皮下组织整形联合超减张缝合减轻甲状腺结节患者术后瘢痕形成的效果观察

陈佳华, 张琴琴, 张 咪, 何阳阳, 洪 勇

近年来,甲状腺癌发病率不断上升[1],已成为近十年增长速度最快的恶性肿瘤之一[2]。手术是甲状腺肿瘤最主要治疗方法之一[3]。随着社会的发展,患者不仅重视治疗效果,还对术后切口美观提出更高需求。甲状腺手术方式有传统开放手术、腔镜甲状腺手术及甲状腺消融手术[4],各有其优点及局限性。对单发的良性甲状腺结节通常建议选择甲状腺消融手术[5]。腔镜甲状腺手术入路有多种,包括胸乳入路、腋窝入路、颏下入路、口腔入路等[6-9]。但腔镜甲状腺手术存在皮瓣游离广、创伤大等缺点。与腔镜甲状腺手术相比,传统的甲状腺开放手术路径更直接,皮瓣游离范围小,创伤相对较小,但是该术式会在颈前留下瘢痕,影响患者的美观,成为临床亟待解决的问题之一[10]。本研究采用皮下组织整形联合超减张缝合方法减轻甲状腺术后瘢痕形成,取得较好的效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 招募2020年7月至2021年7月于广西壮族自治区南溪山医院行甲状腺开放手术的甲状腺结节患者400例,采用随机数字表法将其分为对照组和观察组,每组200例。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获广西壮族自治区南溪山医院医学伦理委员会批准(批号:NXSYY-2020-005),研究对象签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准:(1)甲状腺B超提示:甲状腺结节甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)分级为4A级以上,或TI-RADS分级为3级以下,但甲状腺结节直径>3 cm;(2)患者不同意行腔镜手术及消融手术,要求行开放手术;(3)年龄18～60周岁。排除标准:(1)二次手术的患者;(2)妊娠及哺乳期女性;(3)合并免疫缺陷疾病者;(4)合并影响伤口愈合的疾病(如糖尿病)者;(5)合并颈部侧区淋巴结转移的患者。

1.3手术方法 手术操作由同一名医师完成。术前用防水标记笔在锁骨上窝两横指处画一弧形切口进行标记。观察组采用皮下组织整形联合超减张缝合的方法,在缝合皮下组织前先进行皮下组织整形:用威力电刀(功率15 W)将皮下组织的V形切口削成梯形切口,然后再缝合皮下组织。皮下组织用4-0可吸收缝线VICRYL Plus予以超减张缝合:缝合时于左侧皮下颈阔肌进针(进针点距颈阔肌创缘约3～5 mm),于真皮与皮下脂肪组织交界处出针;再于右侧真皮与皮下脂肪组织交界处进针,于右侧颈阔肌出针,然后进行打结;超减张缝合一般约为1.5 cm一针。皮肤用医用粘合剂进行粘合,最后术口覆盖无菌纱布并固定。见图1～2。对照组采用传统单纯间断缝合方法,缝合皮下组织用4-0可吸收缝线VICRYL Plus行单纯间断缝合:于右侧真皮与皮下脂肪组织交界处进针,于右侧颈阔肌出针(进针点距颈阔肌创缘3～5 mm),再于左侧颈阔肌进针,于左侧真皮与皮下脂肪组织交界处出针,然后进行打结,两针针距约为1 cm。皮肤用医用粘合剂进行粘合,最后术口覆盖无菌纱布并固定。见图3。

将V形切口削成梯形切口,再行超减张缝合

图2 皮下组织整形联合超减张缝合后外观图

图3 皮下组织单纯间断缝合方法示意图

1.4观察指标 (1)疼痛评分:于术后24 h和48 h采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)进行疼痛程度评估,评分越高提示疼痛感越强。(2)术后切口愈合等级:参照第九版《外科学》[11],甲级愈合为伤口愈合良好、无红肿;乙级愈合为伤口愈合一般,伤口处有红肿、硬结、脂肪液化,但没有化脓;丙级愈合指伤口化脓。(3)术后切口皮瓣水肿的发生情况。(4)瘢痕指数:于术后6个月及术后1年参照温哥华瘢痕评估量表(Vancouver Scar Scale,VSS),进行瘢痕指数评分[12-13]。见表1。

表1 温哥华瘢痕评估量表

2 结果

2.1两组一般临床资料比较 两组性别、年龄、切口长度、术后切口皮瓣水肿情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现术口感染、术口裂开情况,术口达甲级愈合。见表2。

