传统文化视角下安宁疗护社会工作伦理困境研究

胡仁枚

摘 要：随着中国的老龄化发展，如何“尊严死”越来越受到社会及国家层面的重视。我国安宁疗护社会工作起步较晚，尚未得到广大民众的认同。此外，在中国传统文化视角下，也常衍生出让社会工作者两难的伦理困境。基于此，本文旨在分析中国传统文化视角下安宁疗护社会工作经常面临伦理困境，通过分析这些伦理困境产生的成因，提出相应的伦理对策，为安宁疗护社会工作者化解伦理困境的实践提供参考，以期促进安宁疗护社会工作的发展。

关键词：安宁疗护；医务社会工作；伦理困境；传统文化视角

中图分类号：D9     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.24.063

死亡是人类不可避免的自然过程，如何让一个人有尊严地去世，活好人生旅途中的最后一程，是亟须关注的社会问题。安宁疗护正是能够明显提高临终患者生命末期的幸福感与满足感的一个有效方式。安宁疗护，是由医生、护士、社会工作者等专业人员组成的跨学科团队，对已经失去医疗价值、生命存活期限不超过3到6个月的临终患者，提供一种特殊的缓和医疗服务。安宁疗护社会工作者是安宁疗护跨学科团队中的非医疗专业人员，在安宁疗护的相关工作中，社会工作者倡导患者的心理和社会层面秩序维护，与医护团队共同工作，秉承“以人为本，助人自助”的专业理念，为临终患者及家属提供包括心理、精神和社会支持照护等方面的干预，主要通过干预等专业技术以个案管理、小组工作、社区工作、陪伴等方式服务临终患者及亲属。帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，提高临终患者生命末期的生存质量。随着中国的老龄化发展和老年人口的日益增长，安宁疗护已经越来越受到社会的关注，如何“尊严死”亦越来越受到国家层面的重视。国务院于2021年12月发布的《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》明确提出，要开展安宁疗护服务，稳步扩大安宁疗护试点，推动安宁疗护机构标准化、规范化建设。支持社区和居家安宁疗护服务发展，建立机构、社区和居家相衔接的安宁疗护服务机制。加强对社会公众的生命教育。

早在16世纪的英国，社会工作介入医疗卫生服务就已成为医患关系中不可或缺的一环，医务社会工作者运用专业理论和方法，为临终患者提供适应治疗过程、寻求资源解决就医困难、缓解心理压力、调节医患关系等方面的支持。随着社会经济发展以及医学模式转变，社会工作介入医疗保健已是一种必然趋势。在20世纪80年代，我国开始引入医务社会工作，而在21世纪初，实务工作才开始萌芽。近年来，这一领域逐渐受到大城市的关注，成为医疗卫生服务中不可或缺的重要组成部分。因为安宁疗护社会工作我国起步比较晚，安宁疗护的社会工作尚未得到广大民众的认识与认同，造成了我国安宁疗护社会工作的发展迟缓。不但如此，安宁疗护社会工作服务期间，因价值观或生活经历等方面存在着多种差异，也常常衍生出一些难以选择的伦理问题，让社会工作者们苦恼。西方国家的伦理关系基本上是通过宗教与人本主义来维持的，基督教看重的是关爱与呵护，所以，西方伦理观重视个体主体意识与思想。而在中国则是受到传统孝文化熏陶，孝道原则在其中发挥了重要作用，作为行为规范，直接规范了人的行为；人若不按孝道的原则办事，进而遭到社会舆论声讨，同时，它还可能遭到良知的责难，导致心理上不平静。社会上一般认为不守“孝道”就是不道德的、不道德行为。重要问题是，怎么做才能做到“孝道”？对老年临终者的临终关怀，是不是行“孝道”的表现？根据父权制传统观念，行“孝道”要顺服家长，侍奉家长，对家长要从众；很明显，孩子们用他们的意愿把家長送到临终关怀机构接受姑息治疗和安宁照顾，极有可能违背了家长的心意，这样就与传统孝道背道而驰，或大逆不道。所以在家里长辈不能治疗的情况下，很多家人抱着这样的想法：不将救治坚持到底就不孝了，若舍弃治疗选择“等死”则为不孝。

