含克拉屈滨强化预处理方案异基因造血干细胞移植治疗第一次完全缓解期急性白血病的疗效和安全性观察

汤杨明, 陆晓晨, 谢艳梅, 王八连, 彭政棉, 韦 琼, 石仁州, 李 含, 李学军, 蓝 梅

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治疗急性白血病(acute leukemia,AL)的重要方法,甚至是目前治愈某些类型AL的唯一方法,尤其是对于高危AL和巩固治疗后微小残留病(measurable residual disease,MRD)阳性的低中危AL,但是allo-HSCT后复发仍是影响患者生存的最主要因素。欧洲血液与骨髓移植学会(European Society for Blood and Marrow Transplantation,EBMT)的资料显示,AL allo-HSCT后复发率高达20%[1],而混合表型急性白血病(mixed phenotype acute leukemia,MPAL)allo-HSCT后复发率高达31%[2]。如何降低移植后复发是提高AL移植疗效的关键,而强化预处理方案具有更强的抗白血病作用,可清除更多的残存的白血病细胞,从而降低AL移植后复发率。近年来多项临床研究证实,含克拉屈滨强化预处理方案的allo-HSCT可以降低复发/难治急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)移植后的复发率,改善生存,且其安全性良好[3-7]。但是目前关于含克拉屈滨强化预处理方案的allo-HSCT在高危AL和移植前MRD阳性的低中危AL第一次缓解期(the first complete remission phase,CR1),尤其是在急性淋巴白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和MPAL中应用的文献报道较少[8]。本中心近年来探索在高危和移植前MRD阳性低中危AL CR1进行含克拉屈滨强化预处理方案的allo-HSCT,取得了较好的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2021年6月至2023年8月在广西壮族自治区人民医院血液内科移植中心接受含克拉屈滨强化预处理方案allo-HSCT治疗的11例CR1高危和MRD阳性的低中危AL患者的临床资料。所有患者符合世界卫生组织(World Health Organization,WHO)2016诊断标准[9]。AML和MAPL的危险分层参照2017年欧洲白血病网(European Leukemia Network,ELN)的标准[10],ALL的危险分层参照Gökbuget和Hoelzer[11]发表的ALL的危险分层标准。11例患者中,男性6例,女性5例;中位年龄25(16～47)岁;低危2例,中危2例,高危7例。AML 4例,其中AML1-ETO阳性2例,MLL-AF9阳性1例,MLL-PTD阳性1例;二代测序(next-generation sequencing,NGS)检出FLT3-ITD、DNMT3A、PTPN11、KRAS、C-kit、TET-2等突变,危险程度低危2例,中危1例,高危1例。ALL患者5例,其中急性B淋巴细胞白血病(B-cell acute lymphoblastic leukemia,B-ALL)4例,急性T淋巴细胞白血病(T-cell acute lymploblastic leukemia,T-ALL)1例;Ph+B-ALL 3例,染色体及分子生物学检测结果显示3例t(9;22)或BCR-ABL阳性;NGS检出JAK1、TPMT、CDKN2A、KRAS、NRAS等突变,危险程度均为高危。MPAL 2例,免疫分型上B/M型1例,T/M型1例,其中1例为MLL-AF6阳性;NGS检出JAK1、NRAS、TET2、ASXL1、NOTCH1、PTPN11等突变,危险程度中危1例,高危1例。11例患者移植前疾病都处于CR1。6例患者移植前MRD阳性,其中低中危3例患者移植前MRD阳性。2例AML1-ETO融合基因阳性的AML患者移植前AML1-ETO融合基因均为阳性,其中病例5移植前AML1-ETO/ABL1 0.74%,病例6 AML1-ETO/ABL1 5.51%。11例患者中同胞HLA全相合移植(allo-HSCT with HLA-matched sibling donors,MSD-HSCT)2例,单倍型移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation,haplo-HSCT)9例。患者的临床特征见表1。本研究经广西壮族自治区人民医院伦理委员会审批(编号:伦理-KY-IIT-2023-68)。

表1 11例AL患者的临床资料、移植特征及造血重建情况

1.2预处理方案 克拉屈滨5 mg/(m2·d),-11～-7 d;阿糖胞苷2 g/(m2·d),-11～-7 d;白消安3.2 mg/(kg·d),-6～-4 d;环磷酰胺1.8 g/(m2·d),-3～-2 d。

