《外科正宗》辨治肠痈病探析*

马钰婷,郭修田

上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071

肠痈病是一种发生于肠腑的内痈,以急性腹痛为特点,多指西医学的阑尾炎、阑尾脓肿、盆腔炎性疾病、炎症性肠病等,是外科急腹症的常见原因之一。肠痈病名最早见于《素问·厥论》:“少阳厥逆,机关不利,机关不利者,腰不可以行,项不可以顾,发肠痈不可治,惊者死。”当时大约认为此类内痈病为不治之症。汉代张仲景认为,其病机以气滞、血瘀、热毒为主[1],后世医家多承其言[2]。陈实功,字毓仁,号若虚,江苏南通人,著有《外科正宗》一书,此书共四卷,在全面继承明代以前中医外科学理论与临床成就的基础上,对一百多种中医外科疾病的病因病机、诊断、治疗加以完善。清代著名医家徐大椿认为,该书“列证最详,论治最精”。笔者将其对肠痈病的辨治探析如下。

1 病因病机

“夫肠痈者,皆湿热、瘀血流入小肠而成也”[3]。陈实功提出肠痈病机为湿热、瘀血流聚肠道。

1.1 急剧奔走,气血瘀滞“男子暴急奔走,以致肠胃传送不能舒利,败血浊气壅遏而成者一也”[3]。急剧奔走,导致气血瘀滞,肠胃传导不利,败血浊气壅遏而成肠痈。

1.2 妇人胎产,败血停积“妇人产后,体虚多卧,未经起坐,又或坐草艰难,用力太过,育后失逐败瘀,以致败血停积,肠胃结滞而成者二也”[3]。妇人产后,体质多虚,多卧在床,“久卧伤气”;又或难产用力太过,气血耗伤,无力驱逐败瘀,败血停积,瘀血内阻,结滞肠胃,不通则痛。正如《妇人大全良方》[4]所言:“妇人肠痈,因经行产后瘀血,或七情饮食所致”。

1.3 饮食不节,痰湿内生“饥饱……致伤肠胃,又或醉饱……或生冷并进以致气血乖违,湿动痰生,多致肠胃痞塞,运化不通,气血凝滞而成者三也”[3]。酒食过度或嗜食生冷,损伤脾胃,食滞中阻,运化失常,痰湿内生,其性黏滞,滞塞肠胃,肠道传导失司,气血凝滞而成痈。

1.4 劳伤过度,耗气伤精“劳伤,担负重物”“房劳过伤精力”。“劳则气耗”,脾为生气之源,劳力太过,耗伤脾气,脾虚失运,湿动痰生,肠胃痞塞,气血瘀滞成痈;脾为后天之本,肾为先天之本,肾阳之温煦蒸化推动脾运化水谷精微,房劳过度,肾精耗伤,脾虚不运,痰湿内生,影响肠胃传导运化。

1.5 情志内伤,气机不畅情志郁结,肝失疏泄,气机不畅,肠胃痞塞,糟粕积滞,湿热内生,气血壅遏而成痈[5]。正如《灵枢·上膈》曰:“喜怒不适……积聚以留,留则痈成”。

1.6 外邪侵袭,经络阻滞寒温不适,外邪侵袭,经络受阻,气血瘀滞,郁久化热而成痈[5]。《诸病源候论》谓:“肠痈者,由寒温不适,喜怒无度,使邪气与荣卫相干,在于肠内,遇热加之,血气蕴积,血肉腐败,化而为脓”。

2 临床表现及分期

“初起外症发热恶寒,脉芤而数,腹急渐肿,按之急痛,大便坠重,小便涩滞若淋甚者,脐突腹胀,转侧水声,此等并见则内痈已成也……如脓从脐出,腹胀不除,饮食减少,面白神劳,此皆气血俱虚……如积袭日久,因循不识此症,误作胀病治之,以致毒攻内脏,肠胃受伤;或致阴器攻烂,腐靥黑斑,色败无脓,每流污水,腹连阴痛,烦躁不止,身热口干,衾帏多臭,卧房难进者,凡犯之俱为不治证”[3]。陈实功提出,根据腹痛、腹胀、溃脓等症状,可对肠痈病分期辨证论治。初期症见发热恶寒,腹痛较轻,为湿热瘀毒尚未深入。若腹痛加重,腹部胀满,转侧闻及水声,大便坠重,小便涩滞,高热不退,提示邪气深入,气血壅滞,瘀久化热,腐肉成脓,此为成脓期,正如《灵枢·痈疽》所言:“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。”[6]热毒炽盛,腹痛剧烈,脓液内溃外泄,耗伤正气,故见饮食减少、面白神劳等气血亏虚之象,为溃脓期。病久,邪毒渐去,正气渐虚,久不收口,若误治之,累及阴器,污水臭晦,迁延不愈。因此临床上可将肠痈分为初期、成脓期、溃脓期、迁延期4期。