近年来，伴随着社会的整体发展，人们开始注重更优质、更好服务的生活体验和生活中的每一部分，安宁疗护慢慢走进了人们的视线，安宁疗护社会工作也得到了更多的关注。安宁疗护社会工作的开展有助于提升我国民众幸福感和临终者满足感。西方的安宁疗护社会工作是值得我们研究和借鉴的，但由于我们的传统文化和思想，造就了中国独特的安宁疗护社会工作伦理困境，知情权是否被尊重，临终者诉求能否表达和自我作决定等伦理困境，具体的化解应对方法需要结合中国安宁疗护社会工作专业，解决临终者，临终者家属与医务人员之间存在的问题，推动我国安宁疗护社会工作的发展。基于此，本文旨在简要分析中国传统孝文化视角下安宁疗护社会工作经常面临的一些伦理困境，并通过分析这些伦理困境产生的成因，最后提出相应的伦理对策，为安宁疗护社会工作者化解伦理困境的实践提供参考，并期望促进安宁疗护社会工作的发展。

1 安宁疗护社会工作中的伦理困境

由于目前社会中多元文化并存，多元价值观的碰撞会导致伦理的碰撞。因此，安宁疗护社会工作者在实务中很容易在伦理抉择上处于困境。如何解决这一难题成为学界关注的焦点问题之一，通过梳理和分析相关文献资料，本文试图探索我国安宁疗护社会工作者在面临伦理挑战时所采取的伦理策略及其影响因素。从文献分析结果来看，这样的伦理议题在国内的研究中很少被提到，所以，以下从传统文化视角对知情同意，案主自决、价值观冲突和双重关系造成的伦理困境等4个维度进行了探讨。

1.1 知情同意和病情保密的伦理困境

一般情况下，安宁疗护社会工作者应该对服务对象做到知情同意，大部分学者都认为知情同意是一个整体概念，然而吴松雷和张萌却提出将知情同意看作是知情和同意两个不同的权利。服务对象有权知道自己的真实病情以及相关诊断结果，在实际的安宁疗护社会工作服务过程中，很难做到这一点，病情保密还是告知是社会工作者经常遇到的伦理困境。受中国传统文化价值的影响，人们对于死亡一般是持有回避的观念，因此安宁疗护服务过程中经常出现“病房中沉默的大象”这一现象。若临终患者病情不容乐观，且生命留存期已经极短，一般临终者的家属由于难以接受死亡且不想让临终者承受过多疾病压力，会选择不将真实的病情状况告诉临终者，并希望社会工作者能够隐瞒临终者病情，将真实状况保密。但事实上临终者虽然害怕知道自己的真实病情，其实自己内心能够感受到自己的一些身体状况不是很乐观，家属一系列的表现也可能加重临终者的担忧和精神紧张，但是家属却又不忍心把真实情况说给临终者听。双方就如同沉默的大象一般，表面强装镇定，内心无法坦诚。隐藏真实的病情，或许可以让临终者保持积极的心态，但是如果隐瞒了病情，只会让临终者起疑心。因此，将病情告诉临终者，让临终者知道自己的情况，会给其带来更大的压力。这样的伦理困境便不利于社会工作者推进安宁疗护的服务进程。

1.2 案主自决和家人决定的伦理困境

案主自决这条非常重要的伦理价值观认为只要案主不损害其他人的应有利益，案主是有权利将自己的观点表述出来，并且按照自己心中所想去做。案主自决也并非绝对尊重临终患者的决定，如果案主做出了违背法律、道德、社会等方面的选择并且对其他人构成了危害，那么此时，社会工作者就有义务去维护社会的公正，阻止案主的这种不恰当行为。这也是案主自主决定的第一要务；社会工作者应当建立起对案主的信任和鼓励，以便他们能够根据自身能力做出明智的选择，积极协助案主全面解决问题，但这并不意味着社会工作者应该以自己的职业道德和价值为依据做出判断。对于临终关怀来说，社会工作者首先要帮助临终者找到合适的人陪伴，然后再考虑是否接受这些人，最后再决定是否接受。无论临终者做出何种抉择，社会工作者都应该给予支持和认可，即使这样的决定在社会工作者看来并非最优，或许临终患者会认为这样做可以让他们感到安心和舒适，这样的选择才是最适合他们的。因此，临终关怀是对人生命最后阶段进行照顾，帮助临终患者恢复到健康状态或提高生活质量为目的而实施的一项社会工作服务活动。世界卫生组织的长期照护定义中从照护的角度将其改为：“按照其个人意愿，尽可能获得最大限度的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严”。临终者就是要受到照护，以上说法中，临终者都是处于主动地位的，即使处于被照护者的地位，也强调要让临终者努力实现自我作决定。

