单纯减压术与减压内固定融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效比较

胡永胜, 张晓璇, 宋兴华, 田慧中, 郑君涛, 谢 江

作者单位：830002 乌鲁木齐,新疆医科大学第六附属医院脊柱外科

腰椎间盘突出症在脊柱外科中较为常见,大多数患者手术治疗效果较好。复发性腰椎间盘突出症(recurrent lumbar disc herniation,RLDH)是指腰椎间盘髓核切除手术后患者症状消失或者明显缓解,基本能够正常生活、工作,但随后又再次出现腰椎间盘突出症的腰腿疼痛症状,CT或MRI检查可见上次手术同间隙的突出,突出物可发生在同侧、对侧或中央[1-2]。RLDH的发病率在不同医疗单位的报道中差异较大,为5%～15%[1],其检出率随着随访时间延长有所增加,相当一部分患者需要行再次手术,但对于手术方式是选择单纯减压术还是减压内固定融合术仍未达成共识。本研究收集了73例RLDH患者病例资料,对不同术式的疗效进行比较,为临床医师制定合适的手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2017年10月至2021年8月我院收治的73例RLDH患者的临床资料,根据患者所接受术式情况分为单纯减压组(31例)和减压内固定融合组(42例)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获新疆医科大学第六附属医院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)初次腰椎间盘突出症手术在本院完成,包括使用椎间孔镜、椎间盘镜、辅助显微技术、常规切口的单纯减压手术;(2)年龄18～70岁;(3)经X线、CT或MRI检查,明确诊断为RLDH;(4)患者依从性良好,能够配合完成全部治疗,初次腰椎间盘突出症手术后症状缓解期在半年以上;(5)病变部位是L3～4/L4～5/L5～S1的单节段。排除标准:(1)病变超过2个及以上节段,或高位的腰椎间盘突出症;(2)初次腰椎间盘突出症手术采用穿刺技术对椎间盘注入臭氧、激光、射频及胶原蛋白酶等治疗;(3)不能耐受麻醉及手术治疗者;(4)合并脊柱感染、肿瘤、精神异常等。

1.3手术方法 术前常规进行血生化、心电图等检查,明确患者无手术禁忌,严格手术指征。(1)单纯减压组:手术以单纯椎间盘髓核切除为主要目标,采用气管插管全麻。术前准备完毕后,体位采用腹卧位,手术切口为常规后正中切口,逐层切开皮肤、皮下组织,分离椎旁肌肉组织,充分显露目标椎板间隙,使用骨刀、枪钳切除部分椎板骨质,如果在板缺损区形成大量纤维瘢痕组织需要仔细分离清除突出的髓核组织,并且对神经根充分减压。术后护理同脊柱手术常规护理,卧床1～2 d以后可戴支具下床活动、康复训练及功能锻炼。(2)减压内固定融合组:手术以腰椎间盘切除同时进行内固定融合为主要目标,采用气管插管全麻。体位采用腹卧位。手术切口为常规后正中切口,逐层切开皮肤、皮下组织,分离椎旁肌肉组织,充分显露目标椎板间隙及椎弓根定位点,拧入椎弓根螺钉,使用骨刀、枪钳切除部分椎板骨质。如果在板缺损区形成大量纤维瘢痕组织,需要仔细分离清除突出的髓核组织,对神经根充分减压,仔细清除目标椎间隙的间盘组织并且修成植骨槽,使用手术中的碎骨或者大小合适的腰椎融合器植入椎体间隙,通过椎弓根螺钉连接钛棒使之牢固固定椎体。术后护理同脊柱手术常规护理,卧床1～3 d以后可戴支具下床活动及康复训练、功能锻炼。

