首诊时伴血清甲胎蛋白升高胃癌的临床病理特点和预后分析*

周志华 赵海滨 王倩 张俊杰

临床研究发现，少数胃癌可导致血清AFP（α-fetoprotein，AFP）升高，此类胃癌属于一类特殊的胃癌亚型—产生AFP 的胃癌（AFP-producing gastric cancer，AFPGC）。AFPGC 恶性程度较高，易发生血管侵犯和肝转移[1]，甚至有相当数量的患者在首诊时因远处转移并因此失去手术机会。既往研究主要针对经过筛选的符合手术治疗指征的AFPGC 病例[2-7]，未纳入晚期无法手术的AFPGC 病例。符合手术指征的AFPGC 由于分期相对较早，预后相对较好，而无手术机会的AFPGC 则分期较晚，预后极差。因此，只探讨可手术的AFPGC 病例无法全面反映AFPGC 的临床病理和预后转归特点。此外，以往研究认为，AFPGC 包含了肝样腺癌、卵黄囊瘤样腺癌等少见的腺癌类型[1]，但近年来新认识的一类胃腺癌病理类型为伴有肠母细胞分化的胃腺癌（gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation，GAED），也可导致血清AFP 升高[2,8]。因此，AFPGC 所包含的具体的胃癌病理类型及各病理类型的构成如何，也值得进一步研究。针对上述问题，本研究从首诊为胃癌的病例中筛选AFPGC 病例，将可手术的患者和发生远处转移的患者同时纳入研究，以期全面反映该类胃癌的临床病理特征和预后情况。

1 材料与方法

1.1 患者临床资料

收集本院2008 年1 月至2020 年12 月经胃镜活检确诊为胃腺癌，且首诊时有血清AFP 检测结果的931 例胃腺癌患者的临床资料，排除标准：1）合并慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝脏疾病的病例；2）合并其他肿瘤性疾病或具有其他肿瘤病史的病例。纳入标准：首诊时血清AFP≥20 ng/mL。收集整理其临床信息、内镜检查结果以及影像学和病理学检查资料。本研究获医院医学伦理委员会批准（编号：20 230 802）。

1.2 方法

1.2.1 组织病理学诊断 由2 位高年资病理医师观察组织病理学切片。根据WHO 消化系统肿瘤分类将胃癌病例分为普通类型的腺癌和其他类型腺癌[9]，前者再根据Lauren 分类将其分为肠型和弥漫型胃癌[10]，后者包括多种胃癌亚型，本研究主要涉及其中的肝样腺癌和GAED 亚型。根据WHO 消化系统肿瘤分类[9]中的肝样腺癌诊断标准为：1）癌细胞形成实性巢状、片状结构；2）癌细胞形态上类似肝细胞，即呈多边形，并具有丰富的嗜酸性的细胞质。根据有关研究[8-9，11]中的GAED 的诊断标准为：1）癌细胞主要形成管状或乳头状结构；2）癌细胞具有丰富的透明细胞质；3）癌细胞的透明细胞质经PAS 和DPAS 染色证实其含有糖原成分。当肿瘤中存在2 种不同病理亚型的腺癌成分时，以占50% 以上的腺癌亚型确定该病例的病理类型。

1.2.2 免疫组织化学法 由于原始表型标志物SALL4、GPC3、AFP 常表达于肝样腺癌和GAED，在肝样腺癌和GAED 的诊断中具有重要的参考作用[8，12-14]。本研究采用免疫组织化学法检测上述标志物的表达情况。所有胃癌标本经4% 中性甲醛固定，常规石蜡包埋、切片，H&E 染色。免疫组织化学采用EnVision 二步法，一抗SALL4、GPC3、AFP 均为单克隆抗体（工作液），所有一抗及EnVision 试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.2.3 PAS 和DPAS 染 色 使 用PAS 和DPAS 染色检测糖原辅助诊断GAED。PAS 染色：石蜡包埋组织切片（厚4 μm），脱蜡至水；滴加1%过碘酸溶液作用10 min，蒸馏水漂洗；滴加Schiff 溶液作用15 min，自来水漂洗后使用苏木精染液复染胞核。DPAS 染色：切片脱蜡至水，再使用淀粉酶处理切片（37 ℃，15 min），其后的染色过程与PAS 染色相同。PAS 染色试剂以及淀粉酶均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.2.4 随访 通过门急诊或电话、微信联系的方式进行随访，了解患者的肿瘤复发和生存情况，随访截止时间为2022 年12 月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计分析。连续变量的比较使用Mann-WhitneyU检验，分类变量的比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。总体生存期（overall survival，OS）定义为首次病理学检查确诊后至患者死亡或随访截止，无病生存期（disease-free survival，DFS）定义为首次病理学检查确诊后至肿瘤复发或进展。采用Kaplan-Meier 法描绘患者生存曲线，两组病例的生存率的比较采用Log-rank 法。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌首诊时AFPGC 所占比例和临床特点