然而中国是非常注重传统文化道德的，可以说是把孝道放在第一位，俗话说得好，百善孝为先。在当今社会，人们仍然崇尚尊敬老人、孝敬父母、邻里关系这一系列美德。从这个传统文化观点来看，传统孝文化慢慢就演变成了临终者的儿女为了救他们重病的父母，会不惜牺牲自己的一切，在医院里，子女们大部分都一定会恳求医生要尽全力救治他们的父母。在现实生活中，有些临终患者的亲属为了尽孝道，采用了过度的医疗手段来治疗无法治愈的疾病，这不仅给患者带来了身体上的痛苦，同时也浪费了有限的医疗资源。因此，临终关怀在我国尚未得到广泛推广。忽略了临终患者参与商议后续事宜的权利，导致他们在面对突如其来的死亡时缺乏充分的准备，感到自己被边缘化，产生了一种无用感和不受尊重的情绪，对于推广死亡教育的社会工作者是不利的。作为一个病入膏肓的临终者，难忍疼痛的折磨，选择不接受治疗，很有可能会是临终者最后的选择，社会工作者们需要考虑，是让临终者自己做出选择，还是按照家属的要求，如何妥善处理好这类问题，是目前必须要思考的。

1.3 专业关系和双重关系的伦理困境

专业关系原则是社会工作专业伦理的重要内容，它的实质是一种限制性关系，即表现为包括角色义务、工作时间、地点、报酬等一系列内容，用以协调服务过程中双方的行动边界。专业关系不仅表现在一个社会工作者和服务对象的工作关系上，还显示出时间与工作场合二者间有限的关系。以及所谓多重关系等，指超越专业关系，专业社会工作者和服务对象还将同时或者先后扮演两种或者多种角色。社会工作者参与安宁疗护的社会工作干预过程，发挥着多方面的作用，在和服务对象多次联系时，社会工作者与案主的关系，既存在着按照规范办事而形成的合作关系，还有一种是由于密切接触，带着一定情绪的私人关系。这些不同程度上的多重关系对于社会工作者是十分重要的，但是由于双方所处的环境，背景等因素存在差异，他们各自所采取的处理方式也不尽相同。例如，社会工作者和服务对象子女年龄相当，经与服务对象进行多次沟通联系，服务对象往往可能对社会工作者有潜在的感情依赖，可能会视社会工作者为孩子，在这期间发展出除专业关系以外的亲密关系，此时产生的关系被称为多重关系。

这一伦理困境产生的主要原因是社会工作者为了规避案主从专业关系中退隐故主动借助其他关系将其留在专业关系中。也受制于中国社会本身低度信任的特征，加之国内社会工作职业化发展程度不高，社会工作者为了提升专业信任，将自己专业化助人行动杂糅于传统中国文化助人实践。使得社会工作者陷入了发展双重关系以保证并促进专业关系维系的路径之中，将工作者困在两种关系之中而难以抉择。

1.4 价值中立和价值介入的伦理困境

从原则上讲，我们要求社会工作中始终坚持中立原则，但是面对社会和人的复杂性，在多元价值观的常态下，社会工作者需要做好理性和感性之间的取舍，将马克思·韦伯的价值中立理论应用于实践，尽可能避免受主观价值预设和个人喜好的影响，尽量做出客观公正的判断。所谓价值中立，就是在判断现实情况的过程中，应该放弃自己的价值判断而保持中立。而价值介入则与之相反，主要指社会工作者从事专业社会工作，在具体服务活动中导入个体主观价值取向，导致社会工作者无法站在客观立场思考问题，可能会影响服务成效。在进行社会工作时，因缺乏经验，使社会工作者很容易把自身价值观引入服务实践的进程，同时，进行服务时，还易受服务对象情感的影响，很难确保绝对客观，陷于价值中立和价值介入之间，影响了服务效果。

2 安宁疗护社会工作伦理困境的对策分析

2.1 加强伦理教育，提高专业素养

第一，安宁疗护社会工作者应强化伦理教育，要确立正确个人价值观、专业价值观，社会价值观等，在价值观的冲突中，个人价值观要从属于专业价值观和社会价值观，医务社会工作者要时刻坚持价值中立原则，给案主带来最大好处。

