基于中医学“脾主九窍”与现代医学“肠-肾轴”理论探讨“慢性肾脏病治脾”思路*

熊友，宋立群

1 黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040

2 黑龙江中医药大学附属第一医院 黑龙江哈尔滨 150040

慢性肾脏病 （chronic kidney diseases，CKD）是大多数的肾脏疾病的临床总称，按其疾病特征可归为中医学中“肾风”“腰痛”“尿血”“虚劳”“关格”“水肿”等疾病之中。脾胃者，后天之本，气血生化之源，其居中焦，为上下交通以及升降之枢纽，人之一身皆赖其所养。情志失调、饮食劳倦、久病体虚等因素致脾胃功能失调，清气不升，浊阴不降，运化失司，气血失其化源，终致肺肾失养、浊邪内生而致病。笔者基于对中医“脾主九窍”的理解，以及西医“肠-肾轴”理论的临床新趋势，以二者形成的“中医之脾-肠道-肾脏”交叉关系为切入点，探讨慢性肾脏病从脾论治，现分述如下。

九窍的含义

中医学中“九窍”一词可追溯至《黄帝内经》之中，但笔者尚未在其中找到详细论述九窍具体所指。《康熙词典》中引：“《说文》：穴也，空也。”张景岳《类经》8 卷22 条中提到：“人身共有九窍……在下者二，前阴后阴也。”吴鞠通在其著作《温病条辨·卷四杂说九窍论》中亦提及：“人身九窍，上窍七，下窍二。”虽然对于“九窍”的概念，古今医家认识不一定完全相同，但中医学术界大多数认同，“九窍”包括眼、耳、口、鼻七窍以及前后二阴两窍，甚至有学者提出“九窍”还应包括“脉道”和“胞宫阴道”等[1-2]。慢性肾脏病（CKD）一方面由于肾脏的结构或功能的异常导致以尿液理化性质甚至外观形态异常为直观的病理表现，另一方面肾脏结构具有孔洞之型，可归属于“前窍”的范畴。

中医学脾主九窍的理论基础

“脾主九窍”实则是指脾胃的生理功能会直接影响到九窍的生理病理，其理论源于《内经》，完善于李东垣，是李东垣在学习《内经》的学术思想之后，融合了自己的临床经验和实践，以自己的脾胃学术思想为核心，归纳、总结并阐发的理论。《素问·玉机真脏论篇》：“帝曰：夫子言脾为孤脏……太过则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”李氏《脾胃论》曰：“脾胃既为阴火所乘……九窍为之不利。”“况脾全借胃土平和，则有所受而生荣……九窍通利，外邪不能侮也。”虽然中医学中“肾司二阴”的理论广为人知，并且指导着临床实践，但是前窍和脾胃的关系也是密不可分值得临床重视的，根据《内经》和李东垣的论述不难发现，其二者的生理病理关系主要表现在气血生化濡养以及气机升降两个方面。正如，叶桂所说：“九窍不和，都属胃病。”张介宾也在其《类经》中说到：九窍之气，皆阳明所及……故九窍皆为沉滞不通利矣。”

现代医学“肠-肾轴”理论

“肠-肾轴”理论最早由Meijers 等[3]在2011 年提出，无独有偶，与之极为相似的“肠肾综合征”的概念也被Ritz 等[4]提出，二者的观点认为肠道菌群的失调与CKD的发病密不可分。如今已经有大量研究[5-6]表明肠与肾的关系是保持着动态平衡的，肾脏代谢功能好坏会直接影响到代谢产物进而影响肠道菌群的结构组成，而肠道菌群以及肠道屏障的正常与否又会直接影响到代谢的毒素的蓄积，进一步影响到包括肾脏在内的多器官疾病。Fernandez-Prado 等[7]的研究也证实了，调节肠道菌群可以改善慢性肾脏病患者的预后，进一步验证了“肠-肾”的相关性。

脾主九窍与慢性肾脏病的发病关系

一方面，从脾胃与前窍的生理病理关系上，中土虚损则会导致气血生化无源，濡养不足，清气不升，浊阴不降直接导致前窍之病，引发CKD。另一方面，脾胃虚损又会导致别的脏腑功能失调，以及多种病理产物的生成而间接导致前窍病，诱发CKD。当今中医界内认为慢性肾脏病的关键病机为本虚标实，本虚即肾、脾、肺三者虚损，标实为湿、浊、毒、瘀内扰[8-10]。而这些病机与脾胃功能的失调关系密不可分。

