浅刺疗法治疗过敏性鼻炎临床概况

韩江秦,刘平,李星萍,刘洋,柯梓,朱洪航,陈付艳

1.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381; 2.国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381; 3.天津中医药大学,天津 301617

过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是由免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE) 介导的I型速发型过敏反应,分为间歇性、持续性和轻度、中度、重度鼻炎[1]。大多数哮喘患者患有多发性鼻炎(AR或non-AR),而只有不到三分之一的AR患者患有与鼻炎相关的哮喘。AR发病十分普遍,尤其是在高收入国家的儿童和青少年中,不仅影响患者的身心健康,而且治疗成本也给社会带来巨大压力[2-5]。临床上有诸多量表用来辅助AR的诊断、治疗及研究,包括症状评分量表、生存质量问卷、疾病控制评分量表。如视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)、鼻结膜炎生存质量量表(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)等[6-8]。西医主要以避免接触过敏原,结合H1-抗组胺药、皮质类固醇药物等治疗为主[9],但需要长期用药,远期效果不确切,且存在一定不良反应[10-11]。而传统中医在治疗AR方面具有独特优势[12],中医认为,AR主因肺脾肾三脏亏虚,“气虚络瘀、玄府失司”是其核心病机[13],AR的发生由免疫失衡导致,与中医的阴阳失衡相契合。有研究将其分为肺虚感寒证、肺经伏热证、肾阳亏虚证、肾阴虚证等9证[12,14]。经络学说认为,AR与手太阴、手足阳明、足厥阴经密切相关[15]。针灸治疗AR疗效突出[16-20],针灸刺激穴区神经,通过神经免疫通路,平衡自主神经功能,缓解AR患者症状[21]。但患者多因传统针刺深度较深、针感强烈而拒绝治疗[22]。与传统针刺法相比,皮部浅刺疗法针刺深度较浅、针感柔和,从视觉上减轻患者的紧张感[23],且具有与传统针刺相同的疗效[24],患者容易接受,尤其是儿童患者[25]。

1 浅刺疗法的发展史

浅刺理论奠基于《黄帝内经》,发展于魏晋,成熟于元明,新生于当代[26]。古代无明确的皮下浅刺疗法之说,但有浅刺疗法的记载,如《黄帝内经》记载,镵针、员针、锋针、毫针等针具用于皮部浅刺[27-28],缪刺[29]、络刺、浮刺等浅刺刺法。《扁鹊神应针灸玉龙经》中所记载的沿皮透穴刺法等[30-31]。后人根据刺法特点、作用部位认为镵针、毫针、浮刺等用于浅刺取气,锋针、络刺等用于浅刺取血[32]。到20世纪60年代,国内明确出现了针尖位于皮下疏松结缔组织的针刺方法[33],近几十年来,针灸临床涌现出多种针刺疗法,浅刺类的就有腕踝针、皮内针、三棱针等[28,34]。

2 浅刺疗法治疗AR

2.1 针具

2.1.1 皮内针皮内针是一种专用小型针具,治疗时要将针埋入并固定在腧穴皮下,其产生的刺激效应更长更持久[35]。陈妙情[36]将106例AR患者随机均分为揿针组、药物组,揿针组选印堂及双侧迎香、风池、合谷、肺俞,每4 h行1次按压,每次1 min,出现酸胀感后即止,留针3 d,结果显示,揿针组有效率为98.11%,显著高于药物组的81.13%,症状评分、VAS评分均低于药物组(P<0.05),表明揿针浅刺疗法在临床疗效、改善AR症状方面优于西药。类似的研究同样采用揿针贴埋于上述穴位治疗AR,治疗4周后发现,揿针组显效率高于对照组,治疗结束后第5周,揿针组“四分法”症状评分、VAS评分、RQLQ评分仍呈下降趋势,且低于对照组(P<0.01),而对照组呈上升趋势,表明揿针治疗AR作用持久且不易反复,在治疗结束后其临床疗效有一定的持续性[37]。朱树丽等[38]将揿针埋贴于AR患者双侧肺俞、脾俞和风池,治疗4周后,治疗组生活质量评分和症状评分都明显低于治疗前,且结束治疗后2周该评分仍呈下降趋势(P<0.05),且均低于同时期对照组(P<0.05)。除此之外,治疗4周后治疗组血清白细胞介素(interleulein,IL-4)和IgE水平显著低于治疗前(P<0.05),结束治疗后2周仍持续降低,低于同组治疗前和对照组同期(P<0.05),提示揿针组改善AR患者症状的效果优于西药,且远期疗效更佳。对于其治疗机制,有文献指出,揿针通过刺激皮部、久留针以调节神经源性炎症、促进 Th1/Th2平衡、减少鼻黏膜炎性细胞浸润,从而减轻AR患者症状[39]。