1.3移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)预防方案 MSD-HSCT采用环孢素A+短疗程甲氨蝶呤+吗替麦考酚脂分散片预防GVHD;haplo-HSCT采用环孢素A+短疗程甲氨蝶呤+吗替麦考酚脂分散片+兔抗人抗胸腺细胞球蛋白方案。具体方案:环孢素A 3 mg/(kg·d),MSD-HSCT自-1 d开始,haplo-HSCT自-3 d开始,持续静脉滴注,肠道功能恢复正常时改为口服,维持谷浓度150～250 ng/ml。甲氨蝶呤15 mg/(m2·d),+1 d,静脉滴注;甲氨蝶呤10 mg/(m2·d),+3 d、+6 d、+11 d,静脉滴注。吗替麦考酚脂分散片500 mg,2次/d,+1 d开始口服,至+30 d开始减量至停用。兔抗人抗胸腺细胞球蛋白2.5 mg/(kg·d),-4～-2 d,静脉滴注。根据患者原发疾病情况、GVHD的发生及分度调整免疫抑制剂的用法、用量及疗程。发生Ⅱ度及以上急性GVHD时加用甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d),疗效欠佳时应用巴利昔单抗、芦可替尼、间充质干细胞等治疗。

1.4感染预防 从预处理开始至-2 d予以更昔洛韦10 mg/(kg·d)预防性抗病毒治疗。+1 d开始口服阿昔洛韦片剂200 mg 3次/d预防病毒感染至移植后1年。4例患者采用来特莫韦预防巨细胞病毒感染。采用伏立康唑片剂200 mg 每12 h一次或者泊沙康唑口服液5 ml 3次/d预防真菌感染,若有侵袭性真菌感染的病史,根据初始抗真菌治疗有效的药物预防真菌感染。采用复方磺胺甲噁唑预防肺孢子菌感染。

1.5植入标准及MRD监测 连续3 d中性粒细胞计数>0.5×109/L的第1天定义为中性粒细胞植入;无输注机采血小板支持下,连续7 d血小板计数>20×109/L的第1天定义为血小板植入。移植后第1、2、3、4、5、6、9、12个月行骨髓细胞形态学、MRD及嵌合状态等检测,移植后第2年每3个月复查1次,此后每半年复查1次,直到移植后5年。

1.6随访 所有入选患者接受随访。随访截止时间为2023年8月31日,通过门诊、住院复查及电话进行随访。总生存(overall survival,OS)时间定义为造血干细胞回输后至因任何原因引起死亡或随访截止时间。无病生存(disease-free survival,DFS)时间定义为造血干细胞回输至疾病进展或死亡或随访截止时间。复发时间为造血干细胞回输后至疾病复发时间。移植相关死亡指与复发无关的其他死亡。

1.7统计学方法 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数表示,计量资料采用中位数(范围)表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

2 结果

2.111例AL患者的临床资料、移植特征及造血重建情况 11例患者中8例干细胞来源为外周血,3例干细胞来源为骨髓联合外周血,输注的单个核细胞中位数为12.95(6.27～22.94)×108/kg,CD34+细胞中位数为5.16(3.14～10.19)×106/kg。11例患者移植后均获得造血重建,中性粒细胞中位植入时间为12(11～13)d,血小板中位植入时间为13(11～14)d。患者的临床资料、移植特征及造血重建情况见表1。

2.2GVHD及移植相关并发症 11例患者中,4例患者发生Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD,主要表现为皮疹、恶心和呕吐,予以激素治疗后好转,无患者发生Ⅲ～Ⅳ度的急性GVHD。4例患者发生慢性GVHD,均为轻中度,表现为口干、眼干、皮疹和肝功能异常等,给予激素等治疗后好转。11例患者均出现恶心、呕吐等胃肠道反应,对症处理后症状改善。口腔黏膜炎4例,其中Ⅲ/Ⅳ度口腔黏膜炎1例。中性粒细胞植入前发生肺部感染2例,血流感染(大肠埃希菌)1例,抗感染治疗后均好转。5例患者在移植后发生巨细胞病毒血症,予以更昔洛韦抗巨细胞病毒后转阴,无病例发生巨细胞病毒病。2例患者出现Ⅲ度出血性膀胱炎,予以水化、碱化尿液及抗病毒等治疗后好转。1例患者+107 d因重症肺部感染死亡。无患者发生肝静脉闭塞病。