931 例患者中有36 例首诊时伴有血清AFP 升高（20.7～16 558.0 ng/mL），约 占 所有 病例 的3.9%（36/931）。36 例患者中男性30 例、女性6 例，年龄范围46～87 岁。发病部位为贲门13 例、胃底3 例、胃体7 例、胃窦13 例。36 例患者首发的临床表现为腹痛/腹胀18 例，呕血/黑便10 例，进食梗咽3 例，首诊时无症状或体征并均为体检时发现异常5 例中2 例为血清AFP 升高、3 例为腹部影像学检查异常（2 例肝肿块、1 例贲门淋巴结肿大）。36 例患者均行胃镜检查并多点活检（活检块数≥3 块），胃镜检查提示34例为进展期胃癌，包括Borrmann 分型Ⅰ型9 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型12 例（图1A）、Ⅳ型1 例；2 例为早期胃癌，其胃镜分型分别为Ⅱb+Ⅱc 和Ⅰ型。

图1 首诊时伴血清AFP 升高的胃癌（AFPGC）的临床病理特点

2.2 首诊时AFPGC 远处转移的情况和临床病理特征

首诊时36 例患者均进行了详细的影像学检查。影像学检查发现，36 例患者中17 例发现远处转移，其中肝转移13 例（单发3 例、多发10 例，见图1），其他部位（肺、肾上腺、骨、左锁骨上淋巴结等）转移8 例，其中4 例同时出现肝转移和其他部位转移；其余19例治疗前未见远处转移。根据有无远处转移，将36例患者分为远处转移组（17 例）和无远处转移组（19 例），比较两组患者的临床病理参数，发现两组患者在年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、内镜下分型、病理类型上差异无统计学意义，但远处转移组首诊时的血清AFP 水平明显高于无转移组（中位数：367 ng/mLvs.43.3 ng/mL，P=0.003）。见表1。

表1 有远处转移和无远处转移的AFPGC 的临床病理特点比较

2.3 首诊时AFPGC 的组织病理学和免疫表型分析

36 例患者均进行了胃镜检查并对病灶进行充分活检。胃镜活检组织的病理分析显示：1）16 例患者见癌细胞形成实性巢状或片状结构，同时癌细胞具有丰富的嗜酸性的细胞质，在组织形态和细胞学上具有肝样分化特征（图1），诊断为肝样腺癌；免疫组织化学法检测结果显示，患者可表达SALL4（12/16），GPC3（10/16）和AFP（8/16），证实了肝样腺癌的诊断。2）11例患者见癌细胞形成管状、乳头状结构，癌细胞具有丰富的透明的细胞质；PAS 染色显示，上述透明的细胞质内含红色的颗粒，而经淀粉酶消化后DPAS 染色示上述颗粒消失，表明癌细胞的透明细胞质内含糖原颗粒，诊断为GAED，免疫组织化学法检测显示，患者也可表达SALL4（8/11），GPC3（7/11）和AFP（4/11）。3）9 例患者为普通的胃腺癌，其中5 例见癌细胞形成管状、筛孔状或囊腺样结构，属于肠型腺癌；4 例见癌细胞散在分布，缺乏黏附性，无腺管形成，属于弥漫型腺癌。免疫组织化学法检测显示，患者中少数可表达SALL4（4/9），GPC3（4/9）和AFP（2/9）。远处转移组和无转移组在不同亚型腺癌的构成上差异无统计学意义。同时，转移组SALL4 的阳性率高于无转移组（15/17vs.10/19），差异具有统计学意义（P=0.021），而GPC3，AFP 的表达在两组间的差异无统计学意义（GPC3：11/17vs.8/19，P=0.175；AFP：8/17vs.7/19，P=0.535）

36 例患者中，有16 例影像学检查未见远处转移，且能耐受手术，故进行了胃癌根治手术。16 例患者手术标本的肿瘤病理分类与术前胃镜活检组织的病理分类一致，其中包含6 例肝样腺癌，5 例GAED，5 例普通腺癌（2 例肠型腺癌、3 例弥漫型腺癌）。在浸润深度上，2 例侵及黏膜下层（T1b），5 例侵及肌层（T2），3例侵及浆膜层（T3）,6 例侵及浆膜外但无邻近器官受累（T4a）。淋巴结转移方面，3 例为N0，2 例为N1，6例为N2，5 例为N3（4 例N3a、1 例N3b）。

2.4 首诊为AFPGC 病例的预后

如前所述，36 例AFPGC 在治疗前的影像学检查中，有17 例发现远处转移，19 例未见远处转移。随访显示，17 例有远处转移的患者中位生存期为3 个月，5 年生存率为0；而19 例无远处转移者中位生存期为38 个月，5 年生存率为36.8%，明显高于远处转移的患者（P=0.002）。19 例无转移的患者有3 例因基础疾病未接受手术治疗，其余16 例患者均予以手术根治，16 例患者与无AFP 升高、术前无远处转移且行胃癌根治术的314 例胃腺癌比较发现，16 例AFPGC 的无病生存期中位数（15.5 个月）明显低于后者（59.5 个月），差异具有统计学意义（P=0.044）；在总体生存上，16 例AFPGC 的生存期中位数为33.5 个月，而314例胃腺癌为60.0 个月，差异无统计学意义（P=0.093）。见图2。

