阮诗玮基于伏邪理论辨治慢性肾脏病*

吴美琴,高嘉玮,阮诗玮

福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350004

根据改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes,KDIGO)指南标准,慢性肾脏病[1](chronic kidney disease,CKD)的定义为:有下列情况之一,持续>3个月:(1)肾脏损害标志,包括白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30 mg·24 h-1;尿白蛋白肌酐比值≥3 mg·mmol-1)、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常、影像学检查异常、肾移植病史;(2)肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)降低:GFR≤60 mL·min-1·1.73 m-2。慢性肾脏病的发展通常难以逆转,随着疾病的逐渐进展,肾小球硬化,肾脏萎缩,血肌酐升高,最终发展到尿毒症阶段,需行肾脏替代治疗。因其病程长,病情缠绵,病势迁延,与伏邪潜伏隐匿、伏而迟发、反复发作的致病特点有异曲同工之妙,故临床上可通过伏邪辨治慢性肾脏病,寻求新的临床诊疗思路。吾师阮诗玮教授系福建省名中医,博士研究生导师,临证四十余载,尤精肾脏病诊治,擅从伏邪角度治疗慢性肾脏病,验之于临床,疗效确切。现总结阮老师基于伏邪辨治慢性肾脏病经验,以飨同道。

1 伏邪概念溯源

伏者,匿藏也[2]。所谓伏邪者,指“藏伏于体内而不立即发病的病邪”(《中医大辞典》)。早在《五十二病方》中便有伏邪相关论述,《五十二病方·婴儿索痉》中提到:“索痉者,如产时居湿地久,其肎(肯)直而口(拘),筋(挛)难以信(伸)。”产时久居湿地,婴儿即受到湿邪侵袭,湿邪痹阻筋脉,筋急而挛,发为“索痉”,或是中医史上现存最早的有关伏邪的论述。《黄帝内经素问》云:“冬伤于寒,春必病温”,指出冬季感受寒邪不立即发病、潜藏体内,待春日少阳之气升发时,发为病温,此为“伏寒化温”最早立论。宋金元时期,未完全脱离伏寒化温之立论,仍不离“以寒统温”之窠臼,至明清时期温病学说发展之鼎盛,故对伏邪理论之病因、所伏病位等有了进一步研究,如明代汪石山提到:“苟但冬伤于寒,至春而发,不感异气,名曰温病,病稍轻。温病未已,更遇温气,变为温毒……此伏气之温病也。又有不因冬月伤寒至春而病温者,此特春温之气……此新感温病也。”突破伏寒化温之说,并详细论述伏邪温病与新感温病的区别。清代吴又可真正明确“伏邪”这一概念,其在《瘟疫论》云:“今邪在半表半里,表虽有汗,徒损真气,邪气深伏,何得能解,必俟其伏邪渐退,”指出感受邪气后,潜伏于半表半里之间,为后世邪伏膜原的理论做了铺垫。同时,清代王燕昌在《王氏医存》中云:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”说明了伏邪产生的病因,认为内伤伏邪为患,不单外感,正气虚损,体内可产生痰浊、瘀血,同样可导致伏邪为患。刘吉人《伏邪新书》曰:“感六淫而不即病,过后方发者总谓之曰伏邪,已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪;有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者亦谓之伏邪;有已发治愈,而未能尽除病根,遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。”说明伏邪有感而迟发或伏而后发的致病特点。当代医家对伏邪理论同样有深刻论述,李可老先生强调外感六淫邪气,尤其重视外感风寒邪气之内伏,认为凡经久不治、久治不愈、反复发作诸疾患,必有六淫外邪深伏[3]。现代医家仝小林院士提出:“诸温内发,有表无表,皆属于伏”,认为外受邪气后潜伏于体内,或是脏腑功能失调,体内痰瘀胶结,潜藏体内,皆属于伏[4]。阮教授认为,内因决定伏邪,既先天禀赋不足或后天失于调养,正虚于内,阴精先亏,内有蕴热,才是伏邪温病的重要因素[5]。