2.3移植后的疗效 2例AML1-ETO阳性患者中,1例(病例5)移植后1个月AML1-ETO融合基因转为阴性,另1例(病例6)在移植后1个月AML1-ETO/ABL1下降至0.02%,在移植后3个月转为阴性,截至随访结束,2例患者分别存活409 d和632 d。1例MPAL患者于MSD-HSCT后5个月复发,予HVA方案(高三尖杉酯碱+维奈克拉+阿扎胞苷)诱导化疗缓解后行二次allo-HSCT后达到CR和MRD阴性。

2.4生存情况 中位随访时间为280(87～667)d,10例患者存活,预期移植后1年的OS率为90.00%,DFS率为78.80%。1例患者死亡,原因为肺部感染。生存曲线图见图1。

图1 生存曲线图

3 讨论

3.1多种因素可以影响AL患者allo-HSCT后的生存,其中移植后的复发仍是影响患者移植后生存的最主要因素。AL患者移植后一旦复发,预后较差,因复发导致的死亡在移植后所有死亡病例中的占比为37%～57%[12]。Scott等[13]比较了AML和骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)患者行减低毒性预处理(reduced-intensity conditioning,RIC)与清髓性预处理(myeloablative conditioning,MAC)allo-HSCT的疗效,RIC组移植相关死亡率更低,但是复发率更高,无复发生存率劣于MAC组。这提示对于体能状态佳的AML和MDS患者,应首先考虑MAC方案的allo-HSCT。而对于ALL和MPAL患者,采用MAC方案的allo-HSCT同样能降低移植后复发发生率[14-15]。但是MAC方案的allo-HSCT在高危和移植前MRD阳性的AL中疗效仍不满意[16-18]。

3.2allo-HSCT的预处理方案需病种化、个体化。克拉屈滨是一种嘌呤核苷类似物,对于淋巴细胞清除作用显著,且对静止期和增殖期细胞都有杀伤作用,比氟达拉滨具有更强的抗白血病作用,且克拉屈滨还可以抑制DNA甲基化转移酶发挥去甲基化作用,进而促进细胞凋亡[19]。Xiao等[5]采用CLAM方案(克拉屈滨、阿糖胞苷和米托蒽醌)序贯BU-CY方案的allo-HSCT治疗24例原发诱导化疗失败/复发AML患者,1年和2年的OS率分别为74.5%和56.5%,2年的累积复发率为29.8%。盘婉盈等[8]应用含克拉屈滨强化预处理方案治疗28例高危AML患者,其中移植前复发患者8例,16例患者移植前MRD阳性,移植后1年的预期累积OS率和PFS率分别为(78.8±8.6)%和(79.8±8.1)%,1年累积复发率为9.3%。因此,含克拉屈滨的强化预处理方案allo-HSCT对于AL,尤其是复发/难治、高危和移植前MRD阳性的AL具有一定的应用前景,但是尚缺乏足够数量临床样本进行分析验证,且之前的临床研究大多是针对复发/难治的AL患者,其中有些是处于未缓解状态,有些是处于CR2状态,在AL CR1的患者中应用报道较少。基于此,本研究尝试在高危和MRD阳性低中危AL患者CR1行含克拉屈滨强化预处理方案的allo-HSCT,11例患者(AML 4例,ALL 5例,MPAL 2例)中低危2例(均为AML1-ETO融合基因阳性的AML且在移植前MRD阳性),中危2例(移植前MRD阳性1例),高危7例。11例患者移植后均获得造血重建,嵌合状态检测提示为完全供者嵌合,1年OS率为90.00%,DFS率为78.80%。预处理相关的不良反应主要为恶心、呕吐等胃肠道反应,发生Ⅲ/Ⅳ度口腔黏膜炎1例,植入前发生感染3例,且都在抗感染治疗后好转。本研究中发生急性GVHD 4例,主要以Ⅰ～Ⅱ度为主;发生cGVHD 4例,多为轻中度;发生出血性膀胱炎2例,均为Ⅲ度,在水化、碱化尿液等治疗后好转。巨细胞病毒激活率较高,考虑与本研究中以haplo-HSCT为主有关。虽然本研究样本量较少,且为单中心的回顾性研究,但是可以证实含克拉屈滨强化预处理方案的allo-HSCT在AL患者CR1,尤其是在高危和移植前MRD阳性的低中危AL患者中应用,能够降低复发率,改善该部分患者的生存,且不增加移植早期的毒性,具有较好的疗效和安全性。

