冶尕西针刺治疗耳鸣耳聋临床经验
2023-12-14冶尕西吴伊冰孙小花倪江涛
颜 蕊,冶尕西,吴伊冰,孙小花,倪江涛
(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.宁夏回族自治区中医医院 暨中医研究院,宁夏 银川 750021)
耳鸣是周围环境中没有声音来源的情形下患者自觉耳内或脑内有鸣响或有异常的声音。耳聋则是指听觉系统发生异常导致不同程度的听力下降甚至听觉消失。本病可以是单耳亦可以是双耳发病。《杂病源流犀烛》曰:“耳鸣者,聋之渐也。”临床上耳鸣耳聋不仅可以单独症状出现,也可以前后出现,还可以合并出现[1],故常将耳鸣耳聋常合并治疗。耳鸣耳聋作为五官科的常见病及难治疾病,现代临床治疗多使用糖皮质激素、营养神经药物以及高压氧面罩等治疗手段[2],但这些疗法副作用大、花费高,对患者及其家庭造成较重的心理及经济压力。
冶尕西主任现任宁夏回族自治区中医医院针灸科主任,硕士研究生导师,国家级重点专科学科带头人,拜师于石学敏院士、全国名中医陈卫川,从事针灸康复临床及教学工作近30年,通过多年临床及基础实践总结出耳鸣耳聋的独特治法,在临床中疗效突出。现将冶尕西主任临床针刺治疗耳鸣耳聋独特经验总结如下。
1 取穴思路
治病必求于本,冶尕西主任认为本病病位在耳,与肝、脾、肾等各脏腑密不可分,其病机为实邪侵扰,耳窍闭塞或气虚精亏、清窍失养。治疗时应主辨虚实,《景岳全书》曰:“耳鸣当辨虚实。凡暴鸣而声大者多实,渐鸣而声细者多虚;少壮热盛者多实,中衰无火者多虚;饮酒厚味素多痰火者多实,质清脉细素多劳倦者多虚。”冶尕西主任根据多年的临床经验总结出本病实证以“疏肝理气开郁,行气化瘀开窍”,虚证以“补肾益精填髓,健脾升清降浊”为纲。穴位选择原则以辨病辨证相结合为要,其主穴为听宫(患)、听会(患)、耳门(患)、翳风(患)、中渚(患)、外关(患)、百会、神庭、印堂、中脘、天枢、气海。实证配穴:合谷、太冲;虚证配穴:肾俞、太溪、悬钟。
1.1 近治与远治相结合
本病的病位在耳,采取近治与远治结合的针刺取穴治则。听宫、听会、耳门三穴均位于耳屏前,翳风位于耳垂之后。此4穴取其近治之法,中渚、外关位于四肢,取其远治之法。《灵枢·厥病》篇:“耳聋无闻,取耳中”,耳中为听宫穴,听宫穴属手太阳小肠经,手太阳小肠经经气从听宫穴“却入耳中”,听宫穴作为手足少阳经与手太阳经之交会穴,刺之调理诸阳而治耳疾。听会穴属足少阳胆经,足少阳胆经经脉之气“从耳后入耳中”,并经听会穴“出走耳前”;《针灸甲乙经》:“耳聋鸣……耳门主之”,耳门属手少阳三焦经,手少阳三焦经胸中支脉系耳后直上出耳上角,耳后支脉从耳后进入耳中出走耳前。故刺激耳前三穴可起到调节气血,通络散邪,开窍利耳之效。翳风穴为手少阳经和足少阳经交会之穴,《玉龙歌》:“耳聋气闭痛难言……须刺翳风穴始痊。”翳风善治风疾,刺激此穴可疏风益气、补阳利耳,从解剖结构及现代研究结果分析:耳门、听宫、听会穴下分布有耳颞神经、耳大神经、面神经分支等[3],翳风穴下布有耳大神经、面神经干、迷走神经等。故针刺耳周四穴可改善脑干听觉神经核神经元,提高大脑皮层听觉区域神经的葡萄糖和能量代谢水平,从而增强听觉皮层生理功能[4]。中渚及外关穴皆属手少阳三焦经,《外台秘要》曰:“中渚主热病……头痛耳鸣。”中渚穴治疗耳鸣耳聋具有腧穴特异性,是耳鸣耳聋的反应敏感点,耳鸣耳聋患者中渚穴的压痛阈显著降低[5],现代研究表明刺激中渚穴能激活双侧颞叶,兴奋双侧听觉的大脑联合皮层,继而扩大听觉中枢的脑激活区范围[6];外关穴是兼具三焦经络穴、手少阳阳维之会与八脉交会穴三重穴性,一穴多性具有多种效果,中渚与外关穴属于本经配穴,联合耳周四穴,遵循近治与远治相结合整体辨治规律,在治疗本病中能起到通达耳周经络、内泄清窍郁热的奇效。