2 伏邪致病,隐匿难除

伏邪因其性质隐匿、潜伏,致病多感而迟发或反复发作,可类比于阴邪为患,隐匿胶着、缠绵难愈,致疾病潜伏,早期难以发现[6]。伏邪得之可由外感而入,如外感六淫,此六淫邪气单独致病或相兼为患,藏于体内。亦包括部分瘟疫、温毒致病,因其潜伏期长,发作后缠绵反复、难以剔除,与伏邪伏而迟发的特性相似。伏邪发病还可因内伤而作,若素体禀赋不足,脏腑气机失调,痰瘀毒互结、病发肿瘤、遗传疾病可归作伏邪致病范畴,如有些患者先天单肾或多囊肾,此系先天肾元亏虚,伏留为患。另外,长期服用激素、免疫抑制剂等药物的肾脏病患者,或因药物过于温燥,伤及阴液,热毒藏于体内,潜伏为患。

3 伏邪所藏,病位多端

慢性肾脏病患者气机升降失调,本潜伏于肌表之邪气,如外邪引动,某一脏腑气机阻滞,或脏腑功能失调,邪气欲入里而不得,两相牵掣,全身所过,无处不到。伏邪在慢性肾脏病中,可伏藏于如下病位:

3.1 邪伏少阴临床上部分慢性肾脏病患者急性进展前多有上呼吸道感染,其中,急性扁桃体炎占多数,急性扁桃体炎在中医称为急乳蛾,其病机为风热邪毒阻于咽喉,《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。”邪气炽盛或余邪未尽,可从咽喉循经伏于少阴,伺机而动,反复发作。

3.2 邪伏膜原清代吴又可提出邪伏膜原理论,并以达原饮为主方,用于治验一切属邪气伏于膜原之患。《读医随笔记》载:“膜原者,夹缝之处也。”现代医家南征教授认为,由于膜原特殊的生理特性和部位,故非诸疾患均能深入膜原,凡是具有秽浊黏滞、缠绵集聚等性质的邪气均可侵入膜原[7]。慢性肾脏病患者邪气久留不去,缠绵难愈,可从邪伏膜原考虑,通达内外,转运枢机。

3.3 邪伏营血营血皆为阴分,若卫气分邪热不除,内传营血,伏藏于里,燔灼营血,损伤脉络,而脉为血之府,脉络受损,血离其经,败血成瘀,可表现为肌肤紫斑。如紫癜性肾炎,症见皮肤紫斑、瘀点,反复发作,阮老师常从邪伏营血论治,方用紫茜宁血汤(紫草、茜草炭或茜草、生地黄、赤芍、白芍、牡丹皮、地骨皮、鬼箭羽、川牛膝、白茅根)以凉血消瘀。

3.4 邪伏肾络慢性肾脏病病程长,可因原发或各种继发因素而加重,如血糖、血压控制不佳,可成为慢性肾脏病的进展因素。慢性肾脏病迁延日久,多见痰湿、瘀血等病理产物生成,痰瘀互结,邪伏肾络(络可类比于肾小球毛细血管袢,邪气伏于肾络,痰瘀等羁留于此,最终导致肾小球硬化、肾脏萎缩,进一步发展成尿毒症期),可表现为易入难出、易滞易瘀、易息易积之病理变化[8]。赵绍琴老师提出尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性,进而纤维化,或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩,这些病理改变可能是中医称之为“瘀”的实质[9]。若从伏邪角度出发,在邪气未发之时,临床上常见无症状血尿、蛋白尿或隐匿性肾炎等,可通过早期干预,透邪外达,进而延缓或控制慢性肾脏病进展。

