上海市二级医院2017年慢性阻塞性肺疾病诊疗条件调查

苏秋云 杨群娣 刘丹妮 刘晓侠 吴函 郑杨

（1. 上海市疾病预防控制中心 上海 200336；2. 上海市预防医学研究院 上海 200336）

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是在我国居民死因中位居第三的疾病[1]。近年来，我国的慢阻肺患病率持续增高。大规模流行病学调查结果显示，2002—2004 年，我国≥40 岁人群的慢阻肺患病率为8.2%[2]；到2014—2015 年，这一比例已增至13.6%[3]。目前，在我国≥20 岁成人中，慢阻肺患者数接近1 亿人[4]。慢阻肺已成为我国重要的公共卫生问题，但其防控能力建设远落后于糖尿病和高血压，是我国现阶段慢性病防控领域中的短板。二级医院是分级医疗服务体系的重要组成部分，许多慢阻肺患者的早期诊断和治疗是在二级医院进行的。不过，有研究显示，大多数二级医院缺乏慢阻肺诊断设备及其治疗药物等相关卫生资源[5]，这显然不利于慢阻肺的早期诊断和规范治疗。至今还无对上海市医疗机构慢阻肺诊疗条件的调查报告。为更好地开展慢阻肺防治工作，弥补相关研究空白，我们对上海市二级医院的肺功能检查仪配备及应用、慢阻肺治疗药物配备等情况进行了调查分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本调查对象为“上海市慢性阻塞性肺疾病防控能力调查”项目中的区属二级医院。上海市区属二级医院在上海市所有二级医院中的占比为87.1%。考虑到口腔病防治所、精神病医院等区属二级专科医院没有设置慢阻肺诊疗相关科室，故调查对象中排除了这些专科医院。纳入调查的区属二级医院共有62 家，其中58 家参与了本调查。

为便于比较分析不同区域二级医院的慢阻肺诊疗条件，将全市划分为城区、近郊和远郊三个区域[6]，其中城区区域包括黄浦、静安、长宁、徐汇、普陀、虹口和杨浦7 个区，近郊区域包括闵行、宝山、浦东新区、嘉定和松江5 个区，远郊区域包括奉贤、青浦、金山和崇明4 个区。

1.2 方法

本调查开展时间为2018 年底，范围覆盖上海市16个区，由上海市疾病预防控制中心具体组织，各区级疾病预防控制中心负责实施。调查采用问卷方式进行，问卷内容的设计参考既往相关文献[7-9]。各区属二级医院指定联系人，他们经培训后按照问卷要求收集自己医院2017 年时的肺功能检查仪配备及应用情况、慢阻肺治疗药物配备情况。在调查过程中，由区级质控员负责问卷的解释和缺漏项核查，市级质控员负责问卷的逻辑审核。

1.3 统计学方法

使用Excel 2010 录入数据，运用SPSS 20.0 软件进行数据的统计分析，其中连续变量采用中位数描述，分类变量采用例数或率描述。

2 结果

2.1 基本情况

共发放62 份调查问卷，58 家（城区区域25 家、近郊区域24 家、远郊区域9 家）区属二级医院返回有效调查问卷，有效应答率为93.5%。

2.2 肺功能检查仪配备及应用情况

在接受调查的58 家区属二级医院中，93.1%（54/58）的二级医院配备了肺功能检查仪，其中63.8%（37/58）的二级医院配备了大型肺功能检查仪，51.7%（30/58）的二级医院配备了便携式肺功能检查仪，同时配备两类肺功能检查仪的二级医院占比为22.4%。在肺功能检查应用方面，58 家区属二级医院中有52 家（89.7%）开展肺功能检查，但月均检查次数较少（中位数为100 次），仅25 家（43.1%）二级医院的月均检查次数＞100 次，17 家（29.3%）二级医院的月均检查次数＜30 次。

根据区域统计，近郊区域二级医院的大型肺功能检查仪配备率最高，城区区域二级医院次之，远郊区域二级医院最低。城区和近郊区域二级医院中都有同时配备两类肺功能检查仪的医院，但远郊区域二级医院中没有同时配备两类肺功能检查仪的医院。城区和近郊区域二级医院的肺功能检查仪应用频率（月均检查次数中位数均为115 次）高于远郊区域二级医院（月均检查次数中位数为67.5 次）（表1）。

2.3 慢阻肺治疗药物配备情况

在接受调查的58 家区属二级医院中，支气管扩张剂的配备率为98.3%，以短效支气管扩张剂为主，短效β2受体激动剂、短效抗胆碱能药物的配备率分别为94.8%和67.2%，而长效支气管扩张剂的配备率较低，长效β2受体激动剂、长效抗胆碱能药物的配备率分别为69.0%和77.6%。糖皮质激素制剂的配备率为79.3%。至于复方制剂，大多数（86.2%）二级医院配备了长效β2受体激动剂与糖皮质激素的复方吸入制剂，但仅少数（20.7%）二级医院配备了长效β2受体激动剂与抗胆碱能药物的复方吸入制剂。

