从“利小便以实大便”谈二便关系

钟阳红 皮鹰 饶克瑯 （深圳市宝安中医院〈集团〉 广东 深圳 518100）

二便在疾病诊治中具有非常重要的作用，清代石寿堂在《医原》中注有“二便最为紧要，乃病之外见者也”，张景岳在《景岳全书传忠录十问篇》将二便列入十问歌“三问头身四问便”。《伤寒论》中对二便的生理病理关系进行了较为详细的论述，针对二便的异常明确提出“利小便以实大便”的治疗大法。笔者认为二便既可以相互影响，也可同时被其他因素影响，与水液代谢及分布有密切关系，尤其是在肾脏疾病的诊治中具有重要指导意义。利小便既可实大便，也可通大便；通大便既可缩小便，也可通小便。临床可通过利小便或者通大便的方法调节水液分布、通畅气机，达到大便通、小便利的治疗目的。

1 利小便以实大便

《伤寒论》第159 条曰：“伤寒服汤药，下利不止……复不止者，当利其小便。” 利小便以实大便是治疗泄泻的治法之一，主要用于因误用下法，贸然攻之，水液从大肠随大便而出。在《伤寒论》 中第6 条、第28 条、第59 条、第98 条、第107 条、第147 条、第156 条、第189 条、第206 条等均有提及。也可因机体脾肾阳虚，脾失健运，肾主水不力，水液偏渗于大肠，出现泄泻，如第 316 条“小便不利……自下利”，治疗需兼顾温补脾肾之阳以利小便。但并非小便不利、大便利者均可利小便，如第307 条 “小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”，此时水液损伤，非水液偏渗大肠所致，当收敛固涩，不可利小便，应待水液恢复，小便自利。

2 通大便以缩小便

《伤寒论》中二便异常主要在于水液分布异常，水液偏渗于大肠者，大便稀溏，小便少，利小便，使水液从小便出，则大便实；小便数者，水液偏渗于膀胱，则大便秘结，故第181 条“若发汗，若下，若利小便， 此亡水液， 胃中干燥……不更衣，内实，大便难”，是否能通大便需参考第251 条“须小便利，屎定硬，乃可攻之”。在治疗尿频病及尿崩症时可辨证使用此法，同时也提示大便秘结者，需有小便利，才可用下法通大便［1］。小便不利者不可予攻下，如第168 条“七八日不解，热结在里……大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”，此为因热伤水液于内，水液损伤严重，当先恢复水液。

因此，利小便以实大便或者通大便以缩小便，其机理在于水液或偏渗于膀胱从小便出，或偏渗于大肠随大便出，水液尚未严重受损，治法均为调节水液分布达到二便正常的目的。对于水液损伤严重者则不可通大便或利小便，否则会造成“亡水液”，加重病情。

3 利小便以通大便

《内经》 曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液上输于肺、下输于膀胱，散布于周身，流注于五脏经络。水液分布异常，既可以偏渗于二便，也可出现留于三焦，同时出现小便不利及不大便。此时大便异常为“不更衣”，非“内实”或者“大便难”，临床常见于肾病综合征的患者。其病机为水液壅滞于三焦，聚而为湿，阻碍三焦气机，肠道传导失司，故二便不利。此时非水液偏渗于膀胱而大便硬结，不可攻下，因水湿在三焦，三焦为水液运行的通道，水湿之运依赖气化之行，三焦疏利则水湿有去路，三焦不利则水湿运行不畅，水液运行障碍则气机不利，气滞与湿停相互加重。故此时需利小便，兼以疏利三焦，小便得利，水湿得除，则气机通畅。朱丹溪在《平治荟萃》中云：“治湿不利小便，非其治也”。可以小柴胡汤为基础方加减疏利三焦、调畅气机，兼以五苓散及五皮饮加减利湿。小柴胡汤具有升达少阳之气、开郁调气而利升降出入之枢，枢转气活，则四方、五经得以通达，可使小便利后大便通［2］。

4 通大便以利小便

对于小便不利与大便不通同时存在的情况，有时也需要通大便以利小便。在临床中，常可见各种原因引起大便不通而后出现小便不利的患者，如肠梗阻引起急性肾损伤，与中医“走哺”相似。汪必台《医阶办证》认为“走哺”系“由下不通，浊气上冲而饮食不入所致”，此时为水液聚集于中焦脾胃不得下，小肠分清泌浊的功能失常，水液不化，不行于下焦，肾主水无来源，则小便不利。此时可通大便，腑气得通，水液得下，小肠可分清泌浊，则肾主水恢复，小便得利。