3.5 邪伏三焦慢性肾脏病患者脾肾亏虚,三焦气机不利,正亏邪实,伏邪自可横飞走窜,逆乱诸身。如尿毒症期患者常见小便不通,可归属于中医学“癃闭”范畴,又常兼见胸闷气喘,纳差食少,恶心欲呕等症,因此时正虚邪盛,邪气鸱张,邪伏上焦,凌心射肺,可见胸闷气喘;邪伏中焦,脾不升清,胃不降浊,胃气上逆,可见纳差食少、恶心欲呕等症;邪伏下焦,肾元亏损,闭阻膀胱,水邪上犯,可见面色黧黑、尿少,甚至癃闭。

从上述可知,慢性肾脏病患者邪气留滞,可伏藏于少阴、膜原、营血、三焦等诸多病位。伏邪所藏,病位多端,散见诸经,不一而足,正如柳宝诒所说:“温病邪伏少阴,随气而动,流于诸经。”故临床上从伏邪角度治疗慢性肾脏病,可从邪伏少阴、膜原、营血、三焦等病位入手,辨证判断邪气羁留之部位,综合施治。

4 伏邪所发,正虚邪盛

伏邪隐匿、潜伏,可伏于少阴、膜原、营血等隐秘难除之处,故伏邪深于体内,何能发而为病?不外乎正气亏虚,复被邪扰,内外相引,邪气乃作。人身之脏腑气血阴阳病证繁杂、病位多端,虚实相兼,但其病机总不离正邪二纲,正邪斗争是疾病发生发展的基本规律。《灵枢·本神》言:“故生之来谓之精,两精相搏谓之神”,《素问·金匮真言论》云:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温”,精为人体一身气血阴阳之本,精气血津液为人体生命活动的基本条件,不足或虚损,均易导致正气虚羸。《素问·刺法论》曰:“正气存内,邪不可干”。正气强盛,则脏腑经络功能协调,精气血津液运行如常,邪气勿能干扰,则机体处于“阴平阳秘”的平衡状态。《温热逢源》中也指明:“凡决温热病之生死,总以正气之强弱衡之”,可通过正气之强盛推测疾病的好转情况及其预后。正气衰弱,或外邪入侵引触伏邪,或脏腑气机失调致伏邪内动。另伏邪久稽必将导致正气虚羸,诚如《温疫论》所言:“有邪不除,淹缠日久,必至尪羸”。故在伏邪发病过程中,其病机不离正虚邪盛,在治疗上,通过辨别正气之虚实,邪气之盛衰,权衡用药之法度。

5 伏邪指导慢性肾脏病的诊治

慢性肾脏病的病机以正虚邪盛为主,常兼有多焦、多脏腑之病变。从现代医学角度来说,慢性肾脏病的发病大多与免疫系统相关,免疫功能紊乱可认为正虚,急性发作时抗原抗体形成免疫复合物可认为邪盛,致病情发作、迁延。故正虚为伏邪致病之本,邪盛为其标,治疗以扶正祛邪为大法,以透发为贵,《蠢子集》载:“治病透字最为先,不得透字总不沾,在表宜透发,在里宜透穿。”阮老师提出的正邪辨证法[10],在慢性肾脏病的治疗上起到提纲挈领之作用。临床上需掌握扶正与祛邪之法度,切不可过于攻伐,以伤正气。慢性肾脏病的病机在于脾肾亏虚,三焦气化无权,清气不升,浊气不降,湿毒瘀互结所致。正虚之处,亦是容邪之处。故阮老师在临床上以顾护先后天为要,在慢性肾脏病稳定之时,以固本培元为主,兼以祛邪;发作之时,可扶正祛邪兼顾,或以祛邪为主,兼以扶正。基于伏邪理论,阮教授治疗慢性肾脏病经验如下。