2.1.2 其他针具孙秋梅[40]采用三棱针于鼻尖络脉及迎香穴刺络放血结合耳压治疗AR 25例,有效率为95%。李远文[41]采用火鍉针按压鼻丘及下鼻甲,以局部黏膜变白为宜,结合穴位埋线治疗AR 120例,有效率高达100%。孙玉峰等[42]采用锋勾针配合中药治疗AR,选取印堂、双侧通天、迎香、上星予锋勾针勾割,以挑断穴处皮下组织,半年后随访未再发作。其认为AR日久致邪气羁留,壅滞鼻部,予锋勾针针刺、割治、刺血、勾挑、截根之功。对人体而言,锋勾针挑断局部皮下纤维是有利的伤害性刺激,这一刺激可促进无菌性炎症反应发生,有利于机体功能恢复正常[43]。

2.2 刺法

2.2.1 沿皮透穴刺法与透刺法不同的是,沿皮透穴刺法进针处与透刺目标均为腧穴[31],其一针透两穴,针感强,直接刺激穴区神经[44]。程艳红[45]取百会透前顶、印堂透山根、上星透神庭等结合电针治疗AR 45例,有效率为86.67%。刘芳[46]选取百会透前顶、印堂透山根、上星透神庭治疗AR 89例,治疗后有42例患者症状全部消除,有效率为98.9%。王莹[47]取内关透外关、迎香透鼻通、太阳透阳白、肺俞透风门、经渠透列缺等治疗AR 36例,4周后有效率为94%,随访6个月后复发率为14%,透穴组近期疗效、远期疗效均优于对照组。

2.2.2 腕踝针法腕踝针法是一种独具特色的新的针刺疗法,特点在于行皮下浅刺以取“卫气”,并要求以不产生酸麻胀痛等针感为准[48-50]。余韵诗等[51]随机将100例AR患儿均分为2组,治疗组予西药结合腕踝针法治疗,取腕部上1穴进针,留针30 min,1周2次,左右手轮换,1个疗程后治疗组症状和体征积分低于对照组,且复发率低于对照组,该试验表明腕踝针取效机理与皮部理论密不可分。师德明[52]采用该法治疗AR 78例,选取腕部上1、上2、下5穴,要求不引起患者酸麻胀痛等感觉,每日1次,每次留针1 d,经治疗2周后有效率高达93.59%。腕踝针在腕部的6个针刺点与踝部的6个针刺点,与十二经脉本、根相应,与十二皮部分区也相对应,腕踝针取效机理与皮部理论、标本根结理论密切相关[53]。

2.2.3 毫针浅刺付于主任认为,AR患者外因邪气侵袭,卫气失守,气阻邪滞,标实本虚,针刺鼻周皮部,可刺激相应皮部络脉,理气化痰,活血行瘀,内调脏腑气血,外化在表痰瘀,并采用毫针浅刺脾气虚弱证AR患者鼻周督脉皮部、膀胱经皮部、胃经皮部,将针刺入真皮层,施以小幅度、高频率的捻转手法,2周为1疗程,1个半疗程后患者痊愈,且随访3个月余未见复发[54]。易海青[55]认为,AR患者病在肺卫,多针浅刺引邪气从所来之处外出,通过刺激皮部来调节经络及脏腑失调,将AR患者随机分为多针浅刺组、传统针刺组各30例,多针浅刺组采用浅刺双侧迎香、上迎香,3针沿皮向鼻根齐刺印堂,配合远部取穴传统针刺太冲、血海,留针20 min,每周治疗3次。结果表明,两组RQLQ总评分显著低于治疗前(P<0.01),多针浅刺组总分更低(P<0.01),且两组患者症状均得到缓解,但多针浅刺组的疗效优于传统针刺组。林海波等[56]亦用多针浅刺治疗AR,在改善鼻症状、生存质量方面疗效均优于传统针刺,并认为浅刺疗法具有调补人体气血的作用。以上几个试验可看出,针刺治疗疾病并非“针深则效著”,浅刺疗法刺激皮部,促进经气传导[57],同时也避免了一味追求针感予深刺而对患者造成二次伤害[58]。