1.2 通督养脑,安神开窍
耳的听力功能与脑髓关系密切。《灵枢·海论》中言:“髓海不足,则脑转耳鸣。”冶主任受其师石学敏院士醒脑开窍疗法的启发,根据多年临床实践选取百会、神庭、印堂以调脑络、通神智。头为诸阳之会,百脉之宗,巅顶部各经脉气血汇集之处为百会穴。百会穴又为手少阳三焦经、足太阳膀胱经、足少阳胆经和督脉、足厥阴经的交会穴,可贯达阴阳脏腑脉络,联系全身经脉穴位,能振复阳气、疏通经络、调一身之阴阳之气,且现代研究证实针刺百会有改善血液流变的各项指标、恢复受损的脑组织细胞的功效,故针刺百会能益气活血、醒神调督。“神庭”也属督脉,为神志所在,其功在神,为督脉、阳明经、足太阳交汇之穴。《针灸甲乙经》:“神者,天部之气也;庭者,庭院也。”神庭意为大脑中元神藏身之所,穴位深层解剖为大脑额叶,针刺该穴可以直达病所,并具有良好的宁神醒脑功效[7]。印堂穴,为经外奇穴且位于督脉循行路径上,此部为诸阳之首、命门之标、神明之所藏,有安神醒脑之效。此三穴均位于督脉循行线上,督脉是维持脑认知功能及沟通脏腑和脑的桥梁,其具有传输肾精充益脑髓、输布阳气、濡养脑神的功能,且三穴皆位于头部,临近耳窍,三穴相配,共奏通督醒神开窍之效。
1.3 升降脾胃,理气调神
“胃气一虚,耳目口鼻皆为之病。”脾胃是人体康健的后天之本,全身的形体官窍全仰靠脾胃的补充和供养,耳生理机能的正常发挥亦离不开脾胃主运化、生气血的功能。耳鸣耳聋虚证多见于患者本已年事渐高,肾精亏虚,若脾胃再失调养,则无足够的气血阴精濡养及化生脑髓,髓海空虚,不能上承于耳,耳窍失养。《医方集解》曰:“五脏皆禀气于脾胃,以达于九窍……故目昏而耳聋也”;实证患者多脾气亏虚,运化无力,清阳不升,浊阴不降,则导致津液停聚,集湿生痰,痰郁化热,循经上扰蒙蔽耳窍[8]。故冶尕西主任在治疗时多强调健脾益胃、升清降浊,临床多选用中脘穴、天枢穴、气海穴。中脘穴是胃经的募穴,八会穴之腑会,手太阳、手少阳、足阳明、任脉之会。脘即胃脘,中脘穴深部为胃幽门部,指本穴的气血直接作用于胃腑,故针刺中脘穴可健脾益胃、调节气血。天枢穴出自《灵枢·骨度》,属足阳明胃经,胃与脾相表里,本穴又为大肠之募穴,其穴位深部为小肠,故针刺天枢可调节胃肠、理气活血。气海穴出自《灵枢·九针十二原》:“肓之原,出于脖胦,脖胦一”。《难经·八难》曰:“所谓生气之原者……谓肾间动气也。”此气乃肾之元气,集聚于脐下之气海及关元,元阴元阳由此所化生。《针灸资生经》中说气海乃“人之元气所生也”,着重调节一身之气,补气生气[9]。此穴位于人体下腹部,其深部为小肠。故针刺气海穴可脾肾同调,提高机体正气。且现代研究证明:大脑与胃肠道之间存在由神经及内分泌所介入和传导的双向应答系统,此系统为脑肠轴,其功能是肠道微生物与大脑之间的交流。肠道微生物在大脑的发育过程中肠道微生物展现出不可或缺的重要作用,可以通过免疫、神经内分泌等途径影响脑肠轴的调节[10]。脑肠轴可以调节脑肠互动机制从而改善胃动素、胃泌素及5-羟色胺等相关脑肠肽水平的变化,并进一步地反向调控机体的中枢神经系统,从而影响疾病的发展[11-12]。针刺中脘、天枢、气海三穴可明显提高肠道有效菌群的丰度,稳定肠道内环境,调控作用域脑肠轴关键因子Toll样受体4介导的脑肠轴,从而达到肠-脑互动的良性调节[13]。故针刺中脘、天枢、气海穴是从脾胃论治,可助脾胃运化,调节气机升降,脾胃为后天之本,脾胃健运,可滋养后天,肾精充足,髓海则充足,脾肾相应,则脑髓生化有源,神有所养。