1.4观察指标 (1)围术期相关指标:手术时间、术中出血量、脑脊液漏(手术中硬脊膜撕裂出现脑脊液,或者术后切口引流出现脑脊液)、卧床时间。(2)疼痛评分:于手术前,以及术后3 d、3个月、6个月、1年采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分进行评估,总分为10分,评分越高提示疼痛感越强烈[3]。(3)活动功能:于手术前,以及术后3 d、3个月、6个月、1年采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评分评估腰痛对患者正常生活的影响程度,总分为100分,评分越高表示腰痛对正常生活的影响越大[4]。(4)植骨融合情况:于术后1年进行复查,通过腰部的扭转、后仰以及前屈等方式检查,无明显疼痛及腰部活动无受限,并进行腰椎动力位X线片检查,腰椎过伸、过屈活动度<3°,判断植骨融合[5]。(5)腰椎稳定性:于术后1年进行复查,采用德国西门子数字化X射线摄影透视系统(digital X-ray radiography fluoroscopy system,DR)拍腰椎中立位,以及过伸、过屈侧位片,测量椎间盘高度指数(disc height index,DHI)、矢状运动范围(sagittal range of motion,sROM)。见图1。(6)临床疗效:于术后1年复查,采用改良MacNab法[6]评估治疗效果。显效:症状和体征基本消失,完全恢复日常生活工作;有效:症状和体征较术前明显改善,日常活动无影响,患者对疗效较满意;一般:腰腿痛较术前有所减轻,偶尔使用止痛药,轻微影响工作和生活;无效:症状无改变或加重,需使用止痛药缓解症状,患者对治疗结果不满意。临床有效率=(显效例数+有效例数)∕总例数×100%。

ⓐDHI=侧位椎间隙前缘高度与后缘高度之和/相邻椎体高度之和。以L4～5椎间盘为例,AB为L4～5椎间盘前缘高度,CD为L4～5椎间盘后缘高度,EF、GH分别为L4、L5椎体的高度,DHI=(AB+CD)/(EF+GH)。ⓑⓒ以L4～5椎间盘为例,腰椎过伸侧位X线片中,a、b是L4下终板、L5上终板平行线的夹角;过屈侧位X线片中c、d为L4下终板、L5上终板平行线的夹角,根据角度方向及变化确定sROM

2 结果

2.1两组围术期相关指标比较 全部病例均成功完成手术,无明显神经损伤、大出血、死亡病例。单纯减压组手术时间、卧床时间短于减压内固定融合组,术中出血量少于减压内固定融合组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组脑脊液漏发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.2两组临床疗效比较 两组临床有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较[n(%)]

2.3两组不同时间点VAS评分、ODI评分比较 两组术后VAS评分、ODI评分均呈下降趋势,与同组术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组各时间点VAS评分、ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点VAS评分、ODI评分比较分]

2.4两组手术前后DHI、sROM比较 两组术前DHI、sROM比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后1年DHI较术前比较差异无统计学意义(P>0.05),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。减压内固定融合组术后1年sROM较术前减小,且小于单纯减压组,差异有统计学意义(P<0.05)。单纯减压组手术前后sROM差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组手术前后DHI、sROM比较

2.5减压内固定融合组植骨融合情况 减压内固定融合组患者术后1年植骨融合情况均良好,未见内固定松动、断裂等情况。典型病例影像学资料见图2。

患者,女,43岁,2年前接受单纯腰椎间盘髓核摘除手术治疗,近1个月因腰及右下肢明显疼痛来医院就诊,诊断为RLDH。ⓐⓑ术前MRI显示L4～5腰椎间盘突出,椎间隙变窄,L4椎体终板炎改变,明显压迫神经;ⓒⓓ术前X线检查腰椎正侧位片可见L4～5单侧椎板有缺失;ⓔⓕ第2次术后18个月复查CT扫描+三维重建显示L4～5椎间隙内植骨融合良好;ⓖⓗ复查X线腰椎正侧位片显示,内固定、植骨位置良好

3 讨论

3.1腰椎间盘突出症手术治疗后部分患者疗效不理想,许多医院都在开展以脊柱微创技术为代表的椎间孔镜、椎间盘镜手术。这些新技术虽有诸多优点[7],但仍有部分患者术后发生RLDH,成为临床医师亟待解决的难题。术后复发与手术效果不佳是不同的概念。腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome,FBSS)是指在腰椎手术后仍残存相应的症状和体征,或比术前加重;或虽有暂时缓解而后又出现症状甚至加重;或术前无症状的部位出现了新症状,表明第一次手术效果不佳,患者症状没有消失或者没有明显缓解[8]。而术后复发表明第一次手术效果是良好的,患者术后症状消失或者明显缓解,能够基本正常生活、工作,之后再次出现腰椎间盘突出症的腰腿疼痛症状,并且经过CT或MRI检查确定于上次手术同间隙发生突出,突出物可发生在同侧、对侧或中央,查体有明确的神经症状与体征。本次研究为了减少各种干扰因素,选择的都是单节段手术病例。