3 浅刺疗法取效机理

3.1 皮部理论“欲知皮部,以经脉为纪”“皮者脉之部也,”皮部是经络系统在体表的分布,散布十二经脉之气[59]。“百病之始生也,必先于皮毛”,外邪遵循皮-络-经-腑-脏的顺序传变,可知皮肤是外邪首先侵袭的部位,根据对皮部色泽、形态、部位等的观察,思外揣内可辨病,又可防病治病[60]。现代医学认为,皮肤是人体最大的器官,免疫细胞、细胞因子等在皮部构成了特殊的免疫屏障[61-62]。而中医皮部理论参与机体局部、整体的免疫调节,与皮肤免疫理论具有相关性,针灸通过刺激皮部,调节免疫细胞及免疫分子水平以恢复皮肤免疫功能[62]。

3.2 卫气理论“卫者……卫护周身,在于皮毛之间也,”“卫气者,出其胃气之剽疾,而先行於四末分肉皮肤之间”,可知卫气布散流行于皮部。“阳因而上,卫外者也”,可知卫气护卫肌表,防邪入侵。肺主皮毛,“肺和则鼻能知香臭”,卫气虚是AR之病机[63],而皮部是卫气行使功能的物质载体[64],故浅刺皮毛可宣泄皮部邪气以宣利肺气,不光调节局部经络气血,还可激发卫气抗击病邪[65]。现代医学认为,卫气在经络运行的路径与淋巴管相重合[66],其功能与免疫组织、黏膜免疫系统具有相似性[67],参与适应性免疫应答。

3.3 络病理论皮肤、皮下之处为浅刺疗法所刺之处,其部位在经络系统中应为皮部络脉之末端。“凡十二经络脉者,皮之部也,”可知络脉参与皮部的组成,分属于皮部的各个部位。络体细小,易藏邪气,络脉纵横交错,网络周身,联络内外,这导致络病易滞、易瘀、易积成形的病理特点[68-69],“久病入络”,疾病发展到一定阶段均可存在络脉病变[70]。现代医学认为,皮部-络脉与皮肤-循环、神经、免疫系统的结构、生理功能具有相似性[71],络脉病变与微循环、神经-内分泌-免疫系统等密切相关[72]。AR的病理改变是鼻黏膜血管壁及血容量的变化,局部鼻黏膜病理学改变与中医络病之痰瘀阻络的病理变化有一定相关性,络病理论认为,痰瘀同病是AR的发病基础,气滞、津停、痰瘀为其主要病理因素[72-73],与“伏邪”相关[74]。而兼顾脉络病变与气络病变为络病的治疗提供了新的思路[75]。

4 结语

AR是全球最常见的慢性病之一,属于中医学“鼻鼽”范畴,其主要特征为鼻痒、喷嚏、鼻塞和流涕,常伴有哮喘、结膜炎等并发症,影响患者的生活质量。近年来,在中医针灸疗法的介入下,AR的治愈率显著提高。针灸治疗AR常选用鼻周穴及膀胱经经穴,而浅刺疗法因其特点在治疗AR时更易于患者接受。但有的浅刺疗法要求以不产生酸麻痛胀等针感为宜,这似乎与传统针灸疗法得气的要求相悖,但尽管如此,浅刺疗法在临床上的运用仍不胜枚举,且疗效突出,可见浅刺疗法也是对传统针灸治疗学的实践与拓展,其取效理论必然离不开针灸经络理论。目前,在治疗AR方面,传统针刺疗法与浅刺疗法的对比研究还较少,今后还应加强该方面的研究,拓展针灸治疗AR的临床应用。