直肠癌常见微创术式及ICD编码分析

许 萍 张宝珍 江丽凤

中山大学附属第五医院 广东珠海 519000

1 直肠癌临床相关概念

直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一,有研究预测2020—2025年,我国结直肠癌发病率将呈持续上升趋势[1-2]。直肠癌约70%～75%为中低位直肠癌,一般认为肿瘤距肛缘5～7 cm内的是低位直肠癌,距肛缘≤5 cm为超低位直肠癌[3]。直肠癌手术历经百年发展,随着腹腔镜技术日渐成熟,以及近几年手术机器人的出现,使得直肠癌微创手术不仅创伤小、恢复快,而且更精细化、人性化,还能最大限度地保留肛门功能,提升患者术后的生活质量[4]。

2 直肠癌术式选择原则及切除范围

直肠癌根治术没有统一的切除范围标准,临床常根据病人的个体情况、肿瘤特点等选择不同的手术方式,切除范围包括肿瘤、足够的两端肠段、侵犯邻近器官的全部或部分、四周可疑浸润组织及全直肠系膜切除和区域淋巴结清扫[5]。

2.1 直肠癌术式选择

早期直肠癌(cT1N0M0 期)可经肛局部切除,如经肛门内镜微创切除术(TEM)。

中上段直肠癌推荐低位前切除术,低位直肠癌推荐腹会阴联合切除术或保肛手术。中下段直肠癌切除必须遵循TME原则,在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能[6]。

2.2 腹腔镜直肠癌根治术切除范围

腹腔镜直肠癌根治术切除范围包括:中高位直肠癌远端切缘距离肿瘤≥5 cm,低位直肠癌远端切缘距离肿瘤≥2 cm,对T1～2期直肠癌或T2～4N0～1期且行新辅助治疗的中低位直肠癌,远端切缘距离肿瘤1 cm亦可行[7]。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME原则:直视下在骶前间隙进行锐性分离,保持盆筋膜脏层的完整无损,肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm或全系膜,切除长短至少距肿瘤2 cm[8]。

3 直肠癌的常见微创术式及ICD编码

直肠癌的微创术式主要有以下几种:①经腹入路:腹腔镜Dixon术、腹腔镜Hartmann术、②腹会阴联合入路:腹腔镜 Miles术③经腹经肛联合入路:经肛全直肠系膜切除(taTME)手术、腹腔镜括约肌间切除术(ISR)、经自然腔道取标本手术(NOSES)、腹腔镜结肠经肛拖出吻合术(Bacon术)④经肛门入路:经肛门内镜微创切除术(TEM)等。从以上术式可看出直肠癌手术更多趋向腹腔镜联合经肛门入路,尽可能的保留肛门功能,既体现了科技的进步,又体现了人们对生活质量的需求。国际疾病分类中,直肠癌根治术的分类轴心为部位(切除范围)、术式及入路。常见术式包括腹腔镜Dixon术、腹腔镜 Miles术、腹腔镜Hartmann术,近年来出现的一些新微创术式,如taTME术、ISR术、NOSES术、TEM术等,在手术操作代码国家临床版2.0中均无相应手术编码,无法准确表达直肠癌根治术的新术式、新技术,也不利于这些新技术的数据检索。2020年发布的手术操作代码国家临床版3.0在手术分类相应亚目下拓展出这些新微创术式手术编码,根据直肠癌根治术分类规则,新术式ICD编码分类于亚目48.3-48.6中的各个细目,编码查找过程:主导词可用直肠切除术或切除术-病损,切除术-直肠查找,再根据术式、入路和层级提示找到对应编码,回到编码所在亚目核对编码,注意亚目下的另编码和不包括的注释提示,最后在3.0手术操作代码库输入选择对应编码。

3.1 腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon术)

腹腔镜Dixon术是目前低位直肠癌保肛手术最常见术式,切除范围包括乙状结肠和部分直肠、直肠全系膜切除及吻合方式[9]。传统Dixon术主要适于高位直肠癌,随着腹腔镜技术的发展及圆形吻合器的发明和应用,腹腔镜Dixon术也被用于治疗低位直肠癌,如切缘在齿状线以下时往往不能进行常规吻合,此时可以采用其他吻合技术,如 Parks术、Bacon术和ISR术[10]。编码查找:切除-直肠—前的,得到编码48.63,核对亚目无误后,在国临版3.0代码库找到对应编码48.6303腹腔镜下低位直肠前切除术。

3.2 腹腔镜Hartmann术

Hartmann术手术入路及切除范围与Dxion术相同,区别在于Hartmann术完成直肠前切后不做消化道吻合重建,而是封闭远端,近端结肠造口。编码查找:切除-直肠—前的—伴肠造口术(同时的),得到编码48.62。

3.3 腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)

腹腔镜Miles术适用于无条件保肛的低位直肠癌,切除范围包括全部直肠、全直肠系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、全部肛门括约肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛周3～5 cm皮肤、皮下组织,同时行乙状结肠永久性造痿。微创APR常见手术方式: ①先镜下完成结直肠的游离,离断近端乙状结肠,于左下腹行结肠造口术。再经会阴切口向腹腔分离,会师后拖出标本。②先经会阴部游离,至腹膜反折水平后,手套包裹远端直肠,缝合关会阴部切口,再行腹部镜下操作,会师后经左下腹切口拖出、切除标本,行结肠造口术。③经腹和经会阴同时操作,相互提示,直至会师,经会阴拖出切除标本,于左下腹行结肠造口术[11]。编码查找:切除-直肠—腹会阴的—腹腔镜的,得到编码48.51。