第二，安宁疗护社会工作者需要遵守尊重案主知情权、案主自决权、安宁疗护社会工作伦理原则。还应当尊重患者及其家属对疾病的认知能力，促进其康复。

第三，安宁疗护社工应当对患者提供有效且有针对性的护理服务。这一进程应当建立在保障案主利益的基础上，都是基于案主利益最大化的考虑。

社会工作者还要了解病人及家属对治疗结果的预期。要兼顾案主心理素质，案主的心理承受能力如何，是能否告知疾病的关键所在。如果案主患有心理疾病，则应对其实施必要治疗或咨询以消除疾病对患者生活造成的影响。对心理素质较好的案主，应当予以知会，但还要顾及且尊重案主及其家人多方利益。对具备一定心理素质的案主，可以通过个案工作进行干预，及时给予相应帮助。对心理素质不好的案主来说，要征求家属的意见，经过审慎的评价，才会考虑通知与否，避免案主在获知病情时产生不良的情绪和行为。对于有心理障碍的病人应告知其可能发生的危险因素及治疗方法。案主心理素质状况包括社会工作者，家属、医生对三者进行评价决定，或者采用心理测验来协助判断。案主的社会支持系统应由专业人员提供并建立完善的网络，保证案主心理健康。案主的自决能力应该得到考虑。对于有自我决定权的案主，可以要求其家属协助作出决定。对缺乏自决能力，判断能力不足的案主，应当通知家人代为裁判。在无特殊情况下，可以采用非强制性告知的方法来帮助案主作出选擇，如告知其需要治疗等。对有自决能力案主，原则上应告之具体情况，由他们自行决定。对于病情较重的案件，建议由有经验的社工进行协助，并对家属提供适当支持。但是，如果家人坚决不同意，不赞成通知病情，当以不予通知为最佳途径，社会工作者要尊重家人的愿望，和家人讨论并采用循序告知等策略。此外，社会工作者还应根据案件情况选择合适的方法进行干预，在此基础上建立起一套有效的工作程序和评估标准来对当事人进行引导教育。最后是安宁疗护社会工作者要不断地进行理论和专业知识的研究，不断提高自己的专业素养，增强人文关怀能力，通过对安宁疗护的社会工作伦理守则理论的持续研究、理论联系实际，不断地总结和制定与自身相适应的行为规范，在指导实践中得到了较好运用，破解伦理困境。

2.2 加强死亡教育，增强安宁疗护意识

在安宁疗护中开展社会工作，不能脱离社会大众对于安宁疗护的理解和认可。对于安宁疗护概念，人们还是比较陌生，安宁疗护社会工作发展中存在着种种误区，如“安宁疗护是一种等待死亡的方式”“安宁疗护是舍弃”“安宁疗护，不孝也”等，在死亡教育方面、安宁疗护教育还面临更多的个人甚至是社会层面的障碍。宣传普及安宁疗护知识对于社会大众接受安宁疗护具有重要意义。具体措施主要包括舆论倡导、新媒体宣传等，可以利用老年人偏好的微信及公众号等平台或借助知识讲座、社区横幅等传统工具进行宣传教育，达到不断增进老人及家属照顾者安宁疗护意识的目标，让大家渐渐建立科学的死亡观。

2.3 制定本土化的安宁疗护社会工作伦理守则

在安宁疗护社会工作实践中，存在着伦理困境问题，其中是中国本土化安宁疗护社会工作伦理守则条例的缺失。因此建立适应我国经济和社会发展的本土化社会工作伦理守则是目前能有效解决伦理困境的重要方法。社会工作发源于西方发达国家，同时，现有的理论和价值观也来自于发达国家，缺少本土化的理论与价值。在实践中，由于国情的差异，西方安宁疗护社会工作一些价值伦理和方法并不适用于中国国情，但社会工作仍然基于西方社会工作的理论和方法，导致了社会工作者在实践中会产生伦理困境。安宁疗护社会工作是社会工作分支中的一个服务领域，在当前，我国社会工作实务中所采取的工作方式和伦理规范是从西方借鉴和而来的伦理规范和工作方式，并不能充分地回应中国安宁疗护社会工作伦理困境的情况，在实务工作中，由于工作情境不同，我国大部分安宁疗护社会工作者还依旧秉持社会工作整体理论体系来开展服务，没有意识到安宁疗护领域存在的特殊性，导致了大部分安宁疗护社会工作者乃至督导都不能很好地应对实务中出现的伦理困境。综上所述，制订安宁疗护社会工作的本土化伦理守则标准，是很有必要的。

3 结语

安宁疗护社会工作所面临的系列伦理困境体现了传统价值观与现代社会多元价值取向的矛盾，一方面是我们对更高质量生活品质的追求，其中就包括死亡的品质，另一方面大多数人仍然走不出“好死不如赖活”求生执念。通过在中国传统文化的视野下，阐述和剖析安宁疗护社会工作中普遍存在的知情权和案主自决所导致的上述四大伦理困境，并针对这些困境提出了相应的解决建议。由于安宁疗护在社会工作中所遇到的伦理困境是复杂多变的，有时还不能用统一标准来回答，需要社会工作者对理论知识的持续研究，并结合实际，不断积累经验、提升自身专业能力及专业素养、培养形成符合自身实务的行为规范及格局。

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