经三角肌入路与三角肌胸大肌间隙入路治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较

赵焕融, 马志华, 马俊军, 付宏伟, 李钧业, 马忠英

作者单位：810000 西宁,青海省第五人民医院骨科(赵焕融,马志华,付宏伟,李钧业,马忠英);810000 青海,西宁市第一人民医院骨一科(马俊军)

肱骨近端骨折是骨科常见病,约占全身骨折的4%～10%[1]。近年,随着人口老龄化的发展,老年肱骨近端骨折发生率有上升趋势。肱骨近端是人体中骨松质和骨密质的交接部位,有较高的骨折风险,治疗不当可影响患者上肢活动和生活质量[2]。高龄患者随着年龄增大、骨质流失,肱骨近端骨折风险高,其主要病因是低能量伤,约占老年上肢骨折的40%[3-4]。切开复位锁定钢板内固定术是治疗老年肱骨近端骨折的首选术式,但关于手术入路方式尚未形成统一观点[5]。三角肌胸大肌间隙入路和三角肌入路是治疗肱骨近端骨折的常用入路方式。传统的三角肌胸大肌间隙入路手术创伤大,需进行广泛的软组织剥离和肌肉牵拉,对神经及血管的损伤风险也较大,不利于术后早期康复[6]。而三角肌入路是经三角肌前中束之间微创进入,出血量少,软组织损伤小,螺钉置入方便,但有损伤腋神经的风险[7]。本研究旨在探讨不同手术入路方式对肱骨近端骨折患者治疗效果的影响,为临床医师制定治疗方案提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 招募2021年2月至2023年1月于青海省第五人民医院行骨折切开复位内固定手术治疗的老年肱骨近端骨折患者50例。依据术前医患沟通结果,采用三角肌胸大肌间隙入路手术者25例,作为对照组;采用三角肌入路手术者25例,作为观察组。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获青海省第五人民医院医学伦理委员会批准,研究对象知情同意。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)有外伤史,经X线或CT检查确诊肱骨近端骨折;(2)年龄≥60岁;(3)治疗、随访依从性好。排除标准:(1)合并多处骨折或病理性骨折者;(2)存在偏瘫、严重关节病、肩周炎等疾病影响术后疗效评价者;(3)意识模糊无法正常交流者。

1.3手术方法

1.3.1 术前准备 所有患者入院后常规予过肩石膏固定,予消肿、止痛对症治疗。行肩关节X线片、三维CT及上肢血管超声检查,明确骨折类型、血管神经损伤情况并制定术前计划。予血常规、血生化、凝血功能以及病毒学检测等实验室检查,排除手术禁忌后择期行手术治疗。

1.3.2 观察组 行三角肌入路骨折切开复位锁定钢板内固定术。全身麻醉,取沙滩椅体位,常规消毒、铺巾。(1)于肩峰前外侧角,三角肌前中1/3处做纵行切口,长度约5 cm。后依次对皮下组织、深筋膜、三角肌等予钝性分离,直至三角肌下滑囊,暴露骨折端。(2)沿肱骨近端向肱骨远端建立软组织手术窗,在三角肌劈裂远端常规固定缝线,术中始终注意腋神经保护。手法复位骨折后行C型臂X线机透视,确认复位满意,经前方从肱骨干到肱骨头打入克氏针临时固定骨折端。(3)沿软组织窗向肱骨远端外侧置入尺寸合适的钢板,钢板远端另取2 cm短切口暴露,并用克氏针临时固定。(4)再次行C型臂X线机透视确认钢板位置良好后去除克氏针,依次换以合适螺钉固定,再次透视确认内固定及骨折位置良好后,大量生理盐水冲洗切口并止血,确认创口无活动性出血,放置负压引流管并逐层缝合切口。