书中还详细分析了各期的病情轻重及预后:“初起小腹疼痛,小便不利,六脉微缓,不作寒热者轻。已成小腹肿而坚硬,小便数而不利,六脉洪数者险。已溃时时下脓,里急后重,日夜无度,疼痛不减者重。溃后脓腥臭秽,或流败水浊瘀,虚热更增不食者死”[3]。陈实功提醒我们,除了关注患处症状,如腹痛腹胀,脓汁之量、色、味,也不可忽视二便、寒热、饮食、脉象等全身症状,强调局部与整体相结合,判断病情发展情况,及早进行干预,以免造成不可逆的后果。

3 治疗

3.1 初期初期腹痛轻微,因湿热瘀血壅遏于局部,经脉不通,不通则痛,陈实功认为“宜下之”,当用大黄汤攻下瘀血,瘀血祛则安。方中大黄、朴硝通腑泄热;牡丹皮、桃仁凉血活血祛瘀;白芥子散结止痛,诸药共奏清热解毒、活血祛瘀之功,可防气血进一步壅滞而化腐成脓。大黄汤出自晋《刘涓子鬼遗方》,刘涓子明确指出:“其脉迟坚者,未成脓也,可下之,当有血,脉数脓成,不可服此方。”[7]现代药理学研究表明,大黄、朴硝、牡丹皮、桃仁、白芥子具有抗炎镇痛、抑菌等药理作用[8],适用于阑尾炎、盆腔脓肿等疾病的初期。此方与《金匮要略》中治疗肠痈初起之大黄牡丹汤(大黄、芒硝、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁)组方相似,文中曰:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。”[9]现代药理学研究表明,大黄牡丹汤的有效成分槲皮素、 山柰酚等,可抑制体内炎症的发生发展,从而起到治疗阑尾炎的作用[10]。

然大黄汤药力峻猛,对于“体虚脉细不敢下者,活血散瘀汤和利之。”[3]若患者体虚脉细,不能攻下逐瘀,宜和血利下,方用活血散瘀汤,以川芎、当归尾、赤芍、苏木、牡丹皮、桃仁活血止痛、化瘀消痈;枳壳、槟榔行气消积;大黄、瓜蒌仁清热通下,诸药合用,攻瘀而不伤正。清代陈士铎《辨证录》中记载一方名为清肠饮(金银花、玄参、地榆、麦门冬、当归、黄芩、薏苡仁、生甘草),“此方纯阴之物,而又是活血解毒之品,虽泻火实滋阴也。”[11]滋阴润肠可防攻瘀通下药物损伤肠络之弊,国医大师李今庸教授认为,清肠饮亦为体弱而患肠痈者之良剂[12]。

3.2 成脓期“已成腹中疼痛,胀满不食,便淋刺痛者”[3]为脓肿渐成,腹痛胀满,陈实功主张以薏苡仁汤“和而导之”。“和而导之”即以破瘀除湿、排脓消痈的治法发挥和血疏导的作用[13]。书中有一病案记录:“一幼妇产后月余,腹中渐痛,肿胀如蛊……诊之其脉细数有力,此内痈脓病也……随视肿皮,紧急光亮,脐下大热”[3]。妇人产后,气血虚弱,无力逐败瘀,瘀滞胃肠而发病。此妇人腹皮绷急,脐下大热,乃脓已成,故陈实功“分付先备净桶,用滚汤半桶盖之听用。先以薏苡仁汤加酒炒大黄二钱,徐徐灌服,待腹中觉痛,搭起患者坐桶上,热气熏蒸,其脓下如涌泉,连汤与脓,约共满桶,其患即苏。”[3]方中薏苡仁、瓜蒌仁排脓消痈,牡丹皮、桃仁活血祛瘀,白芍缓急止痛,更加酒炒大黄活血消痈,并用热汤熏蒸,疏通局部气血与经络,促进脓汁排出。熏蒸疗法是中医特色外治疗法之一,早在《五十二病方》中就有记载用中药煎煮后产生的蒸汽熏蒸治疗患处的方法[14-15]。张仲景在肠痈成脓期倡用薏苡附子败酱散,原文言:“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之。”[9]仲景所言之“身无热”与陈实功“脐下大热”看似矛盾,其实不然,乃因热毒化脓,局限局部,故“脐下大热。”而随着肠痈进展,伤及阳气,阳气不足,故“身无热”,除用薏苡仁、败酱草排脓消痈外,少佐附子扶助阳气,防寒药伤中。

