浆细胞性乳腺炎中医内外治法研究

张允申 刘海红 方勇 龚旭初 （南京中医药大学南通附属医院 江苏 南通 226000）

浆细胞性乳腺炎是非哺乳期发生的以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为主要病理基础的慢性非细菌性乳腺炎性疾病，病情极其复杂，易反复发作，缠绵不愈而最终发展为慢性迁延性疾病，常可导致乳房外形受损［1］。近些年来该病发生率不断提高，极大地影响患者的工作生活和身心健康［2］。外科手术是本病的主要治疗方法，但术后易复发，需要反复多次手术甚至严重破坏乳房外形，常令患者难以接受［3］。中医药的治疗方法具有创伤小、乳房外形改变小、瘢痕少、疗程短、复发率低等优势［4］。本文现将浆细胞性乳腺炎中医病因病机、内外治法的相关研究进展总结如下。

1 内治法

1.1 审证求因论治

1.1.1 疏肝清热法 1985 年上海龙华医院顾伯华教授发现浆细胞性乳腺炎脓液中混有脂质样物质，将本病首次命名其为“粉刺性乳痈”。他认为先天乳头凹陷是该病的主要诱因，情志内伤，抑郁不畅，肝郁气滞，营血不从，使得气血瘀滞，结而成块，郁久化火，肿块蒸酿肉腐而成脓，溃后不愈成瘘；抑或气郁化火，火毒炽盛，迫血妄行，可致乳头溢液，主张以疏肝清热为治疗大法，常用柴胡、当归、赤芍、丹参、白花蛇舌草、蒲公英等药物［5］。笔者采用疏肝解毒汤对50 例肝经郁热证粉刺性乳痈患者进行治疗，该方以清热解毒、疏肝解郁、化痰散瘀消肿立法，用药从整体出发，契合肝经郁热病机，诸药配伍使得热毒之邪得以化解、木郁得以条达，进而达到瘀化、结散、肿消目的，研究证实应用该方能够较好地减轻浆细胞性乳腺炎患者炎症反应，改善免疫功能，缓解肿痛症状，促进肿块消散［6］。

1.1.2 温阳散结法 楼丽华认为浆细胞性乳腺炎患者多有情志不遂，肝气郁结，气机运行不畅，脾失健运，中虚胃寒，气滞血瘀寒痰交阻成块；该类患者病程绵长、输乳管有白色脂质样豆腐渣样分泌物、肿块局部多不红不肿不痛、肿块难溃难敛、易形成复杂瘘管窦道经久不愈等等表现均符合中医外科疾病中阴证的表现［7］。王洪绪在 《外科证治全生集·痈疽总论 》指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎。”寒则温之，结则散之，阳和汤温补和阳、散寒通滞、补而不滞、温而不燥的立法正适于本病病因病机特点，运用阳和汤化裁可获得了很好的治疗效果［8-9］；若于此时过用清热解毒之药或寒凉之抗生素类，肿块不但不能消退，反而更会使得乳络因寒凉而收引，气血凝滞，肿块欲消不消，欲脓不脓，久而迁延形成僵块。

1.1.3 清化痰湿法 邵士珺等［10］提出痰湿致病之说，认为部分患者平素饮食偏嗜肥甘，又兼肝郁脾虚，气血凝滞，运化不畅，日久助湿生热，痰火蒸酿，肉腐成脓；此类患者多形体肥胖，面部油腻伴粉刺，舌苔白厚或黄腻、脉滑数，可见乳房局部肿胀色红、焮热疼痛，肿胀部位皮肉重垂胀急、光亮如水疱，破溃后有黄稠乳汁样溢液自溃口流出，溃口常脓水淋漓，患者痰湿内蕴的特殊体质，同时肝郁脾虚日久化湿生痰，术中切开病变导管常见大量黄稠脂质分泌物溢出，病变一处愈合，他处又起，缠绵不愈；临证当除其痰湿，以清化痰湿之法“和”之，以黄连温胆汤为主方加减，使痰热清、湿气化、肝气疏、胃气和，则肿痛消、结块散、疮口干燥渐收，诸症自解。郑路等［11］发现“痰邪”在粉刺性乳痈发病中占有重要地位，认为“肝气不疏、脾胃失和、肾阳亏虚”皆可生痰，临床上将其分为急性期、亚急性期与慢性期，以“解毒消痈，化痰散结”为治疗总则，以瓜蒌牛蒡汤合二陈汤加减化裁进行辨证论治疗效显著。