1.3.3 对照组 行三角肌胸大肌间隙入路骨折切开复位锁定钢板内固定术。全身麻醉,取沙滩椅体位。(1)采用肩关节前方喙突至三角肌止点直切口,切口长度控制在10～12 cm。(2)从胸大肌三角肌间隙进入以显露肩关节前部,暴露骨折端后旋动肩关节尝试手法复位,注意保护头静脉。(3)外展肩关节暴露三角肌下方间隙,对骨折断端骨块及血肿予以清除,通过撬拨复位后以克氏针固定。(4)经C型臂X线机透视确认骨折复位满意后,选择适宜型号钢板,用配套螺钉固定肱骨头、远端固定肱骨干。再次经C型臂X线机透视确认复位良好后去除克氏针。后续手术操作同观察组。

1.3.4 术后干预 均予以悬吊带固定患肢,术后3 d若无严重并发症则指导患者进行肩关节钟摆运动及被动活动练习,并根据患者耐受情况逐步增加活动强度,提高肩关节活动量。手术后1～1.5个月行X线片复查,并根据复查结果调整锻炼强度,促进康复。

1.4观察指标 (1)手术相关指标:手术时间、切口愈合时间、术中出血量、住院时间。术中出血量(ml)=[浸血纱布重量(g)-干纱布重量(g)]×1 ml/g-所用生理盐水量(ml)。(2)骨折愈合时间:以X线片检查显示骨折线模糊不清,能够看到骨痂则判定为骨折愈合。(3)肩关节康复情况:于术后即刻、术后7 d、术后3个月采用Constant-Murley量表[8]从日常生活水平(20分)、疼痛(15分)、肩关节活动范围(40分)和肌力(25分)等方面对患者肩关节康复情况进行评估,总分100分,得分越高提示肩关节功能恢复越佳。(4)关节疼痛评分:于术后即刻、术后7 d、术后3个月采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]进行评估,总分10分,得分越高提示疼痛感越强烈。(5)并发症发生情况:切口感染、早期外展功能受限、脂肪液化、张力性水疱等。

2 结果

2.1两组手术及康复相关指标比较 观察组手术时间、切口愈合时间短于对照组,术中出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组骨折愈合时间和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术及康复相关指标比较

2.2两组术后不同时间点肩关节功能及疼痛评分比较 与术后即刻相比,两组在术后7 d、术后3个月的Constant-Murley评分均显著提升,而VAS评分显著下降,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组在术后即刻、术后7 d的VAS评分低于对照组,肩关节Constant-Murley评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组在术后3个月的肩关节VAS评分、Constant-Murley评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间点肩关节VAS评分、Constant-Murley评分比较分]

2.3两组术后并发症发生情况比较 观察组发生切口感染1例,早期外展功能受限2例,无腋神经损伤者,并发症发生率为12.00%(3/25);对照组发生脂肪液化1例,切口感染2例,张力性水疱者1例,无腋神经损伤者,并发症发生率为16.00%(4/25)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)。伤口感染者予全身大剂量抗生素,同时行病灶清除,控制感染。早期外展功能受限者进行早期科学的康复训练。脂肪液化治疗原则为常规伤口消毒,让液化坏死的组织充分引流出来,及时换药,保持伤口的清洁。张力性水疱者拆除部分缝线及放血处理,并以注射器穿刺抽吸但保留水疱表皮。给予相应处理后各并发症消退,切口愈合良好。

2.4典型病例介绍 患者,男,66岁,摔倒后左肩疼痛伴活动受限6 h入院,诊断为右肱骨近端骨折。入院后第2天在全麻下行三角肌入路骨折切开复位锁定钢板内固定术,术中用锁定钢板以固定肱骨头和肱骨干,修复肩袖。术后嘱早期功能锻炼,患者早期功能恢复可。手术前后影像学检查见图1。