3.3AML1-ETO融合基因阳性的AML异质性较大,一般预后良好,但是若合并不良预后因素如C-kit基因突变、ASXL1基因突变则预后差,生存率下降[20-21]。对于高危的AML1-ETO融合基因阳性的AML患者,Zhu等[22]报道allo-HSCT治疗,5年累积复发率和5年DFS率分别为22.1%和61.7%,而化疗组为78.9%和19.6%。这提示对于高危的AML1-ETO融合基因阳性的患者,allo-HSCT能够带来获益,但是5年的累积复发率仍然有22.1%,说明有一部分患者即使allo-HSCT仍然出现复发。Zhou等[23]分析了142例接受allo-HSCT治疗的AML1-ETO融合基因阳性的AML患者,结果显示3年的累积复发率为21%,且发现移植后的复发与移植前的MRD相关。本研究中,病例5合并KIT Y832D突变,病例6合并TET2突变,在移植前MRD均为阳性。病例5 AML1-ETO/ABL1 0.74%,病例6 AML1-ETO/ABL1 5.51%。在含克拉屈滨强化预处理方案allo-HSCT后1个月复查时病例5 AML1-ETO融合基因转为阴性,病例6 AML1-ETO/ABL1下降至0.02%,并在移植后3个月转为阴性。截至随访结束,2例分别存活409 d和632 d,且均未出现疾病复发。这提示巩固治疗结束后MRD阳性的AML1-ETO融合基因阳性的AML可能从含克拉屈滨强化预处理方案中获益,但是本研究中AML1/ETO融合基因阳性的患者例数少,结论尚需更多的临床研究证实。

3.4ALL是成人最常见的AL之一,按照细胞遗传学预后分组可以分为预后良好组和预后不良组。allo-HSCT是成人ALL患者CR1巩固治疗的重要手段,尤其是对于诊断时高白细胞计数、伴预后不良细胞遗传学异常或者MRD持续阳性的患者[24]。对于CR1的标危ALL患者,Zhang等[25]报道allo-HSCT治疗,预处理方案BU/CY组和TBI-CY组2年累积复发率分别为20.2%和18.4%,2年OS率分别为76.6%和79.4%。欧洲血液与骨髓移植协会AL工作组回顾性分析了2 304例接受allo-HSCT的ALL患者,其中haplo-HSCT 413例,MSD-HSCT 1 891例,2年累积复发率haplo-HSCT组和MSD-HSCT组分别为26%和31.6%[26]。可见,ALL移植后仍然有一部分患者最终出现复发,因此成人ALL allo-HSCT的疗效的提升还有较大空间,而如何优化预处理方案则是改进移植体系、降低复发率的一个重要方面。本研究中,ALL患者5例,其中T-ALL 1例,B-ALL 4例,Ph+B-ALL 3例,危险程度均为高危,且其中有2例移植前MRD阳性,在含克拉屈滨强化预处理方案移植后持续MRD阴性,5例患者均存活,无一例出现复发。含克拉屈滨强化预处理方案的allo-HSCT可能降低ALL患者移植后的复发率,从而提高移植的疗效,而这可能与含克拉屈滨强化预处理方案的抗肿瘤作用更强相关。

综上所述,基于本研究单中心小样本的研究结果,对处于CR1的高危和移植前MRD阳性的低中危AL,采用含克拉屈滨强化预处理方案增强了抗肿瘤作用,但是未增加预处理的相关毒性,具有较好的疗效和安全性。因此,对于较年轻的处于CR1的高危和移植前MRD阳性的低中危AL患者,可以考虑含克拉屈滨强化预处理方案。但是由于本研究为单中心的回顾性研究,样本量较少,且随访时间较短,上述结论尚需更大样本量的前瞻性多中心研究证实。