5.1 常伍以风药气味辛甘发散为阳,风药多数味辛,能开泄、走动,可升发清阳,走而不居,疏通脉络,亦能胜湿。李东垣《脾胃论》载:“味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣。”李学铭教授[11]认为,“风药壮气”,即运用风药增强补气药的作用,现代医学也证明了祛风药可调节免疫功能,可抑制抗体或清除抗原。若症见中焦脾胃症状如神疲乏力,腹痛腹泻,恶心欲呕等,不可虑其脾虚骤投补剂,正如赵绍琴先生所言慢性肾脏病非虚论[9],阮老师认为此多湿邪内搏,常用风药如蝉蜕、防风、升麻、羌活、生姜等,以其胜湿,鼓舞脾胃之清阳,以流通为要,故全身气机调畅。临床上常用升阳益胃汤、清暑益气汤、参苓白术散等方剂化裁,用少许风药,既达升发清阳之功,又防燥烈伤阴,以透发为贵。

5.2 常顾护津液福州地处南方,《素问·异法方宜论》云:“南方者,天地所长养,阳之所盛处也。其地下,水土弱,雾露之所聚也。”故当地慢性肾脏病患者常患湿邪,且以湿热为多,若湿热伏邪久羁体内,可耗气伤津。慢性肾脏病患者以脾肾亏虚为本,常以气阴两虚、湿浊毒内蕴为标,若时医虑其恶寒肢冷之表象,便误投辛热燥烈之品,壮火食气,恐伤肾中精气,病反不去。故阮老师临证时用药轻灵,以平为期,常以清心莲子饮、地黄汤类化裁,不过用辛热之品,或少少与之,以少火生气之意,时时顾护津液。

5.3 截断病邪传变《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,《温热论》亦言:“务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”,体现了未病先防,既病防变的预防学思想,通过伏邪的羁留部位、传变途径等,早期干预,可延缓发病或进展。如慢性肾脏病患者初期常无明显临床表现,属伏邪之潜伏、隐匿之特性。从微观角度看待,如反复的尿检异常,患者虽无明显临床症状,亦可早期干预,截断其病邪传变。

5.4 辨证与辨病相结合如多囊肾,多缘先天不足,少阴肾精亏虚,正虚之处便是容邪之处,故后天易招致贼邪侵入,内生痰浊瘀毒,伏于少阴。多囊肾活动期时,根据其基本病机为肾气亏虚、伏毒结瘀,参入消癥散结、化瘀解毒之品,临床上常用益肾消癥饮(党参、三棱、莪术、桑椹、桑寄生、牛膝、生地黄、山茱萸、山药、车前子、六月雪、酒大黄)益气养阴、活血解毒、消癥散结,缓透伏邪外出。亦如糖尿病肾病晚期,阮老师认为,可在辨证的基础上,与辨病相结合,西医认为其机理为肾小球系膜基质重度增厚,肾小球硬化形成K-W结节;中医认为其属伏毒结瘀,瘀阻肾络,阮老师临床上常用益肾降糖饮(玄参、生地黄、当归、制何首乌、黄芪、赤芍药、苍术、肉苁蓉、太子参、山药、僵蚕、黄芩、马齿苋、鲜石仙桃),邪伏肾络,故酌情加入通络药物(如路路通等),蠲痹通络,透达其邪。

伏邪致病,隐匿难除,治疗上切不可急于求成,一味攻伐,在慢性肾脏病的治疗上,阮老师认为:治急性病用将,慢不得;治慢性病用相,急不得。慢性肾脏病病程冗长、病情繁杂、病势迁延,因伏邪深入为患,在络在营血之间,随气机升降失调,可无处不到,故慢性肾脏病稳定期治疗上切不可急功近利,意在缓缓图之。