3.4 腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术(taTME)

taTME 是近十年发展的新术式,通常指的是腹腔镜辅助taTME 手术,是目前世界范围内治疗直肠癌的主流术式。taTME定义:利用经肛内镜显微外科手术(TEM)或经肛微创手术(TAMIS)平台,并遵循直肠全系膜切除(TME)原则,“自下而上”实施的经肛腔镜直肠切除手术[12]。可经肛取出标本并完成消化道重建,主要针对低位直肠癌,肥胖症患者、男性骨盆狭窄患者。taTME 融合了TME、经括约肌间切除、经肛微创外科手术与经肛内镜显微外科手术等技术优势,已逐渐成为一种重要的低位直肠癌保肛术式[13]。编码查找:按主导词肠系膜切除-直肠查找,即可得到编码54.4。

3.5 经肛门内镜显微手术(TEM)

适用于早期高-中分化直肠癌(cT1N0M0期)肿瘤直径在3 cm内,术前MRI和直肠内超声检查评估淋巴结直径<3 mm,有条件行全层切除术患者。编码查找:这两种术式是经肛门入路的直肠癌局部切除术,主导词按切除术,病损-直肠查找,可得到编码48.35。

3.6 直肠经腹肛管拉出切除术(Bacon术)

Bacon术是腹会阴联合切除保留肛门括约肌的手术,目前临床应用较多的是改良Bacon术,改良 Bacon术结合腹腔镜技术,形成了经肛门拖出标本的腹腔镜手术,即一期经肛拖出直肠切除,肛外留置5 cm肠管,二期行肛门成形,成为经自然腔道取标本手术中的一种,称为经自然腔道取标本手术Ⅰ式E法[14]。适用于极低位直肠癌无法使用吻合器吻合且保肛愿望强烈的患者。

3.7 腹腔镜经肛门括约肌间直肠癌根治术(ISR)

ISR术适用于肿瘤下缘在肛提肌平面或更低位置的低位、超低位直肠癌,在完成腹腔组手术后,于肛管的预定切除线垂直肛管切透内括约肌,到达括约肌间沟,再沿此间隙向盆腔游离,与腹腔组会合,标本可经肛门或腹部小切口取出,最后经肛门行手工结肠肛管端端吻合。ISR术既保留了肛门外括约肌及部分内括约肌,也可获得足够的远端切缘,从而达到既根治肿瘤又保留肛门的目的[15]。

3.8 经自然腔道取标本手术(NOSES)

NOSES术使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台,在完成常规腹腔镜下的淋巴清扫和标本游离后,经肛门或阴道等自然腔道取出标本,再用吻合器完成消化道重建。NOSES术有3种取标本方式:外翻切除式、拉出切除式、切除拖出式[16-17]。

3.9 腹腔镜Bacon术、ISR术、NOSES术编码查找

腹腔镜Bacon术、ISR术、NOSES术均为经腹经肛的联合手术,在完成经腹操作的同时经肛门入路直肠切除后重建消化道,按直肠癌手术的分类规则,编码应归类于直肠腹会阴的拖出切除术,编码查找:切除-直肠-腹会阴的-拖出-腹腔镜的48.42,但核对3.0手术操作代码库,48.42的拓展码只有48.4200腹腔镜直肠拖出切除术,没有ISR术、NOSES术对应编码,而是归类到直肠前切术编码48.63的拓展码中,编码48.63是指经腹入路的直肠切除伴吻合术,从编码角度体现不了ISR术、NOSES术的腹会阴联合入路及特殊的切除吻合方式。

4 讨论

4.1 临床手术名称与ICD编码的差异

对于临床而言,直肠癌根治术是指手术切除肿瘤病灶、全直肠系膜、区域淋巴结清扫、保留盆腔自主神经的所有术式。可由一个术式构成,如Dixon术,也可由多个术式组合而成,如腹腔镜下经肛全直肠系膜切除(taTME)和腹腔镜下的括约肌间切除(ISR)。实际工作中,临床医生往往会把具体术式笼统填写为腹腔镜直肠癌根治术,而未按具体实施术式填写手术名称。国际疾病分类中,手术编码的分类轴心主要由部位(切除范围)、术式、入路、疾病性质等组成,如果有多种切除的方式,而临床医生未指出具体实施的是哪种术式,则假定分类到病损切除术[18]。手术编码48.4-48.6均指直肠癌根治术,如未指出具体术式,编码员只能遵守分类规则进行手术编码,导致编码无法准确表达临床实际手术情况。

4.2 提高直肠癌微创根治术编码正确率措施

临床医生准确、完整填写病案首页的手术名称是准确编码的基础,编码员临床知识的储备是准确编码的必备条件。编码的准确性不仅影响科医教研数据检索的准确性,也是三级公立医院绩效考核、各种管理评价、DRG入组及DIP付费[19]的重要基础。如临床医生在填写手术名称时只写直肠癌根治术,未指出具体入路、术式、切除范围,编码员则需通过阅读手术记录给出正确编码。故编码员通过学习临床常见的直肠癌微创术式特点,熟悉直肠癌相关术式及手术步骤,知晓临床书写习惯与ICD编码之间的差异,准确将临床手术翻译成ICD编码,对提高编码正确率有很大指导意义。在编码工作中,编码员应与临床医生多沟通交流,互相学习彼此专业知识,分析临床首页填写存在问题,有针对性的对临床进行病案首页填写及ICD编码规则相关知识培训[20],让临床了解手术名称与ICD编码的对应关系,规范临床首页填写,将首页填写缺陷与绩效挂沟,促进病案首页填写质量提升,为提高编码正确率共同努力。