图2 首诊时伴血清AFP 升高的胃癌（AFPGC）的预后

3 讨论

研究发现，有1.8～5.4%的胃癌可出现血清AFP升高[3-7]，但这些研究主要选取的是经手术治疗的患者，实际上有相当数量的AFPGC 确诊时已出现远处转移，并因此失去手术机会，本研究也发现近一半的AFPGC（17/36）首诊时有远处转移，因此只针对手术病例进行研究，无法准确统计AFPGC 在胃癌中所占比例，对AFPGC 临床病理特点和预后的探讨也不全面。本研究筛选的AFPGC 既包含了手术治疗患者，也纳入了无法手术的晚期患者，在统计AFPGC 所占的比例时更接近真实世界的情况，也能更全面反映AFPGC 的临床病理特点。本研究发现AFPGC 约占胃癌病例总数3.9%，尽管其所占比例较低，但考虑到我国胃癌患者基数庞大，临床实践中AFPGC 可能并不少见，加之此类胃癌恶性程度高，预后差，故应予以充分重视。

本研究发现AFPGC 缺乏特异的临床表现，首诊时近一半的患者（17/36）有远处转移，且发生远处转移者较无远处转移者血清AFP 更高，说明血清AFP 升高可能是胃癌远处转移的一个高危因素，对预测远处转移有一定价值，但也说明检测血清AFP 无法用于早期胃癌的筛查。以往临床上遇到血清AFP 升高的胃癌时，易将其与肝样腺癌相互关联。而本研究发现，AFPGC 不仅包括肝样腺癌（16/36），也有相当数量是GAED（11/36）和普通腺癌（9/36）。其中，GAED 是近年来新认识的一类特殊的胃腺癌，具有类似于原始肠上皮的组织学特征，恶性程度高于普通腺癌[8,14]。GAED 的免疫表型与肝样腺癌相似，且GAED 可进展并转变为肝样腺癌[15]，故GAED 可能是肝样腺癌的前驱病变，有研究认为GAED 的预后好于肝样腺癌[16]。因此，AFPGC 是一个复杂的异质性的群体，不同患者在病理类型、恶性程度和预后方面存在差异。

AFPGC 可表达SALL4、GPC3 和AFP。生理状态下，SALL4 的表达见于4～6 周的胚胎组织和原始胃肠道上皮[12]，GPC3 和AFP 主要表达于胎肝组织[1]。上述分子的表达，证实AFPGC 具有原始表型，模拟了胚胎期未成熟组织的分化特点。同时，SALL4 和GPC3有望成为AFPGC 治疗的靶点。其中，SALL4 对胃癌细胞的增殖和克隆形成具有显著的促进作用[17]，研究发现，免疫调节药物沙利度胺（反应停）可促进SALL4分子的泛素化进而使之降解[18]，因此沙利度胺对SALL4阳性的AFPGC 可能具有潜在的治疗作用。对于GPC3，由于其表达于AFPGC 的细胞膜，而在正常组织不表达，因此可作为CART 治疗的有用靶标[19]。因此，针对AFPGC 检测SALL4 和GPC3 的表达，不仅有助于诊断，对治疗也具有一定意义。此外，国内学者最近对90 例胃肝样腺癌和GAED 的研究中发现，有2 例存在NTRK 基因的融合或扩增[20]，这表明少数AFPGC 可能从靶向NTRK 基因的治疗中获益。

在预后方面，首诊时已发生远处转移的17 例AFPGC 中位生存期仅为3 个月，预后极差；而首诊时无远处转移且行手术根治术的16 例AFPGC，其预后明显好于有远处转移者。因此，对于无远处转移的AFPGC，应尽量创造条件予以手术根治，以延长患者的生存期。同时，与首诊时血清AFP 正常的胃癌相比，无远处转移的AFPGC 其总生存期有下降趋势（P=0.093），而无病生存期的下降则更为明显（P=0.044），表明AFPGC 即使未发生远处转移且予以手术根治后，其预后仍可能不如血清AFP 正常的胃癌患者。由于AFPGC 较少见，本研究纳入的患者较少，以上结论有待进一步验证。

综上所述，首诊时伴血清AFP 升高的胃癌较罕见，其病理类型主要为肝样腺癌和GAED。此类患者近一半在首诊时可见以肝脏为主的远处转移。在免疫表型上，此类胃癌表达某些原始的胚胎性蛋白，有望成为靶向治疗的靶标。在预后方面，此类胃癌有远处转移者生存期极短，而无远处转移者行手术根治术后预后较好，但其相对于AFP 正常的胃癌预后仍可能较差。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。