ⓐⓑ术前X线及CT检查显示右侧肱骨近端骨折,移位明显;ⓒ术后X线复查显示骨折复位好,内固定位置佳;ⓓ术后2个月复查X线显示骨折愈合好,内固定位置佳

3 讨论

3.1肱骨近端骨折的入路选择 肱骨近端骨折较为常见,除髋骨骨折和桡骨远端骨折外,其发病率最高,严重影响患者的生活质量[10]。治疗肱骨骨折需要复位并固定骨折,以保证骨折部位的稳定性和肩关节的灵活性,还要防止术后并发症的发生[11-12]。肱骨近端是肩关节中的重要结构,有研究指出全身骨折病例中至少有8%为肱骨近端骨折,该骨折发生率与骨质疏松高度相关[13]。随着社会老龄化趋势的加剧,肱骨近端骨折的发生率也逐年增高。采用切开复位锁定钢板内固定术治疗该骨折疗效确切,得到学者的广泛认可,但在手术入路方式的选择上仍存在争议[14]。目前,临床上多数采取的三角肌胸大肌间隙入路,能够有效保护三角肌、为关节囊下方提供更好的视野且腋神经损伤风险较低,但在临床操作中发现该入路方式存在一定弊端,主要是由于三角肌与肱骨上端相对位置特殊,呈扇形包裹,对于肱骨显露、结节后外侧视野充分暴露均有不利影响[15]。同时考虑到钢板置入时需剥离部分三角肌止点,并需广泛剥离软组织,会损伤邻近骨折局部小血管和旋肱前动脉,破坏三角肌和肱骨头血运,进而导致肱骨血运不良[16-17]。基于上述弊端,Noh等[18]提出三角肌入路方式,即切开三角肌入路,不仅切口小,对肱骨大小结节均可清晰显示,对于骨折端解剖复位有积极促进效果。

3.2三角肌入路和三角肌胸大肌间隙入路的效果对比 本研究结果表明,观察组的手术时间、术中出血量、切口愈合时间均显著低于对照组(P<0.05)。陈韬予等[19]的Meta分析结果显示,三角肌入路的术中出血量、手术时间均显著低于对照组,与本研究结果一致。Ting等[20]对肱骨近端外侧钢板与肱骨血供进行了解剖学研究,发现在经三角肌入路后,肱骨血管灌注未受到阻碍,且肱骨血管穿支并不在手术部位,而是处于三角肌胸大肌间隙入路区;三角肌入路的切口长度仅5 cm,可充分暴露骨折端,不需对周边区域大面积剥离即可进行复位,能够减轻软组织受损,并可降低旋肱前血管与升支损伤风险,保护骨折端血供,因此三角肌入路可减少出血量、减轻术后伤口疼痛,对于患者术后康复更为有利。本研究还发现,观察组在术后即刻、术后7 d的VAS评分和肩关节Constant-Murley评分均优于对照组。究其原因主要为三角肌前部肌纤维最为薄弱,进行三角肌入路时不仅能减轻软组织分离的损伤、减轻疼痛,还能为骨折复位及固定提供稳定性,且减轻对肱骨血供的影响,故而康复效果更为满意[21-22]。另外,本研究还发现,观察组术后并发症发生率更低,可能与手术切口更小,患者术后康复时间更短以及对肱骨血运影响更小等有关。但两组并发症发生率差异无统计学意义,可能与本研究纳入样本量较少有关。需要注意的是,三角肌入路方式需重视对腋神经的保护,同时需要注意确保钢板位置的合理放置,以预防肩峰撞击及肱骨不愈合等不良后果的发生。

3.3研究局限性 本研究的局限性主要表现在:(1)研究时间有限,对于患者的远期疗效未能进一步跟踪随访;(2)病例选择范围仍存在一定局限性,多为Neer Ⅲ型,一定程度上影响研究结果的普遍性和适用性,后续研究需进一步完善;(3)三角肌入路可能导致肌肉失去神经支配,三角肌远期康复情况尚需进一步随访观察;(4)三角肌入路手术方法存在损伤腋神经的风险,对肱骨近端内侧显露有限,肱骨头及小结节骨折复位难度较大,有文献认为肱骨粉碎骨折为三角肌微创入路手术的禁忌证[23]。

综上所述,经三角肌入路治疗肱骨近端骨折,可减小手术创伤,减少术中出血,减轻伤口疼痛,缩短切口愈合时间,利于术后早期实施功能锻炼,改善肩关节功能,值得临床推荐。