表2 两组一般临床资料比较

2.2两组术后24 h及48 h VAS评分比较 两组术后24 h及48 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS评分比较分]

2.3两组术后6个月及1年VSS瘢痕指数评分比较 在术后6个月及1年,观察组VSS瘢痕指数评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4,图4。

表4 两组术后VSS瘢痕指数评分比较分]

图4 两组典型病例术后6个月术口情况对比照片

3 讨论

3.1甲状腺结节是头颈部常见疾病之一,其手术方式有开放手术、腔镜甲状腺手术和消融手术[14]。甲状腺消融手术具有创伤小、恢复快及美容效果好等优点[15],术后颈前不遗留瘢痕,但其一般适用于单发结节,对于多发甲状腺结节,通常不建议行甲状腺消融手术。而对于甲状腺癌是否可采用消融手术,目前仍有争议[16]。为了达到术后的美容效果,部分学者采用腔镜甲状腺手术方法[17-20]。但该术式只是将颈前瘢痕转移至腋窝、胸部、口腔等比较隐蔽的部位,其缺点为入路较远,皮瓣游离广,创伤大。相比于腔镜甲状腺手术,开放甲状腺手术创伤更小,且手术费用较低,但其缺点是会在颈前遗留瘢痕。笔者认为开放甲状腺手术及腔镜甲状腺手术各有优点,患者对术式的选择往往根据其自身年龄和经济负担而定。关于如何消除开放甲状腺手术后的颈前瘢痕,目前仍是临床亟需解决的问题。有研究采用局部注射曲安奈德、90锶敷贴等方法达到减轻甲状腺术后瘢痕形成的效果[21-22]。

3.2瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变,是人体创伤修复过程中的产物。影响瘢痕形成的因素较多,其中局部皮肤张力对切口愈合及瘢痕形成的影响尤为重要[23]。皮肤局部张力增加会刺激瘢痕血管生成和纤维组织增生,减少细胞凋亡,从而更易产生增生性瘢痕或瘢痕疙瘩[24]。因此,减少皮肤张力有利于减轻切口瘢痕的形成。目前临床上减小术后切口张力的方法包括皮下减张缝合、减张胶布、皮肤减张器等[23]。

3.3甲状腺开放手术切口的缝合通常包括3层:颈白线、颈阔肌和皮下组织以及皮肤。缝合颈白线通常采用间断缝合,该层的缝合通常不影响皮肤瘢痕的大小。颈阔肌和皮下组织的缝合可影响皮肤的张力,进而直接影响皮肤的愈合及皮肤瘢痕形成。传统的缝合方法于该层采用单纯间断缝合的方法,缝合后皮肤两侧的张力较大,导致皮肤瘢痕较大,甚至形成瘢痕疙瘩,严重影响患者的美观。皮下V形切口缝合后,切口两侧皮肤通常会有一定张力。为了减小张力,对于颈阔肌和皮下组织层的缝合,本研究将皮下V形切口削成梯形切口,采用超减张缝合的方法使切缘收缩靠拢,皮肤表面呈现切口及周围皮肤微隆起于体表。通过皮下组织整形及超减张缝合后的切口皮肤张力基本接近为零,减小了皮肤两侧的张力,从而达到减轻术后瘢痕形成的目的。超减张缝合的针距建议以1.5 cm为宜,以封闭死腔并使得两侧皮肤无张力对合。若缝合太密集,则会影响局部血供;若缝合间隔太远,则减张效果不佳。值得注意的是,颈阔肌必须进行缝合,不能只缝合皮下组织而未缝合颈阔肌,否则会造成皮下组织与舌骨下肌群粘连,严重影响颈前的美观[25]。本研究结果显示,在术后6个月及1年,观察组VSS瘢痕指数评分低于对照组,提示皮下组织整形联合超减张缝合方法减轻瘢痕形成效果确切,提升了术后美容效果,满足了甲状腺开放手术患者颈前美观的需求。

3.4本研究仍有一定的局限性:(1)未将其他不同的皮肤缝合方式纳入研究,这将在后续研究中进行补充;(2)瘢痕的形成机制复杂,未能联合其他干预方法,如切口预处理、切皮方式、术后切口管理等,形成一个管理体系并应用于临床,有待进一步总结;(3)有研究提示基因疗法在解决瘢痕形成中亦有应用前景,值得探讨[26-27]。

综上所述,在开放甲状腺手术中,将皮下组织的V形切口整形成梯形切口后再进行皮下组织超减张缝合,可以减小缝合后切口的张力,减轻患者术后颈前的瘢痕形成,满足甲状腺开放手术患者对颈前美观的需求,值得临床推荐。