根据区域统计，城区和近郊区域二级医院的支气管扩张剂、糖皮质激素制剂和复方吸入制剂等的配备率均明显高于远郊区域二级医院（表1）。

3 讨论

慢阻肺的病死率较高，严重影响患者的生命和健康。肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准：吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积与用力肺活量之比＜70%，即表明存在持续的气流受限，排除其他疾病后，可确诊为慢阻肺[9]。慢阻肺药物治疗的目的在于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高患者的运动耐力和生活质量[9]。因此，肺功能检查仪的配备及应用、慢阻肺治疗药物的配备情况是反映医院慢阻肺诊疗条件的最重要指标。本调查正是以这两个指标为切入点来统计分析上海市二级医院慢阻肺诊疗条件的。二级医院作为区域性医疗中心的重要组成部分，在上海市医疗服务体系中起着承上启下的重要作用，主要承担医疗服务圈内居民常见病、多发病的诊断与治疗，以及急危重症的救治任务和疑难病症的转诊工作[10]。充分发挥二级医院的作用，对做好慢阻肺防治工作意义重大。

本调查发现，上海市绝大多数（93.1%）区属二级医院都已配备了肺功能检查仪，且大多数（89.7%）二级医院开展了肺功能检查。这可能得益于医院等级评定的促进作用。不过，二级医院肺功能检查应用频率较低，不少医院虽然配备了肺功能检查仪，但肺功能检查次数却不多，其中29.3%的医院月均检查次数＜30 次。福建省的一项调查也显示，二级医院肺功能检查应用频率普遍较低[11]。至于二级医院肺功能检查应用频率较低的原因，可能是部分医院购置肺功能检查仪仅为应付医院的等级评定，此后基本闲置；也可能是许多医院对肺功能检查培训的重视程度不够，肺功能检查技术人员和临床医师（尤其是呼吸专科医师）缺乏肺功能检查相关培训，导致肺功能检查的质量得不到保障，临床医师对肺功能检查的认识不足，从而限制了肺功能检查的临床应用。国外先进国家均已将肺功能检查作为重要的临床常规检查项目，而我国虽然于2016 年底就将肺功能检查纳入临床常规检查项目[12]，但迄今肺功能检查在实际临床工作中的应用频率仍偏低。因此，在二级医院中，有必要加强肺功能检查应用的宣传和推广工作，提高对肺功能检查相关培训的重视程度，加强对肺功能检查技术人员和临床医师的肺功能检查相关培训，以促进肺功能检查的临床应用。

支气管扩张剂和糖皮质激素制剂是慢阻肺的主要治疗药物[9]。本调查发现，几乎所有（98.3%）上海市区属二级医院都配备了支气管扩张剂。短效支气管扩张剂能迅速缓解慢阻肺症状，可用作慢阻肺急救药物[13]，但仍有2 家二级医院未配备短效支气管扩张剂。上海市区属二级医院糖皮质激素制剂的配备率（79.3%）低于贾存波等[14]的调查结果（93.7%）。联合应用不同作用机制的慢阻肺治疗药物，可以增强支气管舒张作用，同时减少不良反应的发生[9]。本调查显示，上海市区属二级医院配备的慢阻肺治疗用复方制剂以长效β2受体激动剂与糖皮质激素复方吸入制剂为主（86.2%），而慢性阻塞性肺疾病全球倡议推荐的长效β2受体激动剂与抗胆碱能药物复方吸入制剂的配备率却很低（20.7%）。由此可见，上海市区属二级医院在慢阻肺治疗药物的配备上尚存不足，需要进一步完善慢阻肺治疗药物配置，以保证慢阻肺患者能够获得规范的药物治疗。

根据区域统计，城区和近郊区域二级医院配备的肺功能检查仪以大型肺功能检查仪为主，同时配备了两类肺功能检查仪的也都是城区和近郊区域二级医院。城区和近郊区域二级医院的肺功能检查应用频率高于远郊区域二级医院。在慢阻肺治疗药物配备方面，城区和近郊区域二级医院的支气管扩张剂、糖皮质激素制剂、甲基黄嘌呤类药物和复方制剂的配备率亦均明显高于远郊区域二级医院。不同区域二级医院的慢阻肺诊疗条件并不相同，远郊区域二级医院的慢阻肺诊疗条件明显较差。应加强对远郊区域二级医院的经费和人力投入力度，进一步优化资源配置。

本调查是上海市首次针对二级医院慢阻肺诊断设备和治疗药物配备情况进行的调查，覆盖上海市16 个区的区属二级医院。总的来说，上海市区属二级医院基本上都已配备了肺功能检查仪，但不少医院肺功能检查应用频率低，部分医院治疗药物配备不足。此外，在慢阻肺诊疗条件上，不同区域二级医院的发展不平衡。上海市区属二级医院应重视肺功能检查的宣传和推广工作，完善慢阻肺治疗药物配置，加强对远郊区域二级医院的经费和人力投入力度，优化资源配置。

致谢：感谢上海市各区疾病预防控制中心、二级医院和复旦大学附属中山医院对本调查工作的支持。