。饮食劳倦、情志失节等都可损伤脾胃元气，导致阴火为病。糖尿病性骨质疏松症作为糖尿病的慢性肌肉骨骼并发症，其根本病机是脾胃元气耗损，阴火鸱张。阴火是糖尿病性骨质疏松症发生和发展的重要影响因素。本文从“火与元气不两立，一胜则一负”的角度探讨糖尿病性骨质疏松症的病因病机，进一步提出补元气、消阴火的治法，希望给临床工作者带来借鉴和启迪。