除了熏蒸法,陈实功也重视针法排脓,认为“用针之法,妙在脓随针出而寂然无所知觉也。”[3]用针穿刺排脓法用于肠痈成脓末期,以“开户逐贼”,使脓毒外泄,针刺部位取“脐上突顶”,因脐是腹壁薄弱处,在该处穿刺不易造成刺孔闭合,引流最畅[16]。陈实功还强调:“脓深而针浅,内脓不出,外血反泄;脓浅而针深,内脓虽出,良肉受伤。”[3]因此,确定针之深浅位置至关重要,既要保证排脓治疗的有效性,又要避免伤及筋骨经络[17]。此法相当于现代外科学中的腹腔穿刺术,用于引流腹腔中的积脓、积液。除了薏苡仁汤,瓜蒌子汤(薏苡仁、桃仁、牡丹皮、瓜蒌仁)、失笑散(五灵脂、蒲黄)也被记载用于肠痈成脓期,发挥和血疏导的作用[18]。

3.3 溃脓期“已溃时时下脓,腹痛不止,饮食无味者,宜托而补之”“腹濡而痛,小腹急胀,时时下脓者,毒未解也,用牡丹皮汤治之。”[3]脓成破溃,正气耗损,此为邪实正虚阶段,治以牡丹皮汤,方中牡丹皮、桃仁、薏苡仁、白芷托毒排脓,人参、黄芪、茯苓、桂枝、当归、川芎、木香、白芍补气和血,甘草调和诸药。“如脓从脐出,腹胀不除,饮食减少,面白神劳,此皆气血俱虚,宜八珍汤加牡丹皮、肉桂、黄芪、五味子敛而补之”“一妇人小产,瘀血未尽,劳动之早,小腹内外肿痛月余,大便秘燥,小便涩滞,口燥咽干,烦闷不睡……请视脉数实而有力,此肠痈已成。用薏苡仁汤加大黄一服,下脓数碗,胀痛顿退;外肿坚硬不散,仍作痛,此欲溃脓从外泄也,以十全大补汤,三服脓胀痛而针之;更服八珍汤加牡丹皮、五味子,月余而敛。”[3]妇人小产,瘀血留滞,阻于肠道发为肠痈,治疗上先用薏苡仁汤加大黄排脓消痈,然内肿可于肛门而下,外肿仍存于腹腔,欲从腹皮而出,故以十全大补汤扶助正气,增强体质,并以针刺排脓,脓出毒解,继以八珍汤加牡丹皮、五味子补益气血,促排余脓,并辅助收口。此妇人产后小腹内外肿痛月余,临床上考虑为产褥感染导致的盆腔脓肿(内肿),且病程较长,感染已侵犯至腹腔,造成化脓性腹膜炎(外肿),现代医学多采用抗生素治疗联合经超声、CT引导下介入穿刺引流,术中用生理盐水反复冲洗脓腔至澄清,若一次抽吸冲洗效果欠佳,术后可在最低点留置导管,使用生理盐水等冲洗液持续冲洗[19],符合中医外科学“有脓必排,排脓必尽”的基本原则。排脓散(黄芪、当归、金银花、白芷、穿山甲、防风、川芎、瓜蒌仁)、七贤散(茯苓、山药、牡丹皮、山茱萸、熟地黄、人参、黄芪)亦属于补托之方,用于正虚邪盛之溃脓期。

3.4 迁延期“如积袭日久,因循不识此症,误作胀病治之,以致毒攻五内,肠胃受伤;或致阴器攻烂,腐靥黑斑,色败无脓,每流污水,腹连阴痛,烦躁不止,身热口干,衾帏多臭,卧房难进者,凡犯之俱为不治证。”[3]肠痈积袭日久,正虚邪恋,进展至迁延期,脓质稀似污水,色晦腥臭,身热烦躁,且合并阴道、肛门疾病,在当时被视为“不治证”,提示我们当准确诊断、及早治疗,阻断疾病的进展,对患者的预后有重要意义。随着现代医学的发展,炎症性肠病并发肛周疾病并非无药可治,氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂、干细胞疗法等,均可有效缓解临床症状,提高患者生活质量[20-22]。

4 小结

陈实功《外科正宗》认为,肠痈病机为湿热、瘀血流聚肠道,其根据患者腹痛、腹胀、溃脓等症状,将肠痈分为初期、成脓期、溃脓期、迁延期4期,分期进行辨证论治。初期腹痛轻微,因湿热瘀血壅遏于局部,经脉不通,不通则痛,治“宜下之”,用大黄汤攻下瘀血,瘀血祛则正安,然大黄汤药力峻猛,对于体虚脉细者,以活血散瘀汤和利之。“腹中疼痛,胀满不食,便淋刺痛者”为脓肿渐成,陈实功主张以薏苡仁汤“和而导之”,另用熏蒸法、针刺法排脓。“已溃时时下脓,腹痛不止,饮食无味者,宜托而补之”,脓成破溃,正气耗损,此期邪实正虚,治以牡丹皮汤、排脓散、七贤散等。肠痈积袭日久,正虚邪恋,进展至迁延期,在当时被视为“不治证”,现代用氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂、干细胞疗法等治疗。针对前3个时期,陈实功先后采用消、托、补三法,进一步明确了中医外科内治法在肠痈病中的运用。