5 典型案例

5.1 肾病综合征

患者刘某，女，62 岁，因“反复双下肢浮肿3 年余，加重1 月余”入院。1 个月前在某三甲医院住院诊治，查血肌酐316 μmol/L，白蛋白22.4 g/L，24 h 尿蛋白8.641 g，诊断为“2 型糖尿病肾病，肾病综合征，慢性肾脏病5 期”，予胰岛素控制血糖、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀钙片调脂、每日输白蛋白20 g 等治疗1 周，水肿稍减轻，停白蛋白后水肿再次加重。大便5～7 日1 次，质软，量少，小便量每日800 mL 左右，患者拒绝透析治疗，出院观察1 周，逐渐全身水肿，故到我院诊治。症见：双下肢重度浮肿，腹部稍膨隆，卧床，神疲乏力，纳呆，寐不佳，无胸闷气促，无发热咳嗽，大便5 日未解，小便量减少，每日约700 mL，查血肌酐342 μmol/L，白蛋白26.4 g/L，诊断为“2 型糖尿病肾病，慢性肾脏病5 期”。患者控制血糖、抗凝、调脂等方案同前，予白蛋白每日20 g 静脉点滴，小便量稍有增加，约每日1 000～1 500 mL，2 d 后小便每日约600～800 mL，血肌酐360.1 μmol/L，白蛋白25.6 g/L。患者拒绝服用中药，予乳果糖口服大便不通，并出现恶心欲吐，拒绝服用，予开塞露塞肛3 次共120 mL 无效。患者同意使用中药颗粒剂，予生大黄10 g、厚朴10 g、枳壳10 g，分每日2 次冲服，解少量水样便，约30 mL，并出现腹胀不适，恶心欲吐，水肿增加，尿量减少。次日查房观其舌脉，舌质淡胖、苔水滑，脉弱，改用温阳化气利水法，药物组成为茯苓皮15 g、白术10 g、炙桂枝10 g、泽兰10 g、猪苓20 g、桑白皮10 g、大腹皮15 g、柴胡15 g、生姜皮10 g，每日2 剂。当晚小便增多，凌晨解大便约500 mL，基本成形，精神明显好转，尿量每日约1 400 mL，每日输白蛋白10 g，中药继用7 d，每日均有大便1 次，复查血肌酐327.1 μmol/L，白蛋白24.2 g/L，上肢轻微水肿，较前明显减轻，下肢中度浮肿，水肿稍有减轻，可自行下床活动，要求出院门诊治疗。出院带中药在上方基础上加白芍10 g。1 周后门诊复诊病情稳定，水肿及体重未见增加。

按：患者出现大便难，但当时无腹胀满疼痛，无舌苔干燥、口渴等燥屎内结表现，使用小承气汤后勉强解少量水样便后反而出现腹胀，小便减少，故非燥屎内结。根据患者水肿小便不利，考虑为水湿停滞三焦，三焦气化不利，故治疗以利小便并疏利三焦，大便得以通畅。运用“利小便以通大便”治法，在临床应用中应明确其大便不通非肠道有热，蒸腾水汽，水液不能下达肠道，渗于膀胱，从小便而出，燥屎内结所致，而是水液停于三焦，阻碍气机，膀胱气化不利而小便不利，大肠气机不利而大便难，多伴有阳气不足，此时如以大黄等清热通腑之剂，必伤阳气；火麻仁等润肠通腑之剂又助水饮阴邪，当细辨其证，方可取效。

5.2 急性肾功能衰竭

患者周某，男，64 岁，因“上腹胀痛伴少尿2 d”于2019 年11 月4 日12 时入院。症见上腹胀痛，小便量少，具体量不详，恶心呕吐，呕吐物为少量胃内容物，食不能进。平素大便2～3 日1 次，偶有腹胀，入院当天未解小便，偶有矢气，矢气后腹痛稍减轻，舌质偏红，苔黄厚腻，脉实。大便5 日未解，近2 天小便量减少，约每日400 mL。有慢性肾脏病3 期病史，1 个月前血肌酐151.4 μmol/L， 体温36.5 ℃，血压140/80 mmHg，腹部稍膨隆，全腹部均有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音1～2 次/min，下肢无浮肿，腹部平片提示肠梗阻？糖肾功能六项示尿素氮31.8 mmol/L，血肌酐320.8 μmol/L，尿蛋白（+）。西医诊断：（1）急性肾损伤；（2）不完全性肠梗阻；（3）慢性肾脏病3期。给予禁食等对症治疗。中医辨证属阳明腑实证，给予中药汤剂通腑泻浊。大承气汤加减：生大黄8 g后下，枳实10 g，厚朴10 g，芒硝3 g冲服，火麻仁10 g，麦冬15 g。中药常规煎服，每剂煎取200 mL，每1 h 服用100 mL，服用2 剂后解出硬便，改为每3 h 服用100 mL，3 剂后解出稀便停服中药。当日共解大便4次，量多，食欲增加，予少量进食稀粥，当晚解小便500 mL，次日改方，去芒硝，大黄减为5 g，仍后下，每日1 剂。自入院后24 h 尿量约1 700 mL，精神明显好转，入院第3 天复查血肌酐177.4 μmol/L，进食无异常，无腹痛发作，大便每日二行，质偏稀，量一般。第4 天复查尿素氮8.9 mmol/L，血肌酐160.5 μmol/L，每日小便量1 200 mL 左右，予带药出院。中药在原方基础上大黄不后下，10 d 后复诊复查肾功能尿素氮9.1 mmol/L，血肌酐164.1 μmol/L。

按：患者平素大便秘结，为津亏肠燥表现，未及时处理，大肠不传导，导致腑气不通，浊邪内蕴，水谷不化，小肠不能分清泌浊，无水液渗于膀胱，则小便不利。以大承气汤通腑泄浊，兼以麻子仁丸润肠，增水行舟之意，腑气通则脾胃运化水谷及水湿功能恢复，小肠、肾及膀胱各司其职，小便得利。