3.2对于RLDH的发病原因目前尚无定论,大多数学者认为与以下几方面有关[9-10]:(1)手术医师的技术与经验不足,椎间盘髓核组织摘除不彻底,椎间盘髓核有明显残留导致术后再次突出。(2)患者个体差异,手术后缺乏功能锻炼,或锻炼、活动方式不恰当,使腰部过度劳累。(3)手术操作不仔细,不熟悉手术过程,手术时间过长,造成硬膜囊脊神经根周围广泛粘连,椎管局部狭窄,椎间盘易再次突出而复发。(4)日常生活中腰部由于外伤,肌肉软组织损伤等造成腰椎间盘再次突出。(5)手术造成继发腰椎不稳,腰椎稳定性结构受到破坏形成异常活动,造成腰椎间盘突出。(6)患者身体肥胖,日常生活不注意,椎间盘长期压力过大,超负荷造成腰椎间盘再次突出。RLDH目前尚无绝对有效的预防方法[11-12],可对患者提出一些合理建议,如科学合理的生活方式、适度加强身体锻炼等。对于肥胖患者,椎间盘长期承受比较高的压力,属于一次、二次腰椎间盘突出症的高危人群,建议减轻体重,避免腰部过度劳累、腰部外伤等。对于手术医师而言,不断提高个人手术技术水平,减少手术创伤,加强学习,丰富临床经验,是降低RLDH发生风险的有效方法。

3.3对于RLDH患者行再次手术也属于常规手术,根据医院的条件及手术医师的临床经验,手术方式的选择较多[13]。总体来说,单纯椎间盘髓核摘除手术是目前最基本、最常用的手术方法之一,具有治疗费用低、损伤小、恢复快、疗效相对好、并发症少,能够最大限度保留腰椎后部结构的完整性等优点,患者治疗依从性也较好。后路腰椎间盘切除+椎弓根螺钉融合术或者腰椎间盘切除翻修+后路腰椎椎体间融合/经椎间孔椎体融合手术[14]也是有效方法,相对前者,其费用高、手术创伤大,安放融合器需要较大范围的分离,相对容易损伤硬脊膜、神经根。选择后路椎间盘髓核摘除+椎体间融合手术主要考虑[15]:由于二次开窗或者半椎板切除对脊柱的稳定性造成一定影响,为了增强脊柱稳定性而行椎体间融合手术。对于部分病例而言,椎体间融合是必要的,但多数病例没有必要融合[16-17]。因此,除非脊柱有明显不稳依据,否则不建议同时行椎体间融合手术。

3.4患者影像资料是评估病情、选择手术方式的最重要参考[16-17]。但影响DHI的因素很多,结果也不明确,对患者症状、手术疗效的影响较小。sROM是观察椎体稳定性的指标,一般来说,sROM>12°是椎体不稳定的指标之一,结合其他临床指标可以考虑行椎体间融合手术。本研究中两组治疗效果相当,在效果相当的情况下患者会更愿意选择费用低的手术,说明单纯椎间盘髓核摘除手术更有优势,特别对单节段病变患者更是如此。值得临床医师注意的是,有一小部分RLDH患者的病情非常复杂[18-19],这需要选择个性化的治疗方案。受医院设备条件、手术医师水平限制,RLDH往往不宜选择椎间孔镜、椎间盘镜技术,因为椎管内部有大量纤维瘢痕组织不易分离,神经根粘连明显,镜下操作容易损伤硬脊膜、神经根,影响手术效果,更好的方式是在直视下,甚至显微外科技术下仔细、小心操作[20-21]。RLDH患者的围手术期要预防感染、静脉栓塞等并发症,加强疼痛管理,做好康复功能训练,提高治疗效果。

综上所述,单纯减压手术与减压内固定融合手术对大多数RLDH患者临床效果肯定,均是临床常用的手术治疗方式,可以结合手术医师的习惯、经验,以及医院的设备条件开展,单纯减压手术具有创伤更小、费用更低的优点,减压内固定融合手术更适合合并明显腰椎不稳患者。手术后的康复功能锻炼也是影响疗效的重要因素。