1.2 分期论治

本病病程长，临床症状复杂多样，具体可分为溢液期、肿块期、脓肿期、瘘管期4 个阶段，分期论治即针对不同的发病阶段选取相应的治法，临床亦能取得满意疗效。溢液期处于临床疾病早期，可通过辨别乳头溢液的色泽、形态、多少、气味等以及结合患者舌苔脉象，将本期分为肝胆郁热或湿热内阻、乳络蕴热、脾肾阳虚型，分别采用逍遥散或龙胆泻肝汤、芩连四物汤、十全大补汤加减治疗［12］；对于肿块期患者，属阳证者取“清消”之法，治以疏肝清热、活血凉血、通络散结，肿块期属阴证者取“温消”之法，治以温阳化湿、活血散结。脓肿期治疗取“透托”之法，常选用赤芍、败酱草、白芷、皂角刺、黄芪等以托里透脓、散结消痈排脓。瘘管期根据不同辨证分型以疏肝健脾为治或以温阳化痰、逐瘀散结兼托里排脓的“温消”联合“托”法为主［13-14］。

2 外治法

外治法是中医外科的特色优势疗法，吴师机《理瀹骈文》提到：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳……所以与内治并行，而能补内治之不及者此也。”可见，内治与外治本是一理，有殊途同归之妙。中医外治法直接作用于病灶局部，在促进肿块消退、脓液排出、窦道瘘管愈合等方面疗效尤著，未溃偏重内治，已溃偏重外治。总结各位学者经验，可将本病常用的外治法归纳为以下几类。

2.1 挂线疗法

20 世纪50 年代，顾伯华先生根据临床表现将该病命名为“慢性复发性乳腺瘘管伴有乳头内缩”，采用了已广泛应用于肛瘘的挂线疗法治疗乳腺瘘管，利用挂线的机械性压迫作用，经过几周到几个月，逐渐切开瘘管，以促进瘘管的愈合，取得满意治疗效果，并在国内做了公开报道。与传统切开引流的方法相比，洪天姿等［15］采用挂线法治疗浆细胞乳腺炎合并乳晕部瘘管，联合藻酸盐进行换药，可以改善瘘管局部疼痛，缩短愈合时间，减少换药次数，降低乳头畸形发生率及复发率。成正军等［16］对肛瘘挂线、拖线等疗法进行了改良，采用加垫橡皮筋结扎瘘管治疗乳腺瘘管 36 例，即在乳腺表面挂线处采用加垫橡皮筋，从而起到深部基底部优先切割、优先生长的定向切割作用，创伤小，痛苦小，外形美观，且不影响泌乳功能，治疗效果满意。

2.2 垫棉绑缚法

垫棉绑缚法是将棉垫覆盖于疮面之上，并予绷带绷缚扎紧，通过压力以使大的溃疡空腔趋向黏合，促使创面愈合，避免扩创手术，是中医外科的特色外治方法之一。明代陈实功所著 《外科正宗》最早记载其适应症： “痈疽对口大疮，内外腐肉已尽，结痂时，内肉不粘连者，用软绵帛七八层，放疮上以绢扎紧，睡实数次，内外之肉自然粘连一片矣。”［17］针对溃疡脓出不畅有袋脓者，或窦道形成脓水不易排尽者，或溃疡脓腐已尽，新肉已生，但皮肉一时不能愈合者可以适用本法，常见于各种复杂窦道、传囊乳痈、粉刺性乳痈、肛瘘及臁疮等周围血管疾病等［18］。赵文洁［19］采用穿刺抽脓、垫棉绑缚法治疗脓肿期浆细胞性乳腺炎，研究发现该方法可以有效缩小乳房脓肿，缩短脓肿痊愈时间，保持乳房外形美观效果，基本不留瘢痕，减少换药次数，降低治疗成本等优势。

2.3 箍围消散法

古称“围药、帖法”， 是指将药散与醋、酒、药汁或油类等液体调制成糊状敷贴于患部，起到截毒、束毒、拔毒、消肿止痛、清热解毒、活血化瘀通络、生肌排脓等治疗作用，对肿疡、溃疡的治疗有独特效果［20］。唐代孙思邈《千金要方》中，就对本疗法有了相当翔实的载述：“凡用药贴法，皆当疮头处，其药开孔，令泄热气。”清代吴尚先《理瀹骈文》曰：“其功用，一是拔，一是截。凡病所聚结之处，拔之则病自出，无深入内陷之患；病所经由之处，已截之则邪自断，无妄行传变之虞。”徐大椿在《医学源流论》中强调“外科之法，最重外治；而外治之中，尤重围药”，足见箍围消散法在中医外治法中的重要地位。马卉［21］采用中药桂香散外用治疗粉刺性乳痈，使乳腺炎性肿块缩小、改善患者的临床症状，同时发现患者病情经治疗好转后其血清中Hs-CRP 较治疗前下降。付娜等［22］对粉刺性乳痈僵块期辨证属毒未清证，以结块偏硬难消、红肿疼痛不明显为主要表现的患者采用温经通络、活血化痰、散寒止痛功效的消化膏湿热敷治疗，能够明显减轻患者疼痛，缩小乳房肿块，降低CRP和血沉等炎症指标，具有较好的改善机体炎症状态的作用。