1.4 实证开四关,虚证补肝肾
冶尕西主任在临床治疗时从虚实两端论治。遵循“实证开四关,虚证补肝肾”的治疗原则。太冲、合谷分别是足厥阴肝经、手阳明大肠经原穴。足厥阴肝经少气多血之经,肝主藏血、体阴而用阳,故太冲穴可平肝泻火、通络活血、清泻下焦湿热;手阳明大肠经为多气多血之经,大肠与肺相表里,肺主一身气的生成及全身气机的调节,朝向百脉、助心行血,因此合谷穴可利气养血、理肺通腑[14]。从现代解剖理论看,合谷穴区支配的神经节段起自脊髓颈6至胸1;太冲穴区支配神经节段起自腰5至骶2。两穴区内均有丰富的神经末梢分布,并在生理上均担负着繁多复杂、精密细致的机能活动,所以此二穴的分布区域在大脑皮层的作用范围比其他部位广泛,所以“开四关”能够调整大脑皮质的机能[15]。两穴相配,具有调气调血、平肝宣肺、疏经通络、镇静安神的作用。《灵枢·决气》中:“精脱者,耳聋……脑髓消,胫酸,耳数鸣。”可以看出肾与脑髓、脑髓与耳窍、肾与耳窍的关系之密切。《针灸大成·卷六·考正穴法》:“肾俞主虚劳羸瘦,耳聋肾虚”,肾俞穴属足太阳膀胱经,是肾的气血从背部输注、转输之处,属于肾脏之背俞穴;《灵枢·九针十二原》云:“阴中之太阴,肾也,其原出于太溪”,太溪穴,属于足少阴肾经,是肾经的原穴和输穴,气血输注的地方;悬钟穴为髓会,属足少阳胆经,胆经循行至头部,故悬钟穴与头部关系密切。三穴相配,具有补肾益精、聪耳填髓之功。
2 针刺方法
2.1 针刺处方
听宫(患)、听会(患)、耳门(患)、翳风(患)、中渚(患)、外关(患)、百会、神庭、印堂、中脘、天枢、气海。实证配穴:合谷、太冲;虚证配穴:肾俞、太溪、悬钟。
2.2 操作方法
患者取仰卧位,皮肤常规消毒,医者左手用止血钳持酒精棉球,右手呈握笔式持规格为0.35mm×40mm毫针(北京科苑达医疗用品厂制造华成牌一次性无菌针灸针),将针尖快速触火后对准穴位迅速刺入,印堂穴针尖向鼻尖部斜刺0.3~0.5寸,采用轻雀啄泻法,刺激量以眼球湿润为准;神庭、百会穴平刺0.5~0.8寸,使用小幅度、高频率的捻转泻法,捻转幅度要求90°以上,频率为120~160次/min,施手法1min;针刺耳门、听宫、听会穴时,要求患者张口取穴,针尖向下直刺0.5~1寸;中渚直刺0.3~0.5寸;翳风、外关穴、合谷、太冲、太溪直刺0.5~1寸;中脘、天枢、气海、肾俞、悬钟均直刺1~1.2寸。上述穴位均不提插捻转,留针20min出针,消毒棉签按压止血。每周4次,针刺1周为一疗程。
冶尕西主任在临床治疗时使用毫火针针刺,毫火针兼具火针及毫针的特点,和普通毫针相比较,毫火针治疗时借助火的温热之力快速打开病所,使毒邪更快从针孔排出;且毫火针可通过对病变组织产生可控性灼伤、碳化,促进穴位周围的血液循环,调整局部组织水肿、粘连等病理改变[16],从而促使神经和肌肉修复和再生,消灭病变局部的不良反应,达到治疗目的。常规毫火针强调将针烧至透白,扎入穴位后不留针,冶尕西主任经过长期的临床工作积累认为常规毫针细而软,不耐高温,故常针刺时只需将针快速过火使毫针温热即可。