1 脾胃虚则肺虚

《脾胃论 清暑益气汤》：“脾始虚，肺气先绝。”李杲曾说过：“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺……”肺五行为金，脾胃属土，土为金之母，脾胃受损，母不生子，则会导致肺之虚损，故李杲在其升阳益胃汤方后写到“何故秋旺用人参、白术……为脾胃虚则肺最受病……”肺主通调水道，肺虚则又会进一步加剧水道不通，引起前窍的问题，导致CKD 的发生。

2 脾胃虚则肾虚

何故脾胃虚会导致肾虚？盖肾所藏先天之精秉承父母，后天难以改变。人自出生之后，五脏百骸全靠脾胃所受纳运化之水谷精微之荣养。脾胃虚损，精微失其化原，肾失其所养，久而久之则会导致肾之本脏的虚损。

3 脾胃虚则湿热浊邪内生

脾的功能主要是主运化水谷，脾虚则水液运化不利，湿浊内生，为何会内生热邪？李杲在其《脾胃论》中指出：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”心五行属火，在李杲的学术体系里，火和元气存在着对立制约的关系，脾胃虚弱则元气不足，心火亢盛。“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾为湿土，脾胃气虚则湿浊内生，湿性趋下，流于下焦，阴火内生，二者相合，导致湿热浊邪杂居之势。与此同时，肾为水脏，脾土虚弱，则肾水反来侮土，水湿内溢，郁久化热。

4 脾胃虚则血脉荣卫运行失常

脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱会直接导致荣卫气血运行失常。一方面，化源不足，容易导致气虚血少；一方面，脾胃虚弱，其固摄之力减弱，会导致血溢脉外而导致出血，甚至形成瘀血；更重要的是脾胃虚弱还会导致血脉郁热。李氏《内外伤辨惑论》载：“脾胃气虚……荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬。”由于脾胃功能的低下，导致阳气升发不利，阴火上乘，湿热内生终会累及血分，引起血脉有形之处的病变。正所谓“入血唯恐耗血动血”湿热在血分又会进一步煎熬血液或动血而出血，导致血少血瘀的产生。

慢性肾脏病从脾论治

1 补脾胃，升阳气，泻阴火，除湿热

根据李杲脾胃学说，疾病的核心发病因素是中焦脾胃虚弱，升降失常，五脏失养，湿邪下陷，阴火上乘。因此，针对此核心病机李杲提出了核心治法“唯以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”以及“胃虚补之……气虚湿胜，湿胜热生，去湿即所以去热……”等等。概括起来即是“补脾胃，升阳气，泻阴火，除湿热”的治疗方法。李杲，擅长用人参（现在多用党参代替）、黄芪、炙甘草补脾胃之虚，并提出了“须用黄芪最多，人参、甘草次之”的配伍思路；用柴胡、葛根、羌独活、升麻、防风等风药兼除湿邪而重在升发阳气，正如其自述“诸风药皆是风能胜湿也”“风药升阳以发火郁”“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之”“当引阳气上伸，加羌活、独活，藁本最少，升麻多，柴胡次之”等；佐用黄芩、黄连、黄柏、石膏或加大黄以泻阴火，即“次加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类”；用苍白术、半夏、陈皮、木香等运脾祛湿；茯苓、泽泻之属淡渗利湿，泄阴火之品与祛湿之药同用又能有很好的除湿热之功，；当归、白芍、地黄等和血脉、调血分，同时与风药配伍有寓收于散之意，防止发散太过。在此基础之上，李杲依据患者病机侧重点不同，灵活组方，制定了一系列行之有效的方剂，除了为人熟知的补中益气汤，还有升阳益胃汤、补脾胃升阳气泻阴火汤、调中益气汤、清燥汤、黄芪人参汤、李氏清暑益气汤等等，临床皆可灵活运用。

而治疗的核心之核心又在于补脾，李氏所谓“除湿热烦热之圣药也”，即甘草、黄芪、人参（现多用党参代替）3 味药，可见除湿热与泻阴火的关键在于调补脾胃。而李氏说“脾胃气虚，不能升浮”，阳气不升的原因所在是因为脾胃的虚损，故升阳气应该建立在补脾胃的基础之上。由此可见治疗的最终关键点在于补脾胃之虚损。中焦既补，元气得复，则阴火自消；阳气得升，则湿浊自除；湿热得蠲，则血脉荣卫运行恢复正常。