2.4 盾构切开法

盾构切开术的形成受到隧道开挖工程中常用的盾构法的启发，是对中医传统手术方法的继承、发展和创新的一种治疗方法，对于病变范围大，炎症反应剧烈，多处脓腔形成，复杂型浆细胞乳腺炎患者尤为适合［10,23］。其操作要点为：在尽量保留乳房皮肤的前提下，以脓腔最明显处为中心做多点小切口切开皮肤，可以在B 超定位下或术者探查出的脓腔方向切开皮下及腺体组织，然后隧道样向脓腔推进，尽可能切除弯曲、分叉的窦道管壁及脓腐坏死组织，直至脓腔底部或窦道末端，尽可能保留正常乳腺组织作为根基促使肉芽组织生长，防止乳房塌陷。其优势是在排出脓腐、去除病灶的同时尽可能保留乳房皮肤、最大程度地维持乳房外形［24］。盾构切开术往往需结合中医外科其他外治方法一同应用，比如常于操作前以金黄散、玉露散等进行箍围法治疗，使急性期患者的疮形缩小、趋于局限，为手术创造有利条件。术后也须使用中医外科换药治疗，促进创面愈合、缩短治疗时间［23］。

2.5 拔毒生肌

拔毒生肌法是采用拔毒敛疮、祛腐生肌为主要作用的药物，以研末外撒、研末后香油调敷、制成药膏敷贴等方面对疮疽疮疡溃后脓出不畅，或溃后腐肉不去，疮面难以愈合之证进行外治的一种治疗方法。研究证实拔毒生肌散对非哺乳期乳腺炎患者窦道脓腐创面具有良好的提脓去腐功效，有效减小炎性包块并改善创周皮肤状况［25］。薛静娴等［26］采用不含汞的纯中药外用药液制剂疮灵液（大黄、诃子、红花、黄蜀葵花4 味中药组成，功效燥湿排脓、清热解毒、收敛生肌）外治20 例浆细胞性乳腺炎脓肿、窦道或瘘管及急、慢性炎性肿块并存的患者，证实疮灵液可降低浆细胞乳腺炎患者肿块组织的TNF-α、IL-1β、IFN-γ、IL-2 及IL-6 表达，抑制局部的炎症，缩小浆细胞乳腺炎的局部肿块。

3 内外合治、综合外治

郑金洲等［27］以清消法结合拖线疗法治疗浆细胞性乳腺炎，该方案在保证较高痊愈率和低复发率的同时，尚在改善症状、去除炎性反应、缓解局部创面体征、减少疼痛、保护乳房外观、降低医疗费用等方面表现出一定优势。谢芳等［28］自拟乳痈方，主要由柴胡、白芍、当归、陈皮、三棱、莪术、香附、郁金、茯苓、瓜蒌、元胡、赤芍、公英等药加减，乳房局部根据病程分别选用院内制剂芙蓉膏、复方化毒膏和铁箍散1∶1 混合分别外敷，一日3 次更换，局部破溃后根据情况选用院内自制红纱条填塞，以祛腐生肌、引流脓液，在乳房肿物红肿疼痛、脓肿形成、乳头凹陷、乳房瘘管等临床症状积分方面较治疗前获得明显改善。王军生［29］对30 例浆细胞性乳腺炎患者，通过内服中药“乳管扩张方”配合中医外治法：急性期用金黄膏外敷，慢性迁延期瘘管换药尽量引流通畅，采用生肌散生肌收口，总有效率达93.33%，平均治疗时间（28.00±13.61）d，复发率6.67%，均明显优于对照组。

研究者对肿块期僵块欲消不消、欲脓不脓，用阳和汤加减散寒通腠，转阴为阳，促进肿块化脓；成脓期局部红肿疼痛明显，脓已成熟，郁热已成，去辛热之品，加金银花、连翘、黄芩，与麻黄、鹿角霜相伍，苦寒内解郁热，辛温外散郁闭［30］。脓未溃者内治为主，脓已溃者外治为主，此时外治以脓肿切开引流，探通散在小脓腔，通畅引流，配合矾冰纳米乳纱布湿敷，垫棉法加压包扎使空腔闭合，促进疮面愈合；溃后以补气养血、扶助正气等补托之法，促进祛腐拔毒、生肌收口，外治予以九华膏去腐生肌收口，疗效显著，缩短病程。

4 总结

浆细胞性乳腺炎临床表现复杂多端，治疗方法虽然较多且各有优势，但其发病机理尚未能明确，因此治疗颇为棘手，独取一法一药均难能取得满意效果。中医内治法不仅要遵循审因辨证论治、分期论治的原则，更要注意内治与外治相结合，未溃偏重内治，已溃偏重外治，药物外治、手术外治以及其他外治方法均应根据临证具体情况灵活变化、有序选择、综合运用，充分发挥各自优势的同时，协同治疗，提高临床疗效；虽然中医治疗浆细胞性乳腺炎具有较多优势，但因地区医疗水平差异，治疗方法存在参差不齐，效果不一，亦难以形成统一的、标准的治疗方法，未来亟须在中医诊疗方案的优化和规范化、中医诊疗数据库的建立和科学合理大样本、多中心的临床试验以及基础实验研究等方面更进一步的探索。