耳门、听宫、听会三穴共同特点是所属经脉的循行皆“入耳中”,冶尕西主任认为耳鸣耳聋的病位不在耳周及外耳廓,而是深层的耳内,故主张耳周经穴不但要重点针刺,更要深刺,广安门医院针灸科实验探讨不同针刺深度治疗突发性耳聋的疗效,研究结果为耳前三穴深刺(20~30mm)的有效率为87.0%,浅刺(10mm)的有效率为29.2%,此研究结果证明深刺组疗效明显优于浅刺组[17]。冶尕西主任在治疗本病时印堂、百会、神庭行醒脑开窍针刺手法,此三穴皆位于督脉的循行路线上,督脉总督诸阳经,是各脏腑功能的调控中枢,督脉之气通过背俞穴与夹脊穴调节体内各脏腑功能,以醒脑开窍针刺手法刺激此三穴可调动阳经气血,使脑络、五官各窍得经脉气血补养。冶尕西主任用醒脑开窍针刺法运用于耳鸣耳聋的治疗,取得了令人满意的疗效。
3 病案举隅
患者邱某,女,62岁,2022年4月28日就诊。主诉:左耳耳鸣伴听力下降2月。现病史:患者2月前与人争吵后突发左耳耳鸣,呈金属样杂音,伴听力下降,自服银杏叶、甲钴胺片后症状未见缓解。遂就诊于本院针灸科门诊,刻下症见:左耳持续性耳鸣,呈高调金属样杂音,左耳听力下降,偶感两鬓部胀痛不适,咽干、口苦口臭,食纳一般,偶反酸,夜寐欠佳(多梦),小便调,大便干,3~4日一行。舌暗红,苔薄黄,脉弦数。诊断:中医诊断:耳鸣耳聋(肝胆火盛犯耳证),西医诊断:神经性耳鸣耳聋。冶尕西主任运用醒脑开窍疗法及毫火针针刺治疗。针刺处方:听宫(患)、听会(患)、耳门(患)、翳风(患)、中渚(患)、外关(患)、百会、神庭、印堂、中脘、天枢、气海、合谷、太冲;操作方法:嘱患者取仰卧位,常规消毒后针刺,先用醒脑开窍疗法针刺印堂、百会、神庭,后用毫火针针刺听宫(患)、听会(患)、耳门(患)、翳风(患)、中渚(患)、外关(患)、百会、神庭、印堂、中脘、天枢、气海、合谷、太冲,不施补泻手法,留针20min,一周治疗4次。针刺2次后,耳鸣声响程度较前减轻,两鬓部胀痛不适症状基本缓解;治疗4次后,患者耳鸣声响程度明显减轻,无头部疼痛不适,听力较前改善;治疗7次后,患者自诉耳鸣症状消失,粗测听力基本正常;治疗9次后,患者自诉耳鸣未发,听力恢复正常。7月20日来院再次检查,患者自诉耳鸣未复发,测听力正常。
按:患者中老年女性,肾阴渐亏,肝阴不足,肝阳易亢,加之患者发病前争吵病史,气郁化火,致肝火上扰清窍,耗伤耳部血脉故发本病,结合舌暗红,苔薄黄,脉弦数,辨病辨证为耳鸣耳聋(肝胆火盛犯耳证),治宜清肝泻火,醒神开窍。取印堂、百会、神庭以醒脑调督,开窍启闭;取耳门、听宫、听会、翳风以疏调耳周气血,搭配中渚、外关以疏通少阳经络之气,清泻三焦实火;中脘、天枢、气海以健脾益气,充养脑髓;取太冲、合谷以开四关,平肝安神,诸穴合用,结合醒脑开窍疗法及毫火针针刺打开病所,共奏醒脑开窍、聪耳调神之功。
4 结语
冶尕西主任在多年耳鸣耳聋的临床治疗中,坚持治病求本,谨守邪扰耳窍或耳窍失养的基本病机,治疗时从虚实两端论治,根据虚则补之、实则泻之的原理坚持“实证开四关,虚证补肝肾”的治疗方向,强调“近治与远治相结合、通督调神、升降脾胃”的取穴原则,既关注到与本病病位有关的经络,还从脏腑治病的方向考虑并结合了现代西医研究成果及解剖学理论。在针刺时病位局部深刺并注重整体论治,强调醒神调腑之法,善用交会穴以补脏腑、调气血,在治疗耳聋耳鸣方面取得不错的临床疗效,为中医外治疗法治疗耳鸣耳聋提供了新的思路。