现代医学的研究也从不同方面证实了李杲的治疗方法在慢性肾脏病中的作用。补脾胃药中，以黄芪、人参为代表，现有证据已表明黄芪及其活性成分可以有效减少蛋白尿，改善钙磷代谢异常，从而保护肾脏，延缓肾功进展[11-13]；人参所含的多种人参皂苷也具有良好的肾保护作用[14]。升阳药中，以柴胡为代表，其所含的柴胡皂苷D 可以改善大鼠被动模型Heymann肾炎模型的蛋白尿，抑制动物模型的尿素氮、血肌酐水平升高，改善肾脏功能[15]。泻阴火药中，以黄连和大黄为代表，黄连中黄连素可以减轻肾损伤，延缓肾小球硬化[16]，大黄素可以通过多个不同途径改善糖尿病肾病的发生与发展[17]。而复方制剂中，与李杲所创的升阳益胃汤药味组成完全一样的“益肾化湿颗粒”在现有的动物与临床实验中也已经表明，其可调节慢性微炎症的状态、调节内皮细胞的功能、减少氧化应激反应所造成的损伤，从而发挥保护肾脏的作用[18-22]。姜晨等[23]也通过分子对接技术以及网络药理学等方面证实，“益肾化湿颗粒”可以通过多靶点作用于IgA 肾病，提示李杲所创之升阳益胃汤等经典名方以及其“脾主九窍”的学术观点和处方思路，在CKD 治疗中可以发挥巨大作用。

2 补益先天，以养后天

肾者，先天之本也；脾者，后天之本也，乃气血化生之源。虚则补之，实则泻之，肾虚补肾似为的对之法，然肾所藏先天之精秉承父母，后天难以改变。人自出生之后，则全靠脾胃受纳运化水谷，以供养全身。况，补肾之药例如熟地之类大多滋腻碍胃，脾胃健壮者用时多还反佐茯苓、砂仁之类，脾胃虚弱者不仅难以运化吸收药物，而且这些滋腻之品反而会进一步影响脾胃功能的健运。朱震亨在《格致余论》中说到：“补肾不如补脾……下虽暂虚，亦可少回。” 《内科摘要 饮食劳倦亏损元气等症》：“大凡足三阴虚……但补脾土则金旺、水生……”由此可见，其实古人早就认识到肾虚不一定要补肾，补脾也是一个很重要的途径。

3 治脾以调节肠道菌群和肠道屏障

肠道菌群的正常与否和CKD 的发病密切相关，Vaziri 等[24]曾报道CKD 患者与健康人相比肠道菌种和数量均有显著差异；蒋红利等[25-27]也用实验证实了终末期肾病动物和患者都存在肠道菌群的失调，因此调整肠道菌群是治疗CKD 的重要切入点之一。西医调整肠道菌群主要有微生态调节制剂[28]和粪便移植[29]两种手段，而中医则可以通过治脾来调节肠道菌群。而基于慢性肾脏病从脾论治的思路，以及李杲的学术思想和核心用药，大剂量的健脾补益类中药可以促进肠道菌群正常生长[30]，有类似益生元的作用而对肠道菌群有调节作用，例如人参、白术、茯苓、甘草中均有大量多糖，可以纠正肠道菌群的紊乱[31]；而少佐泻阴火、除湿热的苦寒药，可以抑制病原菌生长[30]，如黄连的提取物可以显著抑制肠道病原菌生长并促进益生菌生长[32]，其中小檗碱可以缓解肠道炎症引起的机械性肠道屏障损伤[33]，二者配伍，实则有显著调节肠道菌群和肠道屏障的作用。

结 语

慢性肾脏病是当今中、西医学界临床治疗的难点之一。从中医治疗的角度来看，其病机复杂涉及“虚、瘀、湿、热、毒”等多个方面，其治疗又上有补虚、化湿、蠲瘀、除毒之四难[34]，临床处方若想面面俱到，难免容易顾此失彼。本文基于中医学“脾主九窍”与现代医学“肠-肾轴”理论，从“中医之脾-肠道-肾脏”三者的关联，回归经典，依据李杲的学术思想，从中焦出发，探讨了如何从一点解决多个问题的思路，有围魏救赵之意，且避免了临床处方面面俱到反而相互掣肘的弊端，希望广大中医同道能够回归经典、开张圣听、循证与经典相结合，必能裨补阙漏，有所广益，提高中医药治疗慢性肾脏病的疗效。