6 典型病案

林某,男,55岁,2022年7月16日初诊。慢性肾功能不全2年余,双下肢浮肿1个月余。辰下:3 d 前不慎外感,当时伴低热,约37 ℃以上,未就诊,自行服用“连花清瘟颗粒”后热退,现仍头晕头重,干咳无痰,打喷嚏,流涕、质清色白,偶有咽痒,口干、饮水多,腰痛,双下肢乏力、浮肿,纳、寐差,泡沫尿,夜尿2次,大便2～3次·d-1、质稀,舌红、中有裂纹,少苔,脉滑缓。肾功能(2022年7月15日):尿素氮 14.3 mmol·L-1,肌酐313 μmol·L-1,尿酸 477 μmol·L-1,胱抑素C 4.01 mg·L-1。辨证属暑湿留滞,治宜清暑利湿,方用清络饮加减。方药组成:荷叶6 g,竹茹6 g,竹叶6 g,丝瓜络15 g,金银花15 g,白扁豆15 g,西瓜翠衣60 g,滑石12 g,甘草 3 g,薄荷6 g。6剂,每日1剂,水煎,早晚分服。

2022年8月6日复诊:服药后打喷嚏、流涕、头昏沉等症较前好转、双下肢浮肿缓解。目前,仍咽痒作咳,少痰,口干,四肢乏力,下肢酸软,自觉双足心发热,纳少,寐差,泡沫尿,大便2～3次·d-1,质软。舌质红,中有裂纹,少苔,脉缓。肾功能(2022年7月29日):尿素氮16.3 mmol·L-1,肌酐294 μmol·L-1,尿酸 445 μmol·L-1,三酰甘油5.64 mmol·L-1。于上方去滑石、薄荷,加党参15 g,石莲子15 g,六月雪15 g,淮山药30 g。14剂,日1剂,水煎,早晚分服。

按语:此案患者罹患慢性肾脏病2年余,湿热内伏,不慎外感,七月暑湿外袭,伏邪乃趁机而发。此即新感引动伏邪,不可一味攻伐伏邪,如《金匮要略》所云:“病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”宜透发为要,导邪外出。暑湿内蕴,内困清阳,清阳不升,脑窍失养,故见头晕、头重;暑热伤津,故见口干欲饮;舌脉亦为之佐证。故以清暑利湿为治法,清凉疏利,方中西瓜翠衣、荷叶可生津解暑,升发脾胃清阳,利尿通淋;暑先入心,又伤及手太阴肺络,故用竹叶凉心清肺,与竹茹合用可化其暑热之湿,是为妙用,“治暑之法,清心利小便最好”;丝瓜络、金银花通其肺络;暑热之邪,耗伤津气,白扁豆可补气健脾和中,缓图其本,以健其中,脾气健运,因而脾能为胃行其津液,故全身气机调畅。复诊时,双下肢浮肿已好转,方中未用茯苓、猪苓等淡渗利尿之品,而是通过调畅气机,使全身津液得以流通为要。药中病机,考虑外感仍有反复,故守方继进,去滑石、薄荷,以防疏利太过伤阴,加党参、石莲子、六月雪、怀山药,党参、淮山药补气健脾,石莲子益气养阴,祛邪之中缓加扶正之品。六月雪为阮老师治疗肾脏病常用药,《福建药物志》载:“祛风除湿,补脾调气,主治水肿、肾盂肾炎……”六月雪在外可疏风散邪,以透达外感之邪气,在内可活血解毒、清热利湿,导湿浊从小便而去。此案为新感引动伏邪实例,复诊除外感症状改善外,肌酐也较前下降,阮老师师古而不泥古,宗先贤辨证之法,并辨病论治,化裁加减,药中病机。

7 小结

综上所述,慢性肾脏病病程迁延,病情繁杂,伏邪致病贯穿慢性肾脏病全过程。伏邪所藏,病位多端,伏邪致病,趋于反复,阮老师认为,慢性肾脏病的病机特点在于正气虚损,伏邪内藏,治疗上应以扶正祛邪为大法,应用三焦正邪辨证权衡分治。在伏邪未发之时,应做到未病先防,平时固其本,发时防其变,揆度正邪均势,攻补兼施,矫枉致衡,以延缓慢性肾脏病的进展。