膝骨关节炎治疗方法研究进展

范少勇 周明 胡梁深 谈荣珍 （南昌市洪都中医院 南昌 330006）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节退变为主的一种骨关节疾病，临床常见膝关节肿痛、僵硬和活动障碍等，严重时可出现肌肉萎缩，甚至残疾等，它是中老年人最常见、影响生活质量最大的一种骨关节炎［1］。我国中老年人KOA患病率可达8.1%［2］，随着人口老龄化加快，患病人数还将不断增多。KOA 患病率较高，病程较长，症状呈进行性加重，严重地影响了我国居民健康，给社会增加了沉重负担［3］。60 岁以上人群的X 线片中，近半数可见KOA 表现，80%有KOA 临床症状［4］。目前KOA 的治疗方法较多，作者就此作一概述。

1 西医治疗

1.1 药物治疗

1.1.1 镇痛药 常用于KOA 的镇痛药有外周止痛药和中枢性镇痛药。非甾体抗炎药是常见的外周止痛药，分为口服及外用药物，常见药物有依托考昔片、塞来昔布胶囊和扶他林乳剂等。依托考昔选择性地抑制前列腺素和环氧合酶的合成，发挥其抗炎作用来缓解关节肿胀、疼痛等临床症状［5］。塞来昔布可选择性抑制生成前列腺素，以此缓解膝关节肿痛。扶他林乳剂是外用非甾体抗炎药，通过揉擦穿透皮肤，直达炎症区域，有抗炎、镇痛作用。当KOA 患者疼痛达到中重度时，可使用阿片类等中枢性镇痛药物。

1.1.2 软骨营养类药 硫酸氨基葡萄糖可补充软骨基质，减缓软骨降解，合成软骨蛋白，恢复软骨细胞基质分泌功能，进而改善关节软骨结构［6］，保护患者膝关节的软骨结构和软骨下骨，从而缓解疼痛［7］。硫酸软骨素有明显的亲软骨性，可先进入软骨组织，刺激软骨细胞合成而形成新软骨，抑制生成蛋白水解酶和溶酶体酶，从而修复关节软骨，改善膝关节功能。

1.2 手术治疗

临床上常用单髁置换术、人工全膝关节置换术和胫骨高位截骨术等手术方法治疗KOA。单髁置换术是清除病变关节面，置换单间室表面，完整保留软骨结构和十字韧带，截骨较少，安全性高［8］。人工全膝关节置换术是指修整病变膝关节，置入适宜假体，借助人工膝关节迅速恢复关节功能，缓解病痛，提高KOA 患者生活质量［9］，特别是KOA 晚期患者，可更好控制病情，进而让患者关节恢复正常［10］。胫骨高位截骨术是利用截骨调整畸形，改变患肢负重力线，平衡膝关节应力分布，转移负重，延缓关节退变［11］。膝关节镜下清理术是术者通过切除骨赘、肥大滑膜和病变软骨，去除膝关节游离体，从而治疗KOA［12］。

1.3 物理治疗

体外冲击波可加快微血管再生、细胞代谢和增殖，活化骨细胞，修复软骨，从而减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能［13］。中频脉冲电疗仪的程序内设有多个处方，可根据病情酌情选用，操作便捷且可通过电刺激促进恢复运动功能［14］。脉冲射频术可在局部神经组织周围形成较高电压来抑制患者的神经纤维，并减少神经纤维将痛觉传至中枢神经，改善患者的疼痛感，恢复关节运动功能［15-16］。超短波有极强的穿透力，能促进病灶区域的血液以及淋巴液循环，改善局部营养状况，增加血管的通透性，降低炎症因子水平［17］。

1.4 神经阻滞

神经阻滞是指往膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液或消炎止痛类药物等，操作简单方便，疗效明显。玻璃酸钠是关节滑液、软骨基质的主要成分，向关节腔内注射玻璃酸钠注射液，可诱导自身分泌、释放玻璃酸钠，改善膝关节腔内环境，保护膝关节软骨。富血小板血浆（PRP）含有较多活性生长因子，可刺激生成内源性透明质酸，促进软骨细胞分化和增殖，修复关节软骨，形成凝胶，增加生长因子释放量，修复关节内损伤组织［18］。向关节腔内注射PRP，有修复关节软骨、缓解膝关节疼痛等作用。医用臭氧可增加抗氧化酶活力，并清除过多的自由基，向关节腔内注射医用臭氧可显著缓解早中期 KOA 患者的疼痛和改善膝关节功能［19］。

2 中医治疗

2.1 中药内服

中药内服可改善局部受累关节疼痛、肿胀等症状，延缓 KOA 进展。补肾益血汤由杜仲、熟地黄、当归尾、威灵仙、牛膝、没药、红花、地龙、全蝎等药物组成，可缓解膝关节疼痛，控制病情进展，提高患者活动功能［20］。芍药甘草附子汤通过增加Becbin1 表达，抑制PI3K/AKt/mTOR 信号通路，增加软骨细胞的自噬水平，以减少软骨细胞的凋亡，从而改善患者疼痛［21］。补肾活血类中药可降低MMP-1、IL-1β 等细胞因子表达［22］，抑制炎症反应，延缓软骨退变，改善患者的疼痛症状并促进关节功能活动［23］。壮骨片可增加骨细胞的活力，促进骨形成，抑制破骨细胞的增加与扩张，从而治疗KOA［24］。

2.2 中药外用

中药熏洗治疗利用提前煎煮的药物所产生的温热蒸汽，直接作用于患者局部而治疗疾病。通过持续加热将原来的中药汤剂变成蒸汽，再将这些蒸汽直接作用于患处，使得局部血管扩张，加速血液循环，从而使膝关节局部肿胀可以迅速消退［25］。是通过药物热力和药力作用共同作用于关节皮肤表面，消除关节滑膜炎性反应，改善关节微循环；中药外敷可改善患者局部血运，通过毛细血管的吸收和消散作用来减轻患者疼痛［26］。

2.3 中医特色治疗

温针灸是指针刺结合艾灸，艾灸的温热作用透过针体渗入穴位，而达到祛风除湿、温经散寒、活血行气的作用［27］。腹针是以“神阙穴”为核心，选择膝关节病变要穴“中脘、关元”，再结合大横、外陵和气旁等穴位来畅达膝关节气血、经络，而达到通络止痛目的［28］。针刀松解术可直达病灶，快速松解软组织粘连，能够改善膝关节内外力学平衡，缓解疼痛、肿胀等症状［29］。穴位贴敷疗法融穴位、经络和药物为一体，将中药贴敷于相应部位刺激皮肤，并经皮吸收来扶正祛邪、疏通经络和调和阴阳［30］。

2.4 功法治疗

八段锦可祛病健身，它动静相宜、松紧结合，循序渐进，练养相兼，形神兼养，通过八段锦健身功法，让患者精神与身体均得到锻炼放松，减轻膝关节疼痛感［31］。太极拳是我国广为流传的一种动静兼修、刚柔并济的导引术，它整合了中医的阴阳五行、脏腑经络等学说，长期进行太极拳锻炼，可显著改善膝关节本体感觉［32］。

3 结语

中西医治疗KOA 的方法较多，其治疗目的是减少疼痛及功能损害等。西医治疗主要是保护软骨、消炎、恢复膝关节功能等，可在短时间内减少患者的疼痛，但存在胃肠道反应、费用高等缺点。中医主要是通过活血通络、补肾强筋等方法治疗KOA，其治疗时间较长，副作用小。在治疗KOA 时，要充分发挥中西医治疗方法各自的优点，不断总结，为治疗KOA 探索最优方法。